5.Rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測中的重要性及其他

1、Rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測中的重要性及其他 綿陽市第三人民醫(yī)院輸血科 張鵬一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位三、關(guān)于血液預(yù)警系統(tǒng)四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關(guān)檢測中 的重要性一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史血型對人類究竟意味著什么？中國人口有13億多，ABO系統(tǒng)有4種血型(含若干亞型等)，平均一種血型有3億多人，為什么如此眾多的人只擁有一種血型？血型到底是個(gè)人的特征，還是集體、種族的特征？人類學(xué)研究認(rèn)為： O型血在人類學(xué)上是一種非常古老的血型，也叫做狩獵血型；A型血是第二種最多見的血型，其祖先是最先從事農(nóng)耕作物的，也叫做農(nóng)耕血型；與O型和A型相比，B型卻是人類學(xué)上較晚出現(xiàn)的血型，這類人是最

2、早習(xí)慣于氣候和其他變遷的游牧民族，也叫做游牧血型；AB型為最晚出現(xiàn)、最稀少的血型，占總?cè)丝诓坏?%，這類人擁有部分A型血和部分B型血的特征。 人類有五大基本遺傳：人種、民族、性別、血型和激素。一百年前人類發(fā)現(xiàn)了血液有型別差異，即血型。ABO血型系統(tǒng)的確立對醫(yī)療中的輸血配型發(fā)揮了巨大的作用，挽救了無數(shù)人的生命。慢慢地人們又發(fā)現(xiàn)血型與人的體質(zhì)、患病特征等有關(guān)。血型對于人類究竟意味著什么呢？ABO血型的發(fā)現(xiàn)使輸血變?yōu)榭赡?，而Rh抗原的揭示使新生兒溶血病獲得了救治方法(其他血型系統(tǒng)的抗體也可引起新生兒溶血病)。紅細(xì)胞血型在法醫(yī)學(xué)上、親子鑒定等方面在一定時(shí)期也起到了重要作用。多年來紅細(xì)胞血型是最好的人類

3、遺傳標(biāo)記，在人類基因作圖中 也起到了重要作用。隨著分子遺傳學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，各種各樣的蛋白結(jié)構(gòu)和其中不同的氨基酸序列對人體免疫應(yīng)答所起的作用機(jī)制性問題也將會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)。毫無疑問血型具有多態(tài)性，在所有的多態(tài)性中，一種等位基因的存在至少表示或曾經(jīng)表示，這是一個(gè)大群體中通過選擇性優(yōu)勢而達(dá)到的大于1%的頻率。 “任何生物機(jī)體的主要部分都是通過遺傳而獲得的，并且在自然界中，它們都能證實(shí)其本身所處的位置是十分適當(dāng)?shù)?。然而，今天有許多結(jié)構(gòu)已并不十分接近或直接與其生活習(xí)性相關(guān)了” 查爾斯達(dá)爾文,物種起源(1859) “最有可能的是，血型多態(tài)性是選擇性平衡的遺跡，這種多態(tài)性是由于突變而使得細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)不適應(yīng)病原體

4、附著，這是一種對寄生物的應(yīng)答。有一點(diǎn)必須牢記，血型的多態(tài)性是選擇性壓力下的產(chǎn)物，這些選擇性的因素可能在很久以前就消失了，現(xiàn)在要知道這些因素是很困難的。 (英)杰夫丹尼爾，人類血型(2007) 【早間新聞】江蘇老人做手術(shù)被發(fā)現(xiàn)系P型血 全國僅七八例 本報(bào)訊 近日，南京一位等待手術(shù)的62歲男子血型令人驚奇他的血型竟是P型，省血液中心輸血研究室多次實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，該O型患者的血清與血庫中所有O型血液的紅細(xì)胞都發(fā)生凝集反應(yīng)，這就意味著血庫里面的血液沒有一份能用于患者。工作人員意識(shí)到，該患者的血清中出現(xiàn)了某種抗體，這種現(xiàn)象十分罕見。工作人員立即與國家血型參比實(shí)驗(yàn)室取得聯(lián)系，經(jīng)過一系列的實(shí)驗(yàn)檢測

