危重病營養(yǎng)歐陽彬(市一)

1、危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院SICU 歐陽彬外科危重患者的營養(yǎng)-舉足輕重 改善疾病預(yù)后 有病醫(yī)病 減少外科并發(fā)癥 沒病防病 維持患者生命 重病保命-必須投身革命外科危重患者的營養(yǎng)-問題多多 營養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊喈?dāng)嚴(yán)重 應(yīng)激加重 感染加重 呼吸衰竭 肝功能衰竭 死亡問題如下何時(shí)可以腸外? 何時(shí)可以腸內(nèi)? 熱卡到底給多少 ? 怎樣顧及各衰竭的器官功能? 營養(yǎng)制劑怎樣選擇 ? 特殊營養(yǎng)素是否有作用 ?1920s靜脈輸液1960s糖脂雙能源進(jìn)食1980s代謝支持1970s靜脈高營養(yǎng)1990s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展?fàn)I養(yǎng)發(fā)展史免疫加強(qiáng)細(xì)菌移位減少 腸道益生菌的維持 肝膽并發(fā)癥減少代

2、謝并發(fā)癥減少造價(jià)低1. 腸道營養(yǎng)在ICU患者的益處盡早利用腸道：大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復(fù)蘇后24-48小時(shí)內(nèi)盡可能利用腸道: 鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺，空腸造瘺營養(yǎng)腸道黏膜: 谷氨酰胺 維護(hù)腸道細(xì)菌屏障: 益生菌減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥2. 腸道營養(yǎng)的回歸抬高床頭30-45C，減少吸入性肺炎的發(fā)生。加用胃動力藥胃復(fù)安（10mg QID）或嗎叮啉(10-20mg/d)。使用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管。根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方。 3. 減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥的策略-6/-3熱氮比MCT /LCT谷氨酰胺膳食纖維（短鏈脂肪酸）緩釋淀粉和果糖糖脂比普通配方5:1200:1只含LCT0.8g%無無

3、6：4或7:3特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高) 1:1(百普力,百普素, 赫力廣)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）60%MCT（小百肽）20%MCT（安素）1.44 g%(瑞高)能全力能全素紐纖素瑞先瑞代瑞能益力佳瑞代28：55（益菲佳）功用抑制腫瘤生長燒傷肝病及應(yīng)激腸道粘膜營養(yǎng)大便成形，結(jié)腸營養(yǎng)糖尿病呼衰4. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇* 在嚴(yán)重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方5. 腸外營養(yǎng)在ICU的地位 腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑 腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，必須腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時(shí)加用腸外營養(yǎng) 靜脈補(bǔ)液：營

4、養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補(bǔ)液即可6. 腸外營養(yǎng)的進(jìn)展谷氨酰胺雙肽：營養(yǎng)腸道黏膜細(xì)胞及免疫細(xì)胞 1. 有靜脈制劑（力太、 多蒙特）及口服制劑（安凱舒），口服制劑95%吸收入血，通過血行途徑營養(yǎng)腸道粘膜。 2. 推薦劑量： 雙肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3.在肝性腦病血氨高時(shí)不能用。 4.每3周后可停用1周，避免體內(nèi)聚集、代謝障礙及氨基酸失衡。 強(qiáng)化胰島素治療控制血糖 血糖控制目標(biāo)：6-8mmol/l 1. 外源性胰島素: 起始劑量10-20u單次或4-6u/hr, 維持量1-2u/hr 2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度, 4mg/kg/min

5、3. 減少外源性葡萄糖輸入總量 200g/day 4. 監(jiān)測血糖Q1h-6h7. 允許性低熱卡概念的提出 允許性低熱卡: 25 kcal/kg.d 目標(biāo)熱卡：30-35 kcal/kg.d Overfeeding 血糖高 呼吸負(fù)擔(dān)過重(CO2), 應(yīng)激加重,細(xì)菌繁殖, 脂肪儲存 血脂高 氧彌散障礙, 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降,糖利用障礙 熱卡多 黃疸, 肝脂變 Underfeeding 感染增加 呼吸機(jī)脫機(jī)延遲熱卡糖脂比糖脂肪乳氨基酸熱氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45 kcal/kg/d7:3300g或以上速度 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1 g/kg.

