蛛網(wǎng)膜下腔出血的修改版

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的修改版定義 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血流流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的相應臨床癥狀的一種腦卒中。蛛網(wǎng)膜下腔的解剖 人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔病歷資料 Part1患者，女性，40歲。主訴：突發(fā)頭痛4小時。誘因：情緒激動（在打麻將時）病史摘要：患者4小時前在打麻將時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性銳痛，以前額部為主，伴惡心嘔吐，無神志不清。 病歷資料 Part1入院體格檢查：神清，精神軟，血壓 190/100mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反

2、射靈敏，頸抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V級，病理征陰性。她怎么了？蛛網(wǎng)膜下腔出血典型表現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，多伴惡心嘔吐。腦膜刺激征陽性。CT提示蛛網(wǎng)膜下腔異常高密度影。 病理生理 該患者頭痛的原因是什么？ 病理生理流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激痛敏結構與顱內(nèi)壓增高，導致頭痛、視網(wǎng)膜出血，甚至腦疝。動脈瘤破裂沖擊作用，可導致患者意識喪失。腦脊液回流受阻急性梗阻性腦積水。 病理生理血細胞釋放炎性物質(zhì)導致化學性腦膜炎。下丘腦功能紊亂，出現(xiàn)發(fā)熱、血糖升高、急性心肌缺血、心律失常。血液釋放血管活性物質(zhì)，導致血管痙攣、腦梗死。 檢 查？ 輔助檢查檢驗項目CTMRA腦血管DSA 是確診顱內(nèi)動脈瘤的金標準腰穿 病

3、歷資料 Part患者頭痛減輕，無嘔吐。一般情況良好。準備在入院后第3天在局麻下行腦血管DSA檢查。我們準備好了嗎？ DSA檢查意義：1）為SAH病因診斷提供可靠證據(jù)2）是制定合理外科治療方案的先決條件3）約5%首次DSA檢查陰性的患者12周后再行檢查可發(fā)現(xiàn)動脈瘤陰性者因考慮nA-SAH，顱內(nèi)夾層動脈瘤，硬膜動靜脈畸形，出血性疾病或頸髓出血DSA檢查前病人準備皮膚準備皮試 : 青霉素 碘試劑術前取下全身飾品藥物準備精神緊張術前注射鎮(zhèn)靜劑心理準備 術后處理（一）1 .觀察生命體征 24 h監(jiān)護，嚴密觀察神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化。如有異常，及時報告醫(yī)生，并做相應處理。2. 基礎護理 術后平臥

4、，沙袋加壓包扎穿刺點612 h，術肢制動12 h，絕對臥床休息24 h。指導患者多飲水以利于造影劑的排除，術后4 h給予低鹽、低脂肪易消化的不含高維生素K的飲食。3 穿刺部位的出血情況 穿刺部位血腫是血管穿刺插管最常見的并發(fā)。術后應嚴密觀察穿刺部位有無滲血和血腫，術后第2天換藥，每日1次。4.注意穿刺肢體血運情況 密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、足背動脈搏動情況及肢體感覺的變化。5 觀察術后并發(fā)癥 頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥。6 感染 術后按醫(yī)囑常規(guī)應用抗生素3天，預防感染發(fā)生，同時加強營養(yǎng)，以增強抵抗力。術后處理（二）病因顱內(nèi)動脈瘤（5085%）動靜脈畸形（2%）腦底異常血管腦?。?

5、%）其他：夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病、顱內(nèi)腫瘤、抗凝治療并發(fā)癥、凝血功能障礙性疾病大腦前交通動脈瘤病因病歷資料 Part2腦血管造影術中，發(fā)現(xiàn)左側大腦中動脈一枚53mm大小動脈瘤。遂行全麻下顱內(nèi)動脈瘤栓塞術?；颊咛K醒后發(fā)現(xiàn)右側肢體無力。查體：神志清，反應遲鈍，雙側瞳孔3mm，等大等圓，對光反射靈敏，右側上下肢肌力級，右側巴氏征陽性。腦血管痙攣病歷資料 Part2 術后第二天，該患者出現(xiàn)意識不清，兩側瞳孔不等大，血壓升高180/105mmHg ?？紤]什么？ 如何發(fā)現(xiàn)腦疝先兆表現(xiàn)？該如何應對？腦 疝尤其在發(fā)病后34天，此期是腦水腫的高峰期,若病人經(jīng)治療后再次出現(xiàn)劇烈頭痛、

6、煩躁不安、意識障礙加深、頻繁嘔吐、瞳孔不等大、生命體征發(fā)生改變時、應警惕再出血或繼發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生，應及時通知醫(yī)生進行搶救。中樞性高熱病人，給予物理降溫，如酒精擦浴、頭置冰帽等。 治 療 原 則一般治療：安靜、避免誘因、心電監(jiān)護、 營養(yǎng)支持。防止再出血: 止血藥物降低顱內(nèi)壓: 甘露醇、甘油果糖、速尿、 預防血管痙攣外科治療 用藥護理甘露醇的用藥護理？藥物護理：甘露醇腎損害：在應用甘露醇時應嚴格記錄液體出入量，藥物注入后，準確記錄尿量，并注意觀察尿液的顏色。如發(fā)現(xiàn)尿量減少或尿液顏色改變，及時通知醫(yī)師。外滲：甘露醇是高滲性脫水藥物，一旦滲入皮下組織可引起疼痛、水腫甚至壞死。一般選擇較易固定且粗直

7、的血管進行靜脈穿刺。如有外滲現(xiàn)象應及時更換穿刺部位，滲液處行硫酸鎂熱敷。甘露醇的用藥護理：1. 用藥前要檢查藥物質(zhì)量：查對藥物的名稱、劑量、濃度、有效期，瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，液體有無渾濁、沉淀、結晶及絮狀物等。2. 靜脈血管選擇：用藥前要全面評估患者全身及局部靜脈情況，選擇粗直、彈性好、血流豐富、易于固定的靜脈，對偏癱患者選擇健側穿刺。3. 輸液速度、量和間隔時間：甘露醇輸注速度要求為10-15ml/min，250ml液體應在20-30min內(nèi)滴完，遵醫(yī)囑按時按量使用,調(diào)節(jié)好滴速后，要向患者和家屬做好宣教。4. 預防靜脈炎：輸注甘露醇時要加強巡視，隨時觀察患者輸液部位皮膚有無紅腫、觸痛

8、，嚴格無菌操作，避免在同一部位的靜脈反復穿刺。嚴密觀察病情，觀察療效及不良反應：觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，注意復查電解質(zhì)，監(jiān)測肝腎功能。正確記錄24小時出入量。 護 理(一)并發(fā)癥的護理（1）休息：絕對臥床休息46周，臥床期間禁止起 床、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動。提供安靜、舒適的環(huán)境。 (2)避免誘因：避免情緒緊張，情緒波動，用力排便，屏氣，劇烈咳嗽及血壓過高等誘因。(3)病情監(jiān)測：為首次出血后病情穩(wěn)定或好轉情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷甚至去大腦強直及腦膜刺激征明顯加重等，應密切觀察。 護 理 （二）一般護理：心理護理：采用緩解疼痛的方法 ：放松術，必要時給予脫水、止痛藥物。飲食護理：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于需要絕對臥床休息所以腸蠕動緩慢,食欲差，應給予少量多餐飲食，提供高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、清淡易消化食物，并告之患者多食含粗纖維的蔬菜、水果，并保證營養(yǎng)，便秘者，通便治療。 護 理 （二）用藥護理：甘露醇、速尿、尼莫地