5、確認(rèn)，該患者的血液中含有一種極罕見的抗Tja抗體?；颊呤窍∮械腜血型系統(tǒng)，紅細(xì)胞是P血型系統(tǒng)中非常罕見的P表型。這是我省首例含有抗Tja抗體的稀有P血型系統(tǒng)病例，其出現(xiàn)概率是俗稱的“熊貓血”Rh陰性血型的千分之一。省血液中心已將該患者和其弟弟血型資料登記到我省稀有血型資料庫中，對于擁有稀有血型的人，絕大多數(shù)人的血無法供給其使用，因此一旦需要輸血就會(huì)發(fā)生困難，他們需要建立自己的 “ 血庫”。(馬玲 衍春 張妍 曉紅) 一則趣事Globoside:紅細(xì)胞糖苷脂，后定位28號(hào)血型系統(tǒng)，包括一個(gè)抗原P。GLOB：定為209號(hào)血型集合，也叫糖苷脂集合，包括三個(gè)抗原，GLOB 1,即P；GLOB 2，即P

6、K；GLOB 3，即LKE。 26. JMH血型系統(tǒng) 27. I血型系統(tǒng) 28. Globoside血型系統(tǒng)(1個(gè)抗原即P，與P血型系統(tǒng)的P1抗原不受同一位點(diǎn)基因控制) 29. GIL血型系統(tǒng)(基因已被克隆，9號(hào)染色體，1個(gè)抗原:AQP3)P血型系統(tǒng)1926發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)名稱：P ；抗原代號(hào)：P1 ；抗原代碼：003；個(gè)數(shù)：1抗原：P1(001)，P1(基因型)相對的表現(xiàn)型P1陰性的表現(xiàn)型稱為P2P血型系統(tǒng)的抗體(抗-P1)多屬IgM冷抗體，較缺乏臨床意義。P血型系統(tǒng)抗原可為細(xì)菌或病毒的受體。抗-Tja抗體，該抗體最早于1951年發(fā)現(xiàn)，Levine發(fā)現(xiàn)一名胃癌婦女血清與除了她姐姐以外的所有人的紅細(xì)胞

7、都發(fā)生凝集反應(yīng)，稱之抗-Tja(T代表腫瘤，j為患者的名字縮寫)。1955年，Sanger發(fā)現(xiàn)6位無血緣關(guān)系的Tj(a-) 個(gè)體都是P2，并將其稱為p， p這個(gè)符號(hào)被用作表示“裸”或稱為無標(biāo)識(shí)表型，認(rèn)為這是一種在P1基因位作上的隱形等位基因純合子的結(jié)果。p表型的遺傳是隱性遺傳，其頻率非常低，據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在歐洲每百萬人中有5.8例，而在香港人中篩選了100萬人才發(fā)現(xiàn)一例。全國目前已知發(fā)現(xiàn)有七八例。 p表型常帶有IgM類抗-PP1Pk抗體，過去稱為抗-Tja，可引起溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血性疾病，甚至懷孕初期流產(chǎn)。實(shí)際上，P血型系統(tǒng)的P1抗原及p表型與Globoside血型系統(tǒng)的P抗原(相關(guān)的GL

8、OB血型集合的P抗原)具有完全不同的意義，它們的染色體定位根本不同，不能混淆。二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位 寫你所做的 PLAN 改進(jìn)你的文件體系 ACT 做你所寫的 采取糾正預(yù)防措施改進(jìn)你所做的 DO ACT 提供可視化證據(jù)證明 CHECK 你所做的是你所寫的 評審你所寫的和你所做的 ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系簡要回顧 15189將帶動(dòng)檢驗(yàn)學(xué)科進(jìn)行全新的定位 15189并非行業(yè)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，但它應(yīng)該是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室“最基本”要求，國家有關(guān)方已將其改頭換面為“國標(biāo)”(GB/T22586:2008-/ISO15189:2007)并頒布于2010年2月1日實(shí)施。首先它可以更新學(xué)

