李秋平 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已改

1、李秋平 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已改類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 定義： RA是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為 主的多系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。 特征：慢性、對稱性、周圍性 、多關(guān)節(jié)炎性病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2 流行病學(xué)幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%可發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患病的比例為 3:13病因不清，可能細(xì)菌/病毒感染后自身免疫反應(yīng) 遺傳因素激素：雌激素水平升高。 病因與發(fā)病機(jī)制4發(fā) 病 機(jī) 制 Ag 巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化 T細(xì)胞 B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 I

2、L-4 干擾素等 （如促進(jìn)膠原酶產(chǎn)生） 免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白 關(guān)節(jié)的滑膜炎 血管炎5 病 理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織（動(dòng)脈或靜脈）內(nèi)膜增生，管腔狹窄阻塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)（關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部） 6病理7臨床表現(xiàn)大部分 起病緩慢,可有乏力、全身不適、發(fā)熱、食欲不振等前驅(qū)癥狀。少數(shù) 起病急驟，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)

3、外表現(xiàn)8關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn) 為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯 小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)?；ぱ装Y狀 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞9 關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morning stiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)10 晨 僵概念：經(jīng)過一段時(shí)間的靜止或休息后，病人試圖再活動(dòng)某一關(guān)節(jié)時(shí)，感到局部不適、難以達(dá)到平時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時(shí)表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。出現(xiàn)在95以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；11關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛 是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位: 手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多

4、呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著12關(guān)節(jié)腫脹原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚131415關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷，使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣，使畸形更為嚴(yán)重161718天鵝頸和鈕孔花畸形天鵝頸鈕孔花1920212223功能障礙（略）關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職

5、業(yè)工作， 或參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。24特殊受累關(guān)節(jié)（略）頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)25RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性 早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性 6周，因病程而異4、晨僵 1小時(shí) 26RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、其他：臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)27 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者淺表多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)韌、無壓痛、對稱性分布

6、深部結(jié)節(jié)多位于肺部，可發(fā)生液化，咳出后形成空洞提示本病的活動(dòng)，但與病情發(fā)展和關(guān)節(jié)表現(xiàn)不一致。與類風(fēng)濕因子相關(guān)282930類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎祝顷P(guān)節(jié)外損害的病理基礎(chǔ)。病理基礎(chǔ)：免疫復(fù)合物和補(bǔ)體在血管壁的沉積淋巴細(xì)胞的浸潤可發(fā)生與任何部位，多影響中小血管。31類風(fēng)濕血管炎部位：主要累及病變組織的動(dòng)脈，可見于任何臟器，如： 皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累心包炎，冠狀動(dòng)脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎32333435363738其 他干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)口干、眼干和腎小管中毒。貧血：小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身 非甾體抗炎藥引起

7、的胃腸道出血 弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害腎淀粉樣變抗風(fēng)濕藥的作用 39實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查40 血常規(guī)可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常41 血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高42 類風(fēng)濕因子(RF）在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性也可出現(xiàn)在SLE,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢

8、性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子診斷的特異性較差43正常人不超過粘度差，含糖量低于血糖白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。 關(guān)節(jié)滑液檢查44影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金 標(biāo)準(zhǔn)CT：觀察骨皮質(zhì)的完整性、關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT ：提高CT空間分辨率， 有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助45影像學(xué)檢查以手和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值：1期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松2期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄3期-4期：關(guān)節(jié)面有蟲蝕樣破壞性改變晚期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)的纖維性和骨性強(qiáng)直4647484950515253545556575859

9、 1987 年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）1、晨僵: 至少1小時(shí) (6周)2、多關(guān)節(jié)炎: 14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中3個(gè)同時(shí)腫脹或積液 (6周) 3、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫 (6周)4、對稱性關(guān)節(jié)腫(6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、手X線: 手和腕關(guān)節(jié)的X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和間隙狹窄）7、類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子陽性(滴度1：20)。* 具備4條或4條以上60治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能61治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療62藥物治療非甾體抗炎藥 （NSA

