顱咽管瘤病理和鑒別診斷神經(jīng)外科

1、顱咽管瘤病理和鑒別診斷神經(jīng)外科概述(introduction)從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤.其起源是在垂體柄結(jié)節(jié)部的鱗狀表皮細(xì)胞巢(squamous cell nest),也可能來自垂體固有細(xì)胞的組織轉(zhuǎn)化.發(fā)生學(xué)(Pathogenesis)約在胚胎第二周即在原始口腔頂出現(xiàn)一向上突起,逐漸伸長的盲囊,稱之為拉克氏囊(Rathkes Pouch),位于脊索的前端.稍晚一些在前顱窩底部向下出現(xiàn)漏斗突,兩者逐漸接近,構(gòu)成垂體.Rathke氏袋與原始口腔相聯(lián)部分逐漸變細(xì)形成一管道,即顱咽管,或稱垂體管.Rathke氏袋在第8周后由簡單的表皮結(jié)構(gòu)迅速增殖形成垂體的腺部,包括前葉和結(jié)合部,漏

2、斗形成垂體神經(jīng)部即后葉.正常成人的垂體,特別是在結(jié)節(jié)部,有殘存的鱗狀表皮細(xì)胞,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱咽管瘤即起源這些殘余的表皮細(xì)胞.病理(Pathology)肉眼可見表面光滑或呈輕度凹凸結(jié)節(jié)狀,境界明確的腫瘤,無包膜,囊腫可一個或多個,大小不等,直徑為20-150mm;也有無囊的實質(zhì)性腫瘤,組織學(xué)分為釉質(zhì)表皮型和鱗狀表皮型兩種.前者為小兒型,有三層結(jié)構(gòu),最外層為一層圓柱立方表皮,中間層為復(fù)層的多角形,鱗狀表皮樣細(xì)胞,最內(nèi)層為星形膠質(zhì)細(xì)胞,在其中心的層狀明膠樣物質(zhì)的一部分形成鈣化,后者細(xì)胞間橋發(fā)育的多形性腫瘤細(xì)胞呈復(fù)層狀,島狀發(fā)育,雖伴有豐富血管結(jié)蒂組織的間質(zhì),但看不到囊腫形成,明膠化和鈣化.在小兒幾

3、乎都是釉質(zhì)表皮型,而在成人中兩種類型各占半數(shù).發(fā)病率(incidence)顱咽管瘤約占顱內(nèi)腫瘤的4%,.但在兒童卻是最常見的先天性腫瘤,占鞍區(qū)腫瘤的第一位.國內(nèi)京滬兩地三組資料提示,顱咽管瘤占全國腦腫瘤的4.7%-6.5%,但60%的病例發(fā)生在15歲以下的兒童.按部位講顱咽管瘤在兒童約占幕上腫瘤的17%;單就鞍部視交叉區(qū)部可占54%,而在成人遠(yuǎn)低于兒童,僅為20%.年齡和性別(age and sex) 經(jīng)研究統(tǒng)計顯示全年齡組發(fā)病高峰為15歲或13歲,而兒童和成人各自的發(fā)病率年齡高峰則有明顯區(qū)別.若考慮所有組,則反應(yīng)高峰年齡本身是介于7-13,20-25,60-65歲.性別方面無明顯差異。好發(fā)部

4、位(Predilection site )按照顱咽管瘤與鞍隔的關(guān)系,可分為鞍內(nèi),鞍上,鞍內(nèi)鞍上,和非典型部位顱咽管瘤. 鞍內(nèi)顱咽管瘤:生長于鞍內(nèi),較為少見.垂體向下移位,平坦并在早期受損,隨腫瘤增大鞍隔向上推移,向腦組織發(fā)展,這型向鞍上,鞍后發(fā)展,即在視交叉的后面使第三腦室底部升高,上部腦干向后而視交叉則向前移位.這型腫瘤蝶鞍明顯擴(kuò)大.鞍上顱咽管瘤;位于基底池的蛛網(wǎng)膜內(nèi),并壓迫額葉和第三腦室.垂體和蝶鞍常不受損害.腫瘤向上發(fā)展可位于視交叉前位和后位. 鞍內(nèi)鞍上顱咽管瘤:腫瘤位于鞍上又位于鞍內(nèi),當(dāng)鞍隔破壞或經(jīng)過小裂孔后,兩部分腫瘤廣泛合成一體.這樣病例不是單一腫瘤生長而是來自綜合的起因.非典型部

