肺癌診療進(jìn)展

1、肺癌診療進(jìn)展定義肺癌是長在支氣管上皮或肺泡上皮的癌癥。肺癌大多先發(fā)生在支氣管上皮。腫瘤的上皮細(xì)胞不正常生長，并無限增生，使瘤塊堅硬，并可向四周甚至全身擴散。肺癌的病因吸煙（80%-90%肺癌與吸煙有關(guān)，約95%的SCLC歸因于吸煙，被動吸煙增加肺癌風(fēng)險）大氣污染室內(nèi)微小環(huán)境的污染職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）慢性肺部疾病遺傳因素 分類一、解剖學(xué)分類中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗癌和小細(xì)胞癌多見。周圍型肺癌 ：發(fā)生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌多見。二、病理學(xué)分類:小細(xì)胞肺癌: (15-20%)非小細(xì)胞肺癌: (80-85%)鱗癌 腺癌 大細(xì)胞

2、癌 腺鱗癌 其它肺癌各病理類型特點中央型癌周圍型癌細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌亞型）403025154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血體重減輕全身虛弱缺乏食欲發(fā)熱貧血發(fā)生頻率(%)NSCLC診斷時的體征和癥狀咳嗽臨床表現(xiàn)上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫上腔靜脈，致頭頸部及患側(cè)上肢水腫，頸胸部靜脈擴張。霍納綜合征(Horners syndrome) 肺癌壓迫頸部交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，患側(cè)面部及胸壁無汗。潘寇綜合征(Pancoasts syndrome) 霍納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤侵及臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，夜間尤甚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移Ginsberg R

3、J, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.腦 (10-50%)引流淋巴結(jié)心包肺胸膜肝臟 (35%)腎上腺 (10-35%)皮膚骨骼 (30-40%)局部和遠(yuǎn)處擴散Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845.肺癌的診斷可疑肺癌的診斷X光胸片CT 掃描？PET周圍型腫瘤中央型腫瘤未緩解的節(jié)段性肺炎咯血備選方案痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡經(jīng)皮細(xì)針穿刺開胸

4、手術(shù)備選方案經(jīng)皮細(xì)針穿刺支氣管鏡電視輔助的胸腔鏡(楔形切除或針穿)開胸手術(shù)病理學(xué)痰細(xì)胞學(xué)：中心型陽性率2/3，周邊型1/3，由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本新鮮，送檢應(yīng)達(dá)次以上）支氣管鏡下活檢CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢B超引導(dǎo)下鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢縱隔鏡、胸腔鏡（VATS）活檢肺癌的氣管鏡所見CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢癌標(biāo)志物的檢測鱗癌：鱗癌抗原(SCC)、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：癌胚抗原(CEA) ，糖類抗原125（CA125）小細(xì)胞肺癌：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)TxT1T2T3T4NNx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1

5、同側(cè)支氣管、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2 同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3 對側(cè)縱隔、肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MTNM分期 0期：Tis（原位癌）N0M0 I期：T1-2aN0M0 II期：T2bN0M0 T1-2N1M0 T3N0M0 IIIA期：T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-1M0 IIIB期：T4N2M0 任何TN3M0IV期：任何T任何NM1SCLC分期局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸部，包括同側(cè)鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 5年生存率10%， mOS 18-20個月廣泛期：病變超出局限期 5年生存率2%， mOS 8-12個月SCLC分期治療局限期T1-2N0M0：手術(shù)

6、+術(shù)后化療（術(shù)后病理N陽性者放化療），術(shù)后預(yù)防性腦照射(PCI)。超出T1-2N0M0局限期：同步放化療，不能耐受者給予化療序貫放療，治療后CR者進(jìn)行PCI廣泛期：化療為主的綜合治療化療方案：EP（依托泊苷+順鉑）、IP（伊立替康+順鉑）、AP（氨柔比星+順鉑）6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者換方案，6個月后復(fù)發(fā)者可用原方案NSCLC分期治療I期：手術(shù)或放療，高危因素者：術(shù)后輔助化療II期：手術(shù)+輔助化療4周期或根治性放療NSCLC分期治療IIIA期 T3N1M0： 手術(shù)+輔助化療 ，如術(shù)后病理為N2應(yīng)術(shù)后化療+序貫放療 T1-3N2M0 ：根治性同步化放療 T4N0-1M0： （1）同側(cè)不同肺葉內(nèi)存在結(jié)節(jié)或其