9、科建設(shè)理念：以往檢驗(yàn)人員“只認(rèn)標(biāo)本不認(rèn)人”、“只注重結(jié)果數(shù)據(jù)，不考慮臨床應(yīng)用效果”，而15189明確的規(guī)定“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)范圍包括：受理申請，患者準(zhǔn)備，患者識(shí)別，樣品采集、運(yùn)送、保存、臨床樣品的處理和檢驗(yàn)及結(jié)果的確認(rèn)、解釋報(bào)告及提出建議。此外，還應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作安全性和倫理學(xué)的問題。” 將檢驗(yàn)學(xué)科來了個(gè)全新的定位。只有做到了，才能提高檢驗(yàn)科的地位和競爭力。再者它可以提高科室人員素質(zhì)：通過15189，漫長的認(rèn)可準(zhǔn)備階段是逐步學(xué)習(xí)、了解、熟悉、掌握標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)，不斷培養(yǎng)人員素質(zhì)、骨干的管理能力、科室學(xué)術(shù)水平的過程。 ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系引言 Introductio

10、n 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作屬于基本的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)滿足所有病人的、臨床醫(yī)護(hù)人員的需求。 只要國家法規(guī)許可，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作包括為會(huì)診病例提供檢驗(yàn)咨詢。除了參與診斷和治療，還應(yīng)當(dāng)積極參與疾病預(yù)防。每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)當(dāng)為其專業(yè)人員提供適當(dāng)?shù)慕逃涂蒲袡C(jī)會(huì)。ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系3.8 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室（medical laboratory）臨床實(shí)驗(yàn)室（clinical laboratory）以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康為目的，對取自人體的標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、免疫血液學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或其它檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，它可以對所有與實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)的

11、方面提供咨詢服務(wù)，包括對檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和對進(jìn)一步的檢驗(yàn)提供建議。4.7 咨詢服務(wù) Advisory Services適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)對檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和用途提供建議，包括重復(fù)檢驗(yàn)頻率和需要的樣本類型。適當(dāng)時(shí)，也應(yīng)該提供檢驗(yàn)結(jié)果的解釋。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員與臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期地就檢驗(yàn)工作和學(xué)術(shù)問題進(jìn)行商討。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加臨床查房，對一般病例及個(gè)案的療效提供建議。帶給我們廠家全新的挑戰(zhàn)當(dāng)前生產(chǎn)廠家的競爭已越來越激烈，這種競爭是全方位的。居安思危，應(yīng)對15189的要求，誰能為客戶提供更精準(zhǔn)、更詳細(xì)、更全面的技術(shù)服務(wù)及理論支持，無疑誰就能更加在競爭激烈的市場上站住腳并不斷的做強(qiáng)做大。隨著1518

12、9的頒布執(zhí)行及臨床科室(客戶)對之的應(yīng)用，也給我們廠家?guī)砹藱C(jī)遇和挑戰(zhàn)。應(yīng)對挑戰(zhàn)，就要迎難而上，必將迎來屬于我們的機(jī)遇。三、關(guān)于血液預(yù)警系統(tǒng)文獻(xiàn)在分析355例輸血相關(guān)的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，51%的患者是由于輸入ABO不相容的血液制品所引起的，其中1/3是由于ABO血型鑒定錯(cuò)誤造成的。血液預(yù)警是一系列覆蓋整個(gè)輸血鏈的所有環(huán)節(jié)（從獻(xiàn)血者的招募到受血者的追蹤）、旨在收集和評價(jià)治療性使用血液/成分中產(chǎn)生的意外或者不良反應(yīng)、預(yù)防此類事件發(fā)生和復(fù)發(fā)的監(jiān)控程序。 輸血死亡328例原因分析* 反應(yīng)類型 死亡人數(shù) 死亡率(%) 溶血反應(yīng) 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9 急性肺水腫 3

