第三章營養(yǎng)支持護理案例

1、第三章營養(yǎng)支持護理案例第一節(jié)概 述營養(yǎng)支持的定義是指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。在座的你，需要營養(yǎng)支持嗎？外科病人需要疾病、創(chuàng)傷、大手術(shù)機體代謝改變-營養(yǎng)障礙基礎(chǔ)理論發(fā)展歷史腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：防止腸粘膜萎縮減少細菌移位所造成的腸源性感染避免腸外營養(yǎng)所致的肝臟符合增大人體三大營養(yǎng)素代謝糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝饑餓時的機體代謝變化 胰島素 肌肉氨基酸動員饑餓血糖 胰高血糖素 糖原分解 促生長激素 糖異生 糖生成 兒茶酚胺 機體蛋白分解 減弱 減弱脂肪水解脂肪分解供能尿氮排出 創(chuàng)傷、感染 1.高血糖 腎上腺皮質(zhì)激素 胰島素 糖生成交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

2、 胰高血糖素 糖原分解 生長激素 糖異生 2.機體蛋白分解 兒茶酚胺 3. 脂肪分解 高代謝 尿氮排出 機體消耗能量（BEE） 創(chuàng)傷感染時的機體代謝變化進行性負氮平衡外科病人代謝特征1.高血糖伴胰島素抵抗2.蛋白質(zhì)分解加速3.脂肪分解增加4.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂5.微量元素、維生素代謝紊亂外科病人的營養(yǎng)需求6大類:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水、無機鹽其中： 主要供能物質(zhì)：糖、脂肪 蛋白質(zhì)：提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。蛋白質(zhì)：成人每日不低于12g 外科病人增加“好東西，要珍惜”注意點： 1.必須充分提供熱量才能保證蛋白質(zhì)的合成 2.嚴(yán)重感染，損傷等應(yīng)激：需減少熱量，增加蛋白

3、質(zhì) 3.腎衰竭、氮質(zhì)血癥：控制蛋白質(zhì)量熱量主要是糖（碳水化合物）：不低于2000KJ主要供能，55%，100-150g/d 熱量充足，可以降低蛋白質(zhì)和脂肪的分解 體內(nèi)利用能力有限，應(yīng)激狀態(tài)下下降脂肪正常人：50g應(yīng)激/疾病：40%，成為主要的供能物質(zhì) 脂肪乳劑：其他營養(yǎng)成分：3.維生素：外科病人比正常人要高（尤其是維生素C、B、A、D同樣也需要）5.液體：營養(yǎng)支持的途徑掌握這些定義：1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法。要素飲食的概念（下一頁）2.全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）:病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給。3.腸外營養(yǎng)（PN）:是指經(jīng)靜脈輸入等胃腸外途經(jīng)供給病

4、人營養(yǎng)素的方法。4.全腸外營養(yǎng)（TPN）：病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給。要素飲食的概念腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)人體需要，用多種分子物質(zhì)配成的預(yù)消化營養(yǎng)制劑，不需要消化或稍經(jīng)消化就可吸收利用。營養(yǎng)支持的途徑分兩類：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：口服/胃腸道途徑管飼腸外營養(yǎng)（PN）：靜脈點滴等具體營養(yǎng)支持方法全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）全腸外營養(yǎng)（TPN）EN+PN第二節(jié) 營養(yǎng)代謝支持病人的護理護理評估1.健康史：進食不足/進食不能病史 高代謝疾病病史 慢性消耗性疾病病史2.身體狀況：準(zhǔn)確評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)A.身高與體重:低于15%提示營養(yǎng)不良B.肱三頭肌皮褶厚度：間接反映脂肪儲存C.上臂肌肉周徑：判斷機體肌肉

5、體積的變化D.其他：營養(yǎng)不良性貧血、水腫3.心理-社會狀況：認知、接受4.輔助檢查： 血漿蛋白質(zhì)測定：不同程度下降 免疫功能測定 氮平衡測定：負氮平衡營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1.無法正常進食者 消化道瘺、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等2.病情不允許進食者 長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等3.處于高代謝狀態(tài) 大面積燒傷、嚴(yán)重感染4.明確的營養(yǎng)不良者5.具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人 營養(yǎng)支持的禁忌證嚴(yán)重腹瀉，消化道活動性出血，腸梗阻禁用腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者禁用腸外營養(yǎng)經(jīng) 口 途 徑插 管 途 徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腸外營養(yǎng)的實施葡萄糖、脂

6、肪乳劑、復(fù)方氨基酸同時補充電解質(zhì)、維生素、微量元素TNA（臨床有時簡稱“3升袋”）也可單瓶輸注營養(yǎng)支持主要并發(fā)癥1.腸內(nèi)營養(yǎng)：誤吸，吸入性肺炎，腹脹腹瀉。2.腸外營養(yǎng)：體液失衡，高血糖，高滲性非酮癥昏迷，導(dǎo)管性膿毒血癥。護理診斷及合作性問題1.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過度消耗2.知識缺乏：缺乏相關(guān)的專業(yè)知識。3.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等。1.營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配制，低溫（4 ）保存，于24h內(nèi)用完。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理要點2.預(yù)防誤吸：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管3.提高胃腸道耐受性：分 次 給 予EN的投給方式3.提高胃腸道耐受性：小劑量、低濃度、低速度開始輸入

7、b. 分次輸注時：每次不超過200ml，于20-30min完成，兩次直接間隔不少于2小時。（3840）4.保持管道清潔:每日更換輸注管或泵管，通暢，加強口鼻腔或造口處的護理5.做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察腸外營養(yǎng)支持的護理要點1.嚴(yán)格無菌操作：如暫時不輸，4C左右保存，于24小時內(nèi)用完2.做好靜脈導(dǎo)管護理：專管專用，消毒3.合理輸注：調(diào)整滴速,由低至高、由慢至快。4.加強觀察：穿刺部位（導(dǎo)管性膿毒血癥）,不明原因感染征象，高糖性非酮癥酸中毒中心靜脈置管（置管時間大于2周）鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈經(jīng)周圍靜脈插管至中心靜脈周圍靜脈置管（置管時間小于2周）腸外營養(yǎng)途徑小 結(jié)第一節(jié) 概述營養(yǎng)支持概念外科病人代謝特點及營養(yǎng)需求營養(yǎng)支持途徑選擇第二節(jié) 營養(yǎng)代謝支持病人的護理護理評估：營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥、支持途徑的選擇、主要并發(fā)癥護理診斷護理措施：EN、PN作業(yè)題一、名詞解釋 1.營養(yǎng)支持 2.腸內(nèi)營養(yǎng) 3.腸外營養(yǎng)二、填空題： 1.蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量是g/(kgd) 2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，營養(yǎng)液應(yīng)由、 、 開始輸入三、選擇題 全胃腸外營養(yǎng)支持病人可能發(fā)生的最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥是 A.高鉀血癥B.低鉀血癥C.肝功能異常D.高滲性非酮性昏迷E.高血糖四、簡答 腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理措施有哪些？人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