5、位顱咽管瘤：少數(shù)腫瘤可長在蝶竇，斜坡，咽后，顱后窩及松果體等處。顱咽管瘤的部位不同供血也有差異.鞍內(nèi)腫瘤接受海綿竇內(nèi)兩側(cè)頸內(nèi)動脈的分支供血.鞍外腫瘤在前面接受來自前交通動脈的小分支和鄰接的大腦前動脈供血;側(cè)面則為后交通動脈的分支供血.腦室外腫瘤既不接受任何大腦后動脈分支,也不接受基底動脈分叉部的供血,這就使手術(shù)能適當(dāng)牽拉囊壁的后部.然而當(dāng)腫瘤接近第三腦室底部時則應(yīng)仔細(xì)操作，由于其供血是來自大腦后動脈起始部.臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)顱咽管瘤屬良性腫瘤,生長緩慢,一般小兒病程比成人為短.其臨床表現(xiàn)視腫瘤的部位及發(fā)展方向,年齡大小而有所不同.鑒于腫瘤發(fā)生在鞍部因而常出

6、現(xiàn)類似垂體腺瘤的局灶體征.1:顱內(nèi)壓增高癥狀：兒童多見，多由于腫瘤長入第三腦室引起室間孔阻塞或長入腳間窩使基底池阻塞，或由于腫瘤壓迫導(dǎo)水管所致。2：視力視野障礙：兒童對早期視野缺損多不引起注意，直至視力嚴(yán)重障礙時才被發(fā)現(xiàn)。3：垂體功能低下:早期表現(xiàn)為體格發(fā)育遲緩，身體矮小，瘦弱，易乏力倦怠，活動性少，皮膚光華蒼白，面色發(fā)黃，并有皺紋，貌似老年。性器官呈嬰兒型，無第二性征. 4：下丘腦損害的表現(xiàn)： (1):肥胖性生殖無能綜合征：下丘腦結(jié)節(jié)核管理性功能和生殖活動，漏斗部及灰結(jié)節(jié)一帶又與脂肪代謝有關(guān)。 (2):體溫調(diào)節(jié)失常：下丘腦后部受損臨床多見體溫較低，下丘腦前部受影響可致中樞性高熱。(3):尿崩

7、癥：表現(xiàn)為尿量增多，每天可達(dá)數(shù)千毫升甚至10000毫升以上，原因為腫瘤損傷視上核，視旁核，下丘腦-垂體束或垂體后葉引起抗利尿激素分泌減少或缺乏,但多尿與ACTH的正常分泌有關(guān)，如垂體前葉同時受損，ACTH分泌減少，則也就不致產(chǎn)生尿崩。(4)嗜睡：見于晚期病例，輕者尚可喚醒，重者終日沉睡。(5)精神癥狀：健忘，注意力不集中,虛構(gòu)等。與下丘腦邊緣系統(tǒng)或下丘腦額葉聯(lián)系損傷有關(guān)，成人較多見。(6)貪食或拒食癥；下丘腦腹內(nèi)側(cè)核的飽食中樞或腹外側(cè)核的嗜食中樞被破壞，臨床較少遇到。(7)高泌乳素血癥. 5:鄰近癥狀；腫瘤可向四周生長，向鞍旁生長者可產(chǎn)生海綿竇綜合征，引起3,4,6對顱神經(jīng)障礙，向蝶竇，篩竇生