13、3 10.1 過敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9 TA-GVHD 1 0.3 體外溶血 6 1.8 *美國FDA報(bào)告19761985年輸血死亡數(shù)英國國家血液預(yù)警系統(tǒng)：1996年建立SHOT(The Serious Hazards of Transfusion，嚴(yán)重輸血意外)系統(tǒng)作為英國國家血液預(yù)警系統(tǒng)。歐洲血液預(yù)警網(wǎng)絡(luò)(EHN)成立于1998年成員國由最初的5個(gè)發(fā)展為25個(gè)迄今已舉辦11次洲際以上血液預(yù)警學(xué)術(shù)會(huì)議成員國之間建立和運(yùn)行基于網(wǎng)路的快速警報(bào)系統(tǒng)歐洲的色彩越來越少，成為全球化的血液預(yù)警組織血液預(yù)警的發(fā)展趨勢實(shí)現(xiàn)不同國家運(yùn)行的血液預(yù)警系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和交換，制定對整個(gè)輸血鏈進(jìn)行

14、信息追蹤的國際標(biāo)準(zhǔn)展望未來，我國加入這一系統(tǒng)也將是必然的趨勢。 國內(nèi)報(bào)導(dǎo)某醫(yī)院5個(gè)月輸血反應(yīng)率 輸血人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%)內(nèi)科病房 124 20 16.1內(nèi)科門診 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3 婦產(chǎn)科 60 8 13.3 兒 科 61 6 9.8 手術(shù)室 66 1 1.5傳染病科 32 2 6.3 五官科 9 0 0 合 計(jì) 425 45 9.1血液預(yù)警的重要性不言而喻，那么做好這一工作也取決于國內(nèi)檢驗(yàn)工作人員（醫(yī)院輸血科、檢驗(yàn)科、血庫等）對樣本檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確分析處理，這也決定了我們客戶對相關(guān)技術(shù)理論更多更高的要求。四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關(guān)檢測中的重要性1940年，

15、奧地利醫(yī)學(xué)家蘭德斯特納等人發(fā)現(xiàn)多數(shù)人紅細(xì)胞上有一種血型抗原物質(zhì)，與恒河猴(Rhesus monkey)紅細(xì)胞的抗原物質(zhì)是相同的?！癛h”就是根據(jù)恒河猴英語單詞的前兩位字母而由來。同一年，一名O型孕婦產(chǎn)后大出血，輸入O型丈夫的血液后發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，這是人類由于妊娠產(chǎn)生的同種免疫作用的第一例報(bào)告。由此認(rèn)識(shí)到這種抗體具有特異性，可能是一種全新的血型系統(tǒng)。Rh系統(tǒng) Rh血型系統(tǒng)是所有血型系統(tǒng)中最復(fù)雜的，它包括從RH1RH53總共46個(gè)抗原，其中7個(gè)已被棄用。RH抗原是由位于1號(hào)染色體短臂上的兩個(gè)高度同源性基因所編碼；RHD基因編碼D抗原，RHCE編碼C、c和E、e抗原。RH系統(tǒng)的C和c、E和e兩

16、對相對應(yīng)的抗原，它們的多態(tài)性由RHCE基因所控制。Rh系統(tǒng)有5種主要抗體，由于RHD無等位基因，因此不存在d抗原，也無抗-d抗體。在胎齡為8周的胎兒紅細(xì)胞上已可測到D、C、c、E、e抗原，出生前抗原已經(jīng)成熟，其中D抗原是RH抗原中免疫原性最強(qiáng)的抗原，最具有臨床意義，但D抗原陽性在中國人中大概占到了99.66%，只極少部分人為陰性。不完全統(tǒng)計(jì)C抗原的頻率在中國人群中大約占80%左右，c抗原的頻率大約為50%左右。而在所有人群中E抗原頻率占到了29%，e為98%。臨床上發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)絕大部分是由Rh血型引起，這種抗體產(chǎn)生的原因是由于輸血和(或)妊娠而產(chǎn)生紅細(xì)胞同種免疫。妊娠可產(chǎn)生免疫應(yīng)答，故女

