第4節(jié)壓瘡的預防及護理

1、第4節(jié)壓瘡的預防及護理這是怎么了？ 王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰壓瘡 定義原因好發(fā)部位預防分期及護理學習內容及要求壓 瘡Pressure ulcer 壓力性潰瘍Pressure sore 壓瘡Bed sore 褥瘡Decubitus (ulcer) 臥位 褥瘡 一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發(fā)生的原因局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死

2、壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化 壓力持續(xù)時間壓瘡二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力原因 1、力學因素（續(xù)） 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺

3、激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因 1、力學因素（續(xù)）剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。 2、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激3、全身營養(yǎng)障礙 營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因三、壓瘡好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處和體位有關四、壓瘡的預防護理措施護理目標評

4、估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施壓瘡高發(fā)科室 神經內科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當1.神經系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人 易患人群的評估 Norton量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡， 危險因素的評估 項目4321一般健康狀況好一

5、般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用病例 患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年，“腦萎縮”3年，患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，目前已持續(xù)半年余。評分少于等于 16 分者容易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險性 越高。 壓瘡的預防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換1.定期變換

6、體位 解除壓迫2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定 2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡四 壓瘡的預防 （一）避免局部組織長期受壓 翻身記錄卡姓名：王曉 床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者 13/4 8 am左側臥位皮膚完整性良好趙蘭13/4 10 am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/4 12 am右側臥位良好趙蘭13/4 1 pm平臥位良好趙蘭13/4 3 pm左側臥位良好趙蘭 四壓瘡的預防 （二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑 便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病

7、人身體，避免拖拉四 壓瘡的預防 （三）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)2.經常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 壓瘡早期-持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷-拇指指腹. 環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩四 壓瘡的預防 （四）改善機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素四 壓瘡的預防 （五）健康教育五、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期一期 瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。 除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營

8、養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮二期 炎性浸潤期護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下三期 淺表潰瘍期護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。 肌肉護理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。 四期 壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。 小結思考題 1.如何預防壓瘡的發(fā)生？2.檢索壓瘡防治新進展。3.案例分析 壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥 ，也是護理工作的一大難題，常作為