6、d平衡氨基酸液150:1危重患者25 kcal/kg/d6:4或 5:5總量 200g速度30g/d時(shí)，不能單用EAA，必須加 用NEAA，否則導(dǎo)致氨基酸失衡 CRRT時(shí)氨基酸、糖及水溶性維生素丟失嚴(yán)重。9. 特殊疾病的營養(yǎng)支持（2）腎功能不全 可以腸內(nèi)營養(yǎng)，但必須空腸置管 碳水化合物作為主要能源物質(zhì)，脂肪需限量 腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充9. 特殊疾病的營養(yǎng)支持（3）急性胰腺炎 增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：5 補(bǔ)充vitc, vitE等抗氧化劑 選高熱量密度腸內(nèi)營養(yǎng)以減少水分補(bǔ)給9. 特殊疾病的營養(yǎng)支持（4）ARDS10. 營養(yǎng)中常見疑問 支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意義？

7、正常人血支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) 4 肝病患者 F值為1.6 3.5, 隨病情加重F值下降，出現(xiàn)肝昏迷 高支鏈氨基酸液F 值 4.0 8.3 復(fù)方氨基酸液F值約為2.3 所有高支鏈氨基酸液均適用于肝病嗎？ - 市售支鏈氨基酸液中芳香蔟氨基酸占4%-8%, 如超過5%不適合于肝病總氨基酸濃度支鏈氨基酸/總氨基酸芳香蔟氨基酸/總氨基酸BCAA/AAA用于肝病用于應(yīng)激和燒傷平衡 氨基酸5% - 20%16%-25%8%-11% 2NO安平10%33%4%8.3YesYes綠支安10%36%8.7%4.1NOYes氨復(fù)命7%45%5.9%7.6NOYes肝安8%37%Ye

8、sYes支鏈氨基酸與復(fù)合氨基酸配方比較 對靜脈營養(yǎng)患者進(jìn)行血脂監(jiān)測時(shí)，血甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意義如何？ 血甘油三酯、膽固醇高于正常對機(jī)體不利 極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將甘油三酯膽固醇轉(zhuǎn)出肝外，低于正常對機(jī)體不利 對患者輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)有時(shí)可觀察到血液脂濁是否正常？ 正常，因?yàn)楦视腿ピ谘褐星宄胨テ跒?小時(shí)-6小時(shí)什么時(shí)候采集血標(biāo)本檢查血清甘油三酯才有意義？最高不能超過多少？ 靜脈營養(yǎng)結(jié)束后 10小時(shí)-12小時(shí) 可采集血標(biāo)本檢查血清甘油三酯濃度。 血清甘油三酯超過 4 mmol/l 需停用脂肪乳劑營養(yǎng)中常見疑問（續(xù)）11. 營養(yǎng)中常見誤解 補(bǔ)白

9、蛋白比補(bǔ)氨基酸更直接, 更營養(yǎng)- X 10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g， 相當(dāng)于 20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。 白蛋白需要在體內(nèi)分解生成氨基酸后再被利用。 營養(yǎng)不良并低蛋白血癥，只需補(bǔ)充氨基酸或蛋白質(zhì)- X 必需在補(bǔ)充足夠的非蛋白熱卡（由糖脂提供）同時(shí)補(bǔ)充氨基酸 Omega-3脂肪酸減輕應(yīng)激，而Omega-6脂肪酸加重應(yīng)激, 只含Omega-3 的脂肪制劑最好-X Omega-3脂肪酸為亞麻酸， Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，均為必需脂肪酸，兩者缺一不可。 營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)） 中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，長鏈脂肪乳加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝衰時(shí)不能輸入長鏈脂肪乳-X 雖然中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪乳，缺乏時(shí)將加重肝脂變，需用中長鏈脂肪乳 脂肪在體內(nèi)的沉積主要是因?yàn)閿z入過多脂肪-X 機(jī)體75%的脂肪由碳水化合物合成，為肥胖的主要原因 營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）12. 營養(yǎng)中常見原則錯(cuò)誤 忽視術(shù)前營養(yǎng)，依賴術(shù)后營養(yǎng) 忽視腸內(nèi)營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng) 不配制三升袋，不注意輸入速度 不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測營養(yǎng)效