3心臟驟停與心肺復(fù)蘇

1、心臟驟停與心肺復(fù)蘇Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation概述 心臟性猝死（sudden cardiac death）是指由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)料的自然死亡。病人過(guò)去有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始的1小時(shí)內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時(shí)）發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失，病人如經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。 心臟驟停（cardia arrest）是指心臟射血功能的完全停止，如予及時(shí)搶救，則可能逆轉(zhuǎn)而免于死亡。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室速，較少見(jiàn)為無(wú)脈搏性電活動(dòng)

2、。 心臟性猝死與心臟驟停的區(qū)別在于前者是生物學(xué)功能的不可逆轉(zhuǎn)的停止，而后者通過(guò)緊急治療有逆轉(zhuǎn)的可能性。病因心臟性猝死主要發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。冠心?。杭s占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌病：約占5-15%，是冠心病易患年齡前猝死的主要原因。其他：長(zhǎng)Q-T間期綜合征，Brugada綜合征。病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈先天性畸形，炎癥，夾層，心肌橋等。病理生理心臟猝死冠狀動(dòng)脈血管事件心肌損傷心肌代謝異常自主神經(jīng)張力改變AMI/OMI心室肌肥厚心肌病變結(jié)構(gòu)性心電異常心臟破裂流入/出道梗阻心包填塞致命性快速心律失常嚴(yán)重緩慢型心律失常心室停頓無(wú)

3、脈性電活動(dòng)臨床表現(xiàn)心臟猝死的臨床過(guò)程可分為4期： 前驅(qū)期 終末事件開(kāi)始 心臟驟停 生物學(xué)死亡1.前驅(qū)期 病人在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏及心悸等非特異癥狀，但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)。2.終末事件開(kāi)始指心臟驟停前的急性心血管改變時(shí)期，通常不超過(guò)1小時(shí)。心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突然心悸或眩暈、異位搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無(wú)預(yù)兆，則絕大部分為心源性。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病。3.心臟驟停期意識(shí)完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，臨床表現(xiàn)：意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐；頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消

4、失；呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，以至停止；皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；心音消失。4.生物學(xué)死亡期 從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時(shí)間長(zhǎng)短取決于原來(lái)病變的性質(zhì)以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間、心臟驟停如46分鐘之內(nèi)未進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，則發(fā)生不可逆腦損害，隨后過(guò)渡到生物學(xué)死亡。一識(shí)別心臟驟停意識(shí)消失。頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣。皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。心音消失。出現(xiàn)早而可靠的征象是意識(shí)突然喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，這二個(gè)主要征象即可確立心臟驟停。心臟驟停的處理二、呼救120三基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇 一旦確診，可先試行捶擊復(fù)律，從2025cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊12次，部分病人瞬時(shí)復(fù)律，無(wú)效者不應(yīng)繼續(xù)捶擊。對(duì)室速及

5、心動(dòng)過(guò)速或意識(shí)未消失者不宜進(jìn)行。1.開(kāi)通氣道2.人工呼吸首先擺好體位，清理呼吸道，保持氣道通暢；臨床緊急行口對(duì)口呼吸。積極爭(zhēng)取氣管內(nèi)插管，建立人工氣囊擠壓或呼吸機(jī)輔助呼吸給氧。兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每5秒使肺擴(kuò)張一次；單人同時(shí)進(jìn)行口對(duì)口呼吸和胸按壓時(shí)，每15秒使肺擴(kuò)張兩次。3.胸按壓使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的血流灌注。病人置于水平位，頭部應(yīng)低于心臟水平。按壓部位為胸骨中下段1/3交界處。按壓深度為胸骨壓低約35cm，頻率約80100次/分鐘，按壓應(yīng)規(guī)律，均勻進(jìn)行。若一人操作每按壓重15次行人工呼吸2次；雙人操作時(shí)，每胸外按壓5次，人工呼吸1次。胸按壓

6、并發(fā)癥： 肋骨或胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝或脾臟撕裂及脂肪栓塞等。胸按壓注意事項(xiàng)：按壓部位不應(yīng)過(guò)高或過(guò)低，也不可偏于左右二側(cè)，切勿按壓胸骨下劍突處。按壓間歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不離開(kāi)胸壁，以免移位。按壓需均勻，有節(jié)奏進(jìn)行，切忌突然急促猛擊。在基礎(chǔ)復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行1分鐘后，可暫停5秒鐘以觀察病人是否恢復(fù)，以后可每23分鐘暫停按壓觀察，時(shí)間不超過(guò)5秒鐘。三高級(jí)復(fù)蘇加強(qiáng)生命支持措施，與此同時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)基礎(chǔ)復(fù)蘇治療，逐步向第二階段過(guò)渡。具體措施：氣管插管；除顫復(fù)律和（或）心臟起搏；建立靜脈通路。四搶救流程心室顫動(dòng)與無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速：基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇后，待心電圖示室顫或