7、它可完全切除者：手術(shù)+輔助化療 （2）不可切除者：根治性同步化放療NSCLC分期治療IIIB期：根治性同步化放療后鞏固化療2程IV期：孤立性轉(zhuǎn)移的期：孤立性腦M而肺部病變可切除者：腦部病變手術(shù)+全腦放療，胸部病變按分期原則治療。孤立性腎上腺M而肺部病變可切除者：腎上腺病變可手術(shù)切除，胸部病變按分期原則治療。對側(cè)肺葉的孤立結(jié)節(jié)，如均可根治：分別按2個原發(fā)瘤各自分期治療。其它不可切除者：化療或靶向治療，免疫治療，細(xì)胞生物治療，必要時姑息放療IV期NSCLC的內(nèi)科治療ECOG評分01分：兩藥聯(lián)合化療貝伐單抗/恩度ECOG評分2分：單藥化療EGFR敏感突變：EGFR-TKI一線治療ALK基因重排陽性：

8、克唑替尼一線治療化療一線化療：客觀緩解率( 25%-35%)、PFS(4-6個月)、中位生存期(8-10個月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%15%)順鉑/奈達(dá)鉑/卡鉑/洛鉑與以下任一藥物聯(lián)合均可: 紫杉醇(TP)、多西他賽(DP)、白蛋白結(jié)合紫杉醇、吉西他濱(GP)、長春瑞濱(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奧(SP)各方案的療效基本相同GP是鱗癌優(yōu)選方案；AP用于非鱗癌，毒性較低化療聯(lián)合靶向治療貝伐單抗（阻斷血管內(nèi)皮生長因子，VEGF）：非鱗癌且最近無咯血史，聯(lián)合化療約增加3個月PFS。恩度（血管內(nèi)皮抑素）：聯(lián)合化療增加約3個月PFS西妥昔單抗（針對表皮生長因子受體）：因獲

9、益輕微， 增加毒性，已被2015版指南刪除。維持治療貝伐單抗恩度培美曲塞吉西他濱多西他塞基因敏感突變者給予口服靶向維持靶向治療EGFR敏感突變（50%）：21、19、18外顯子及20外顯子的S768i突變20外顯子插入及T790M突變?yōu)槟退幫蛔僒KI一線治療ORR 80%，PFS 13個月，OS 19.3-35.5個月埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突變亦可用）。KRAS突變（腺癌存在25%）：與EGFR突變互斥，提示使用EGFR-TKI無效。靶向治療克唑替尼（ALK、ROS1、MET突變）一線治療ORR（70%），PFS 7-12個月ALK基因重排陽性（2

10、%-7%），通常與EGFR突變互斥。間插治療EGFR敏感突變者化療間插靶向治療化療后的第 8 天起，間斷使用靶向藥物。PFS 16.8個月 VS 6.9 個月，mOS31.4 個月 VS 20.6 個月。但方案設(shè)計存在缺陷，間插模式還不成熟。免疫治療納武單抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受體，提高抗腫瘤免疫力。nivolumab：化療期間或疾病進(jìn)展時應(yīng)用 mOS：非鱗癌：12.2個月VS多西他賽者9.4個月 鱗癌：9.2個月VS多西他賽6.0個月對PD-L1表達(dá)豐富者，效果更好。二線治療培美曲塞多西他賽阿法替尼Nivolumab色瑞替尼（ALK和IGF-1受體）：使用克唑替尼進(jìn)展的ALK重排患者。NSCLC的中醫(yī)藥治療原則盡早應(yīng)用，全程參與。圍手術(shù)期：益氣扶正，提高手術(shù)耐受，促術(shù)后康復(fù)。圍放療期：益氣養(yǎng)陰，減毒增效，提高放療耐受。圍化療期：益氣扶正，減毒增效，提高化療耐受。靶向治療：扶正祛邪，減毒增效，延緩耐藥。隨訪觀察期：祛邪扶正，抑瘤、防