10、IDs）改變病情抗風(fēng)濕藥 （DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥63非甾體類抗炎藥作用控制關(guān)節(jié)腫痛、晨僵及發(fā)熱阿司匹林布洛芬吲哚美辛 64非甾體類抗炎藥用藥原則 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎 不并用2種抗炎藥 2-4周無效換另類藥品 活動(dòng)性潰瘍禁用 心血管肝腎病慎用 個(gè)體化原則 65改變病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 周羥氯喹（HCQ） 日愛若華（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 日金諾芬（瑞得） 6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日 起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展66慢作用抗風(fēng)濕藥 起效時(shí)

11、間長，有控制病情進(jìn)展的可能，同時(shí)又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象的變化。改變病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS 67 糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。密切觀察藥物的療效及副作用。 68 植物藥 雷公藤 青藤堿 白芍總甙 （帕夫林）69外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他

12、軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)70注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)，原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。71疼痛 與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)自理缺陷 與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān) 預(yù)感性悲哀 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘影響生活質(zhì)量有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)個(gè)人應(yīng)對無效 與自理能力缺陷、慢性疾病過程，角色改變有關(guān)護(hù)理診斷/問題72護(hù)理措施休息與體位：活動(dòng)期有發(fā)熱乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動(dòng)，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。冷熱

13、療法冷療 急性炎癥期熱療 見下73護(hù)理措施病情觀察： 了解關(guān)節(jié)疼痛的部位 注意關(guān)節(jié)外癥狀 癥狀護(hù)理 晨僵護(hù)理：起床后行溫水浴，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)。 夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度預(yù)防關(guān)節(jié)失用 ： 1、癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng) 2、由被動(dòng)向主動(dòng)，病人能承受，避免長時(shí)間不活動(dòng) 3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動(dòng)。 4、配合理療、按摩74用藥護(hù)理 見前述干燥綜合癥護(hù)理口腔護(hù)理 觀察感染及齲齒，忌酒，避免阿托品眼部護(hù)理 溫?zé)崦頋穹?，避免?qiáng)光，避免久看書或電視皮膚護(hù)理 潤膚油，避免搔抓75心理護(hù)理對不良心態(tài)的認(rèn)識(shí)鼓勵(lì)病人自我護(hù)理參與集體活動(dòng)建立社會(huì)支持體系護(hù)理措施76健康指導(dǎo)（自學(xué)）

14、疾病知識(shí)教育 避免寒冷、潮濕，過勞等 休息與活動(dòng) 休息與治療性鍛煉用藥與就醫(yī)指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查77預(yù)后10%病人病情較輕，自行緩解大多數(shù)患者病程遷延10-20%的病人持續(xù)進(jìn)展，頭1-2年內(nèi)致殘率較高。積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解78課后習(xí)題單選題：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期最重要的護(hù)理是（ ） A 觀察病情變化 B 給營養(yǎng)豐富的飲食 C 指導(dǎo)醫(yī)療體育鍛煉 D 避免寒冷、潮濕等誘因 E 按醫(yī)囑服藥2、對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的描述，下列不妥的是（ ） A 主要侵犯小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié) B 清晨關(guān)節(jié)疼痛和僵硬較下午輕 C 雙手近端指關(guān)節(jié)呈梭性腫脹 D 晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形 E 30%40%病人可

15、出現(xiàn)干燥綜合征79課后習(xí)題二、判斷題（ ）1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹經(jīng)活動(dòng)后可加重。（ ）2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期要絕對制動(dòng)，以免引起疼痛。 SLE單選題1、SLE病人面部紅斑的正確護(hù)理是（ ） A 經(jīng)常用清水洗臉 B 用熱水濕敷 C 外出時(shí)用油膏涂抹 D 外出要帶太陽帽或打雨傘 E 禁忌用堿性肥皂2、SLE最典型的皮膚損害是（ ） A 對稱性皮疹 B 面頰部蝶形紅斑 C 網(wǎng)狀青斑 D 雷諾現(xiàn)象 E 口腔潰瘍3、SLE病人的護(hù)理措施，以下哪項(xiàng)不妥 A 安置在朝北的病室 B 加強(qiáng)口腔護(hù)理 C 面部紅斑可用化妝品或油膏加以保護(hù) D 給予低鹽飲食 E 避免服用誘發(fā)本病藥物80課后習(xí)題三、判斷題（ ）幾乎所有SLE患者均有腎臟損害。四、填空題1、繼發(fā)Raynaud綜合征可見于 和 等疾病。2、SLE中80%左右面部出現(xiàn)典型皮損稱 ，在日光暴曬下或紫