病歷書寫與診斷方法重點(diǎn)

1、病歷書寫與診斷方法重點(diǎn)定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的，關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容病歷書寫的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改病歷書寫的種類：住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄

2、等門診病歷（包括急診病歷）住院病歷（大病歷）一般項(xiàng)目姓名性別出生地年齡民族單位家庭地址婚否職業(yè)入院時(shí)間病史采集時(shí)間病史陳述者發(fā)病節(jié)氣可靠程度病史主訴現(xiàn)病史既往史過敏史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史體格檢查TPRBP一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部 頭顱 眼 耳 鼻 口腔頸部胸部 胸廓 肺臟 視 觸 叩 聽 心臟 視 觸 叩 聽 血管 橈動(dòng)脈 周圍血管征體格檢查腹部 視 觸 叩 聽肛門、直腸外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射?？茩z查體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查摘要初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷： 1. 2.記錄者簽名入院錄內(nèi)容同住院病歷不逐項(xiàng)列標(biāo)題、分段書寫主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間 （起病到

3、就診的時(shí)間）內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振主訴要求： 1主訴要簡明扼要，20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢

4、發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年現(xiàn)病史病史中的主體部分是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過現(xiàn)病史1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解現(xiàn)病史4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀 ，愈合期無癥狀

5、（3）逐漸加重（4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困 難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有 自發(fā)性氣胸的可能 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長， 要考慮心梗的可能現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀），往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述現(xiàn)病史6、

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述既往史1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜

7、好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史?；橐鍪罚航Y(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育家族史： 1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等 2、直系親屬死亡的原因 摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要內(nèi)容：患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及

8、陰性結(jié)果）診斷步驟與臨床思維方法診斷步驟1.調(diào)查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 全面性 系統(tǒng)性診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問 體格檢查 歸納臨床特點(diǎn) 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)初步診斷 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工

9、、分析綜合的過程臨床思維方法定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況提出12個(gè)特殊的假說檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則簡化思維程序原則臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級）并發(fā)癥： 房顫伴