腦血管重建的藥物治療要點(diǎn)基礎(chǔ)

1、腦血管重建的藥物治療要點(diǎn)基礎(chǔ)綱要腦血管重建藥物治療的解剖基礎(chǔ)腦血管重建藥物治療的病理生理基礎(chǔ)腦血管重建的藥物治療臨床應(yīng)用與效果綱要腦血管重建藥物治療的解剖基礎(chǔ)腦血管重建藥物治療的病理生理基礎(chǔ)腦血管重建的藥物治療臨床應(yīng)用與效果腦動(dòng)脈的解剖腦血管系統(tǒng)特點(diǎn) 特殊的供血系統(tǒng)和分配系統(tǒng) 特殊的側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng) 特殊的微循環(huán)系統(tǒng)特殊的供血系統(tǒng)和分配系統(tǒng)大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部雙側(cè)大腦后動(dòng)脈雙側(cè)后交通動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂端特殊的腦側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)根據(jù)開放層次大致可分為三級(jí)： 一級(jí)側(cè)支循環(huán): 主要由Willis環(huán)的血管構(gòu)成 二級(jí)側(cè)支循環(huán): 眼動(dòng)脈、軟腦膜及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻

2、合 三級(jí)側(cè)支循環(huán):通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管一級(jí)側(cè)枝循環(huán)血流量正常血流容積正常達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)A皮質(zhì)表面單一小動(dòng)脈局部栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的的側(cè)支募集示意圖注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為流速二級(jí)側(cè)枝循環(huán)掃描電子顯微鏡顯示來源于正常鼠腦的血管和繼發(fā)大腦中動(dòng)脈梗塞卒中鼠的血管圖A、B為正常腦組織中軟腦膜（粗箭頭所示）和穿支小動(dòng)脈（細(xì)箭頭所示）；圖C見梗死區(qū)無血管（箭頭所示）；圖DMCA梗塞后24 h應(yīng)激性微血管；圖E、F為MCA梗塞后3 d可見到血管芽（箭頭所指）；圖G、H見微血管與周圍血管連接成“巢”（箭頭所示）。三級(jí)側(cè)枝

3、循環(huán)特殊的微循環(huán)系統(tǒng)一般指微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈之間的血液循環(huán)。腦微循環(huán)的特點(diǎn) 血管薄：微動(dòng)、靜脈的血管平滑肌層較身體其他部位薄，外側(cè)缺乏纖維結(jié)締組織支持 細(xì)胞外間隙窄：其血管網(wǎng)的結(jié)構(gòu)形態(tài)有賴于周圍膠質(zhì)胞體及相互聯(lián)系的突觸支持 存在血腦屏障：主要由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜及膠質(zhì)膜和血管周圍的小膠質(zhì)細(xì)胞組成。微循環(huán)的調(diào)節(jié)受神經(jīng)、體液、局部產(chǎn)物、自動(dòng)調(diào)節(jié)局部代謝產(chǎn)物及組織胺聚積平滑肌對(duì)隨血管物質(zhì)反應(yīng)性降低后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌 舒 張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少生理狀態(tài)下20%輪流開放（3060s）真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收 縮平滑肌對(duì)隨血管物質(zhì)反應(yīng)性增高局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除綱要腦

4、血管重建藥物治療的解剖基礎(chǔ)腦血管重建藥物治療的病理生理基礎(chǔ)腦血管重建的藥物治療臨床應(yīng)用與效果缺血性卒中分類ASCO分類標(biāo)準(zhǔn)2009年最新公布 A：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 S：小血管病變 C：心源性腦栓塞 O：其他原因Amarenco P. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):502-8.腦動(dòng)脈粥樣硬化Thinning offibrous capHemorrhage fromplaque microvessels2個(gè)獨(dú)立的病理生理過程PlaqueruptureRuptured plaque (coronary artery)Ross R, N Engl J Med 340 (1

5、999) & Davies, Circulation 94 (1996)Vessel wall動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病變的主要原因Libby P. Circulation. 2001;104:365-372;Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞黏附分子氧化的 泡沫細(xì)胞LDL-C平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損LDL-C升高斑塊形成及破裂事件卒中/TIA心絞痛/MI外周動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原I

