42-放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核申請(qǐng)表

1、 編號(hào)： 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核申請(qǐng)書(shū) 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請(qǐng) 日 期 填寫(xiě)說(shuō)明1、本申請(qǐng)書(shū)由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫(xiě)后報(bào)衛(wèi)生行政政部門審批。2、填寫(xiě)時(shí)使用黑色或藍(lán)色鋼筆或毛筆，文字要簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。申請(qǐng)期間如遇變更建設(shè)項(xiàng)目的，增減建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)，申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門提出撤銷或變更申請(qǐng)。呈報(bào)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，所提交的材料均采用A4紙格式。6、本申請(qǐng)書(shū)一式一份項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn) 其他法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系手機(jī)總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位預(yù)評(píng)

2、價(jià)單位職業(yè)病危害類別 一般 嚴(yán)重申報(bào)材料：1.申請(qǐng)放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核的公函(原件1份)；2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核申請(qǐng)書(shū)(原件2份，加蓋簽章)；3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告(原件1份)；4.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明(影印件1份)；5.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告專家評(píng)審意見(jiàn)(需專家復(fù)核的，含復(fù)核意見(jiàn)、專家簽名)(原件1份)；6.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告修改說(shuō)明(有修改的，加蓋評(píng)價(jià)單位公章，并標(biāo)明修改日期)(原件1份)；7.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書(shū)(復(fù)印件1份，驗(yàn)原件)；8放射診療建設(shè)項(xiàng)目可行性論證報(bào)告（原件1份）；9委托申請(qǐng)的，申請(qǐng)單位經(jīng)辦人應(yīng)提交單位授權(quán)委托書(shū)(原件1份)，經(jīng)辦人身份證(復(fù)印件1份，驗(yàn)原件)；10.營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或企業(yè)名稱核準(zhǔn)通知書(shū)或事業(yè)單位法人證書(shū)等證明單位名稱合法性材料(復(fù)印件1份，驗(yàn)原件)。立體定向放射治療裝置、質(zhì)子治療裝置、重離子治療裝置、中子治療裝置、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像裝置(