7、無(wú)脈搏室速時(shí)，緊急給予電除顫（200J、200360J），根據(jù)需要可電除顫3次。除顫后檢查心律。如恢復(fù)自主心律，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈給予藥物，維持有效血壓、心率、心律。若無(wú)脈搏電活動(dòng)，心室停頓見(jiàn)后詳述。如持續(xù)或復(fù)發(fā)室顫/室速時(shí)，繼續(xù)行有效基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，并氣管插管，建立靜脈通路，同時(shí)從靜脈給予腎上腺素lmg推注，無(wú)效時(shí)推注劑量可增加25mg，最大劑量不超過(guò)0.1mg/kg；隨后再給予電除顫（200360J），仍無(wú)效可靜脈給予藥物，首選利多卡因推注1mg/kg，復(fù)蘇不成功，2分鐘后重復(fù)此劑量，后應(yīng)靜脈滴注維持。上述治療失敗，換用溴芐胺或普魯卡因胺或胺碘酮；若為尖端扭轉(zhuǎn)室速或可疑低鎂或難治性室顫可

8、給予硫酸鎂；考慮有酸中毒或高血鉀存在可給予碳酸氫鈉（劑量1mmol/kg），每次用藥3060秒后，可再行除顫。心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：在繼續(xù)心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，氣管插管，建立靜脈通路，盡力恢復(fù)穩(wěn)定的自主心律或?qū)嵤┤斯ば呐K起搏，分析病因（缺氧、高血鉀、低血鉀、酸中毒、藥物過(guò)量、低溫），對(duì)因采取措施。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射，并可應(yīng)用異丙腎上腺素（1520g/min）靜脈滴注。無(wú)脈搏性電活動(dòng)：心電圖示電機(jī)械分離、心室自主節(jié)律、室性逸搏心律、緩慢心律的停頓、除顫后室性自主節(jié)律，給予繼續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通路，必要時(shí)可用多普勒超聲監(jiān)測(cè)血流，并針對(duì)病因給予處理（低血容量、缺氧、心包填塞

9、、張力性氣胸、低溫、大面積肺栓塞、藥物過(guò)量、高血鉀、酸中毒、大面積急性心肌梗死），常用藥物為腎上腺素和阿托品，無(wú)效時(shí)可試用氯化鈣24mg/kg靜注，療效不確定。五心肺復(fù)蘇后的處理1.原則：復(fù)蘇后的病人密切臨床監(jiān)測(cè)4872小時(shí)，并處理引起心臟驟停的原發(fā)病。維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治腦水腫、急性腎功能衰竭。防治繼發(fā)性感染。2.具體處理（1）防治腦缺氧和腦水腫：腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵，具體措施如下：降溫：以頭部降溫為主，一般應(yīng)降至32為宜。可用冰帽、冰罩或加用冬眠藥物。脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑，減輕腦水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復(fù)。可選用甘露醇、山梨

10、醇或尿素。亦可聯(lián)合應(yīng)用呋噻米、25白蛋白或地塞米松。防止過(guò)度脫水，以免血容量不足導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。防治抽搐：應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)，可用地西泮靜脈注射。高壓氧治療：增加血氧含量，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。（2）防治急性腎功能衰竭：心肺復(fù)蘇后應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，監(jiān)測(cè)記錄尿量，如心功能和血壓正常，但每小時(shí)尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可試用呋噻米40100mg靜脈注射。如注射后仍無(wú)尿或少尿，則提示急性腎功能衰竭，應(yīng)按急性腎衰給予處理。預(yù)后取決于搶救是否及時(shí)、心功能狀態(tài)和心電活動(dòng)類(lèi)型。AMI早期原發(fā)性室顫，并非血流動(dòng)力學(xué)引起，經(jīng)及時(shí)電除顫易獲成功；而繼發(fā)于顯著左室功能減退者，預(yù)后差，復(fù)蘇成功率低，復(fù)發(fā)率很高；因嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙所致繼發(fā)心室停搏、緩慢心律失常、無(wú)脈搏性電活動(dòng)，對(duì)復(fù)蘇措施反應(yīng)差；嚴(yán)重非心臟病變引起心臟驟停，如惡性腫瘤、敗血癥、器官衰竭、終末期肺部疾病和嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等致命性或晚期疾病，復(fù)蘇成功率極低，預(yù)后不良。而如急性中毒、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低氧血癥等，由于暫時(shí)性代謝紊亂所引起的心臟驟停，如能消除促發(fā)因素，則預(yù)后較佳。差！ 預(yù)防 對(duì)所有心臟驟停復(fù)蘇成功者，需進(jìn)一步檢查明確病因、功能受損情況、電生理的穩(wěn)定性，再做進(jìn)一步的處理。預(yù)防致命性心律失常的方法包括藥