8、長者可致鼻出血，腦脊液鼻漏等，向顱前窩生長者可產(chǎn)生精神癥狀，如記憶力減退，定向力差，大小便不能自理，向顱中窩生長者可產(chǎn)生顳葉癲癇和幻嗅幻味等精神癥狀，少數(shù)病人腫瘤可向后生長而產(chǎn)生腦干癥狀，甚至長到顱后窩引起小腦癥狀。輔助檢查(Accessorytest) 1:顱骨X線平片:鞍上型者可見蝶鞍后床突及鞍背低下形成短鞍背，鞍底較平，蝶鞍前后徑相對增大，形如碟狀。鞍內(nèi)型者蝶鞍呈球形擴(kuò)大，前床突吸收，鞍底吸收或破壞。2CT：水平位及冠狀位掃描可示腫瘤囊變區(qū)呈低密度影，鈣化灶呈高密度影，腫瘤實質(zhì)部呈均一密度增高區(qū)，注射碘劑后可見實質(zhì)部均一增強(qiáng)，囊性腫瘤僅有環(huán)行薄壁增強(qiáng)。3MRI；典型顱咽管瘤T1像表現(xiàn)為高

9、，等，或較低信號，T2像表現(xiàn)為高信號。4內(nèi)分泌功能的測定：血清GH,LH,FSH,ACTH,TSH均可低下。診斷和鑒別診斷(Diagnosis and differential diagnosis)臨床診斷小兒顱咽管瘤一般較為容易,因為常伴有發(fā)育遲緩,視力視野改變,以及顱內(nèi)壓增高,并通過前述各項檢查而肯定診斷,但在成人的診斷往往遇到困難,原因是少見的腫瘤尤其鞍內(nèi)型顱咽管瘤和垂體瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似,常發(fā)生診斷困難.因此,當(dāng)疑有本病時為提高療效宜盡早拍照頭顱平片,作CT掃描以便作出早期診斷,并需與下列疾病相鑒別;1垂體腺瘤,不論分泌型或非分泌型的垂體腺瘤大多見于15歲以后,一般不產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的癥

10、狀,無生長發(fā)育遲緩,常有典型的雙顳側(cè)偏盲,眼底可有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮.假如發(fā)現(xiàn)鞍上有鈣化和視交叉后的垂體腺瘤,常給診斷帶來困難.2鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤:較為常見的鞍上腫瘤,垂體內(nèi)分泌障礙與下丘腦損害癥狀均少見,常有鞍結(jié)節(jié)部位有骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞,累及前床突和蝶骨小翼,增強(qiáng)CT掃描可在鞍上區(qū)顯示團(tuán)塊影像.3虹吸段動脈瘤:在臨床上診斷不困難.但鞍區(qū)鈣化呈環(huán)形,蝶鞍擴(kuò)大,不能排除拉克氏袋Rathkes pouch)腫瘤,對成人應(yīng)作雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影,以資鑒別 .4視神經(jīng)膠質(zhì)瘤:視神經(jīng)和視神經(jīng)交叉的膠質(zhì)瘤一側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)孔擴(kuò)大是重要的診斷依據(jù),但也有罕見顱咽管瘤伴有視神經(jīng)孔擴(kuò)大的個例報告.5第三腦室前部膠質(zhì)瘤:可

11、有典型的臨床表現(xiàn),早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,并進(jìn)行性加重,可呈發(fā)作性頭痛.一般無蝶鞍改變,無鈣化,無內(nèi)分泌癥狀,CT掃描有助診斷.6生殖細(xì)胞瘤:可發(fā)生在鞍上,稱之為鞍上生殖細(xì)胞瘤,突出的臨床表現(xiàn)為尿崩癥,可有性早熟征,蝶鞍形態(tài)大多正常,也無鈣化.7脊索瘤,大多有數(shù)條顱神經(jīng)損害癥狀,常見有鈣化,顱底(蝶鞍部和斜坡)可有明顯骨質(zhì)破壞,一般能與本病相鑒別.8其他鞍區(qū)病變:如鞍區(qū)表皮樣囊腫,皮樣囊腫,以及視交叉部蛛網(wǎng)膜炎等也應(yīng)予以鑒別.治療（treatment）： 手術(shù)治療：目的：通過切除腫瘤達(dá)到解除腫瘤對視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對下丘腦垂體功能障礙則較難恢復(fù)。入路：1：經(jīng)額下入路：