6、IADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集動(dòng)脈血栓和靜脈血栓FibrinPlateletsRBCs高流速白血栓抗血小板治療FibrinPlateletsRBCs紅血栓低流速抗凝治療腦血栓形成腦栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈分水嶺腦梗死皮質(zhì)前型：大腦前和中供血區(qū)之間；皮質(zhì)后型：大腦中和后供血區(qū)之間；皮質(zhì)下型：皮層支和深穿支供血區(qū)之間；MCACAAPCA腦血管閉塞后側(cè)枝循環(huán)代償 急性缺血性卒中，側(cè)枝代償能為血管再通爭(zhēng)取更多的機(jī)會(huì)。 側(cè)支循環(huán)不僅很大程度上決定了半暗帶區(qū)，對(duì)溶栓治療和神經(jīng)保護(hù)治療的反應(yīng)，對(duì)栓溶后栓塊的清除也具有重要意義。腦血管閉塞后微循環(huán)障礙微循環(huán)功能障礙微循環(huán)血流灌注量

7、減少組織氧化代謝不能滿足組織器官功能不全或衰竭疾病發(fā)生和發(fā)展缺血性卒中存在顯著微循環(huán)障礙實(shí)驗(yàn)觀察大鼠缺血性卒中后2-168h的血漿再灌注情況。研究發(fā)現(xiàn)，半暗帶毛細(xì)血管異質(zhì)性顯著高于對(duì)側(cè)半球（血管內(nèi)染料濃度系數(shù)代表毛細(xì)血管異質(zhì)性，濃度越高代表異質(zhì)性越大），提示卒中后半暗帶存在顯著微循環(huán)障礙。Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (1999) 19, 13221328.P0.05有效微血管數(shù)量/mm2DA. Dawson ，et al. Brain research.1997,749:200-208半暗帶微循環(huán)改變尤為明顯 觀察不同時(shí)間點(diǎn)腦梗死模型

8、大鼠有效微血管的變化，結(jié)果表明在皮質(zhì)的缺血半暗帶變化最明顯，有效微血管的數(shù)目從缺血0.5h至4h呈階梯式進(jìn)行性下降，4h時(shí)達(dá)低谷，而缺血中心區(qū)有效微血管的數(shù)目的減少在缺血0.5基本已達(dá)高峰記錄周期5秒記錄周期10秒無缺血區(qū)域缺血半暗帶核心梗死區(qū)*：P0.05,*：P0.01,*：P0.001缺血性卒中后微循環(huán)障礙發(fā)生機(jī)制舒張因子收縮因子紅細(xì)胞變形能力降低血小板聚集氧化應(yīng)激白細(xì)胞粘附微循環(huán)障礙內(nèi)皮損傷微血管舒縮異常血栓形成腦梗死嚴(yán)重程度的影響因素 血供障礙的速度和持續(xù)時(shí)間 受損區(qū)域的大小及其功能的重要性 側(cè)枝循環(huán)建立的速度和程度 微循環(huán)受損程度和范圍 腦血管的個(gè)體變異及機(jī)體當(dāng)時(shí)的狀態(tài)綱要腦血管重

9、建藥物治療的解剖基礎(chǔ)腦血管重建藥物治療的病理生理基礎(chǔ)腦血管重建的藥物治療臨床應(yīng)用與效果腦血管重建的藥物治療 溶栓 改善微循環(huán) 促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立 血管長(zhǎng)期重朔 溶栓急性血管閉塞的的血管重建溶栓Thrombolysis 血管再通 再灌注rt-PA 改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立改善微循環(huán),增加缺血區(qū)灌注恢復(fù)微血管管徑增加微動(dòng)脈血流速度保護(hù)微血管結(jié)構(gòu)的完整增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量 血管長(zhǎng)期重朔動(dòng)脈粥樣硬化-多重致病機(jī)制Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-DecAntiplatelet抗血小板藥Statins他汀Antihypertensive降壓藥Stroke. 2007;38:1110-1112； Lancet.2009;373:1849-60Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-Dec 2005; 9, 4;動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制抗氧化劑分類天然抗氧化劑合成抗氧化劑VitE,VitC,-胡蘿卜素,類黃酮,泛醇-10,超氧化物岐化酶(SOD),谷胱甘肽(GSH)pro