皮膚科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE1博愛(ài)醫(yī)院皮膚科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)( 月份)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法填報(bào)日期：年分值月日評(píng)分一、科室管理（100分）1001、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分。一票規(guī)和規(guī)章。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月否定質(zhì)控考評(píng)為零分。或倒3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，扣分當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。（做4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考到打評(píng)為零分?！蹋?、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。 不到6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。打×）7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。2、建立健全各項(xiàng)1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣10規(guī)章制度和崗位工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1職責(zé)。心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房分。制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)醫(yī)療責(zé)任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉10規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)院感染管理辦法》。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)10遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理理法律、法規(guī)、規(guī)護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。10發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案助預(yù)案。(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任2、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。10務(wù)。5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施10技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。的酌情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育2、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的10制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。3、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。10科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。10頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。水平領(lǐng)先。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。10區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分） 2001、依據(jù)工作量及1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門(mén)診部安8服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。2、門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專(zhuān)家/專(zhuān)科門(mén)診，排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。12門(mén)診確診能力，保不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許證門(mén)診診療質(zhì)量。進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門(mén)診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診會(huì)診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。84、對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理無(wú)監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視8用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方情況酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。12案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備。6、主治以上職稱(chēng)門(mén)診所占比例≥60%。未達(dá)比例者不得分。97、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。102、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。10書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2、門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。103、嚴(yán)格執(zhí)行傳染求。1、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。12病預(yù)檢分診和報(bào)情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。10感染控制要求。疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。10就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。104、門(mén)診手術(shù)管理無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1、嚴(yán)格掌握門(mén)診手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，酌情扣分。10規(guī)范2、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。3、做好門(mén)診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。15情況的處理預(yù)案及完整搶救物品、藥品準(zhǔn)備。4、門(mén)診手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范、符合相關(guān)要求。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。105、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，1、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的無(wú)相關(guān)記錄者不得分。12維護(hù)患者權(quán)益。 診療方案及臨床路徑，并有記錄。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患12并簽知情同意書(shū)。 者法定代理人簽字的不得分。三、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(150分)1501、醫(yī)療服務(wù)的可 1、應(yīng)盡力保證本專(zhuān)業(yè)患者從門(mén)診到住院、出 服務(wù)流程秩序混亂不得分。10及性與連貫性。 院及健康教育和隨訪具連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、 未按要求執(zhí)行不得分。10部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知 未按要求執(zhí)行不得分。10情權(quán)。2、維護(hù)患者的合 1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）不尊重患者或法定代理人知情權(quán)違背患15法權(quán)益。 方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情者或法定代理入意愿或選擇，不得分。況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病 無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分無(wú)患者或20情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥患者法定代理人簽字的不得分。應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”。3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。10信仰。3、患者投訴與糾 1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理 科室未建立投訴渠道無(wú)相應(yīng)記錄及整改10紛處理。 投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。 意見(jiàn)不得分記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。4、患者及其家屬 1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維 不尊重患者價(jià)值觀或信仰遭到患者或法10教育與溝通。 護(hù)患者和家屬權(quán)利。 定代理人投訴，不得分。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治 未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)不10知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。 得分。5就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全 環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。10的就醫(yī)環(huán)境。6、患者評(píng)估。

2、保護(hù)患者的隱私。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在門(mén)診或留觀病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 10無(wú)患者病情評(píng)估不得分。 10住院病歷中無(wú)記錄不得分記錄不完善酌 15情扣分。四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（150分） 1501、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)者的身份。

1、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、門(mén)診號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。

未執(zhí)行查對(duì)制度不得分不足3種識(shí)別方 15法者酌情扣分。未簽署知情同意書(shū)不得分。 152、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2、在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。31、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。急值”報(bào)告制度。23、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。4、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療 1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）安（不良事件，件。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供療安全活動(dòng)。 相關(guān)的健康知識(shí)教育協(xié)助患方對(duì)診療方案出正確理解與選擇。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是藥物治療時(shí)。五、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(250分)

發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。科室未建立報(bào)告制度不得分。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。

15151515151515152501、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、合理使用抗菌株監(jiān)測(cè)。3、皮膚檢驗(yàn)醫(yī)院感染防控。

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非使用指征。2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。3、氟喹諾酮類(lèi)抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。4、積極開(kāi)展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。5(MDRO)服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。1、檢驗(yàn)室空氣質(zhì)量和消毒符合要求，并有登記。2、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必消毒。4、菌種、毒種按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》進(jìn)行管理。5、標(biāo)本編號(hào)、接種、血清分離在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。標(biāo)本或血液制品須專(zhuān)人管專(zhuān)用，并定期消毒處置。

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得 20分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。 15違反抗生素使用原則酌情扣分。 15違反氟喹諾酮類(lèi)抗生素使用要求的視其 20情況酌情扣分。未開(kāi)展送檢及培養(yǎng)的不得分。 15不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 106、檢查后標(biāo)本，檢測(cè)過(guò)程中使用過(guò)的污染廢 未按分類(lèi)管理處置不得分。15棄物，廢棄標(biāo)本及其他醫(yī)療廢物必須分類(lèi)管理，進(jìn)行無(wú)害化處置。4、皮膚手術(shù)醫(yī)院感1、設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10染防控。 標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)》手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)管專(zhuān)用。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10離制度。3、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10理符合規(guī)范。4、實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。15驗(yàn)室符合檢查。5、手術(shù)器具及物品的清洗消、毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。10院感染管理規(guī)范《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類(lèi)管理標(biāo)、識(shí)清楚。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。105、教育與培訓(xùn)。 、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不于每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄未25學(xué)時(shí)。 參加培訓(xùn)的不得分培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。六、專(zhuān)科醫(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（150分）1501、皮膚檢驗(yàn)技術(shù)。1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不得分。30學(xué)生物實(shí)驗(yàn)室故事應(yīng)應(yīng)急處理制度》、《生物安全手冊(cè)》及