12、適用于視交叉后置型,鞍內(nèi)向鞍上生長較大腫瘤,或鞍上視交叉前上生長的腦室外腫瘤.優(yōu)點：視神經(jīng)及視交叉暴露清楚，同側(cè)頸內(nèi)動脈暴露清楚。缺點；第三腦室內(nèi)占位暴露不清，同側(cè)視束視交叉下暴露差。2：翼點入路：適用于鞍內(nèi)向鞍上一側(cè)生長或鞍上視交叉下及視交叉后腳間池的腦室外型腫瘤.應(yīng)用最廣泛.優(yōu)點：經(jīng)Willis環(huán)下方到達(dá)鞍旁區(qū)距離最近，在Willis環(huán)下方鞍后區(qū)暴露清楚;缺點；基本上是單側(cè)的，對側(cè)視神經(jīng)暴露差。3：終板入路：適用于視交叉前置型,鞍上視交叉后生長的腦室外型腫瘤.優(yōu)點：第三腦室前部暴露清楚,允許將腫瘤從脈絡(luò)叢,大腦內(nèi)靜脈上分離;缺點:側(cè)方標(biāo)志定位困難,有下丘腦損傷的高度危險,有視交叉后部損傷的

13、危險.4:經(jīng)蝶入路:適用于完全位于鞍內(nèi)或鞍內(nèi)向鞍上輕度生長或向蝶竇生長的腫瘤.優(yōu)點:避免開顱,直接暴露鞍內(nèi)腫瘤,視交叉下方減壓好.缺點:腫瘤擴(kuò)展至前側(cè)方及大腦腳之間暴露不清,若蝶鞍和垂體腺正常,經(jīng)蝶困難.5經(jīng)胼胝體或側(cè)腦室入路,若腫瘤長入第三腦室,可采用此入路.優(yōu)點:在半球表面內(nèi)側(cè)經(jīng)擴(kuò)大的中軸外,兩側(cè)第三腦室壁暴露清楚,允許到達(dá)第三腦室前方兩側(cè)的腫瘤;缺點:分離胼胝體前部,.有兩側(cè)穹隆損傷的危險,識別標(biāo)志困難.:手術(shù)切除和放射治療是根本方法，但治療和糾正水，電解質(zhì)，內(nèi)分泌紊亂是保證手術(shù)成功的前提。放療：對不能達(dá)到全切除的顱咽管瘤，術(shù)后應(yīng)給予放療。術(shù)后放療可使手術(shù)病人的生存率提高5080。顱咽管

14、瘤術(shù)后并發(fā)癥(Post-operative complication of craniopharyngioma)尿崩癥:手術(shù)時損傷垂體柄所致,處理:每天記出入液體量,定期測體重,尿比重,根據(jù)出入液量補(bǔ)充液體.輕者通常先給予雙氫克尿塞口服,嚴(yán)重者肌注垂體后葉素,其間要控制液體量,防止水中毒. 定期測血清鉀鈉氯,二氧化碳結(jié)合率,及酸堿度,和血尿素氮等.若電解質(zhì)丟失,可按正常補(bǔ)充,若引起鈉潴留,應(yīng)限制鈉鹽.體溫失調(diào):嚴(yán)重下丘腦損傷時出現(xiàn)中樞性高熱，也有表現(xiàn)為體溫不升，低于32以下，病人陷入垂危狀態(tài)，應(yīng)予對癥處理，多提示預(yù)后不佳。循環(huán)衰竭:術(shù)前有明顯垂體功能減退者,術(shù)后易產(chǎn)生急性腎上腺皮質(zhì)衰竭現(xiàn)象,病人呈休克狀態(tài).處理是術(shù)前應(yīng)予補(bǔ)充激素術(shù)后有衰竭現(xiàn)象者給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素.這不僅可以減少危像,也可減少下丘腦反應(yīng)及腦水腫,對中樞性高熱的預(yù)防也有積極作用.但為減少如感染,消化道出血等并發(fā)癥,應(yīng)在術(shù)后四天逐漸減少用量,一般用維持量兩周后逐步停止.垂體功能障礙明顯者除外.急性消化道出血:見于下丘腦損傷及大量應(yīng)用皮質(zhì)激素后.處理應(yīng)注意血壓波動,給予輸血,應(yīng)用止血劑,H2受體阻斷劑等,并禁食,胃腸減壓,停用激素等.視力障礙:術(shù)中損傷視路及其供應(yīng)血管可致視力障礙,尤其是視交叉前置型的腫瘤發(fā)生率較高,應(yīng)予注意.無菌性腦膜炎:系