17、性產(chǎn)生同種抗體及發(fā)生溶血反應(yīng)的機(jī)會(huì)大于男性。所以，臨床工作中要特別注意需要輸血的女性患者，對于非D抗原引起的同種抗體反應(yīng)要引起臨床重視。器官移植、輸血以及多次妊娠是抗體產(chǎn)生的三大主要因素。從源頭上控制，對應(yīng)三大因素。 Rh血型系統(tǒng)的抗原性強(qiáng)度可能僅次于A及B抗原，在Rh血型抗原中以D抗原為最強(qiáng)，以下依次為E、C、c、e，且Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生。所有的Rh血型系統(tǒng)抗體都有潛在的臨床意義，都能引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病。 臨床通常將含有D抗原的紅細(xì)胞稱為Rh陽性，不含D抗原的為Rh陰性。RH血型系統(tǒng)不合的輸血，有可能產(chǎn)生危及生命的溶血性輸血反應(yīng)，母子

18、RH血型系統(tǒng)不合的妊娠有可能發(fā)生新生兒溶血病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡，或是使胎兒死于子宮內(nèi)。RH血型系統(tǒng)幾個(gè)主要抗原的檢查和ABO血型系統(tǒng)的同等重要，成為血型系統(tǒng)的常規(guī)檢查就是必要的了。 由于我國漢族人群中D抗原陰性只占3左右，E抗原陰性者約占70，故抗-E抗體產(chǎn)生的概率較高。同時(shí)，由于Rh(D)已納入輸(備)血患者的常規(guī)檢查，Rh(D)血型配合性輸血的普遍推廣和熟練應(yīng)用，也使抗-D抗體產(chǎn)生減少。而 Rh(E)又是Rh系統(tǒng)除Rh(D)外抗原性最強(qiáng)的抗原，如果不做常規(guī)檢測，必然導(dǎo)致Rh(E)陰性患者因輸血接受E抗原刺激后產(chǎn)生抗-E抗體病例增多，產(chǎn)生抗-E抗體的幾率高于抗-D，故Rh血型E抗原陽性

19、者輸血不容忽視。 另外，在胎兒及新生兒溶血病，大部分Rh溶血病發(fā)生在母親是Rh(D)陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關(guān)；Rh溶血病也可發(fā)生在母親Rh(D)為陽性時(shí)，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所致，漢族人Rh溶血病中約17%與抗E有關(guān)。由此可見，妊娠期做RH血型常規(guī)檢測也就顯得很有必要了。1次隨機(jī)輸血后產(chǎn)生某抗體的機(jī)會(huì)=某抗原頻率(1-某抗原頻率)某抗原免疫原性已知RhD抗原在中國人中大概的頻率為99.66%，其免疫原性為50.00。產(chǎn)生抗-D機(jī)會(huì)=0.9966(1- 0.9966) 0.50=0.0017產(chǎn)生抗-E機(jī)會(huì)=0

20、.4764(1- 0.4764) 0.0169=0.0042產(chǎn)生抗-C機(jī)會(huì)=0.8914(1- 0.8914) 0.0011=0.0001產(chǎn)生抗-c機(jī)會(huì)=0.5639(1- 0.5639) 0.0205=0.0050產(chǎn)生抗-e機(jī)會(huì)=0.9264(1- 0.9264) 0.0056=0.0004結(jié)論：抗-c 抗-E抗-D 抗-e 抗-C紅細(xì)胞的免疫原性數(shù)據(jù)根據(jù)Williams的研究報(bào)告，國外認(rèn)為抗-c的免疫原性在Rh系統(tǒng)中僅次于抗-D，其次是抗-E，目前國內(nèi)有研究認(rèn)為抗-E、抗-C強(qiáng)于抗-c，RhC抗原陰性在中國人群中比例極低對結(jié)論無影響。無論如何，抗-E、抗-c接受免疫產(chǎn)生抗體的機(jī)會(huì)在中國人群中(不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)