CNS-IE-ID抗菌藥物合理應(yīng)用ppt課件

1、北京協(xié)和醫(yī)院感染科盛瑞媛.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包括腦膜和腦本質(zhì)或脊髓的炎癥.其臨床綜合征包括急性細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦炎或腦脊髓炎、腦膿腫、硬膜下積膿、腦室分流術(shù)后顱內(nèi)感染、感染性海綿竇血栓構(gòu)成和慢性腦膜炎綜合征等。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共同臨床表現(xiàn) 急性感染病癥：發(fā)熱、畏寒、全身不適或肌肉酸痛等。 頭痛，繼續(xù)性伴陣發(fā)加重，有時(shí)可有頸背部疼痛。腦膜刺激征陽性：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏Kerning征和布氏Brudzineki征陽性。頭痛重時(shí)伴嘔吐，有時(shí)嘔吐呈放射性。 腦本質(zhì)受損病癥及體征：神志變化(焦躁、嗜睡、甚至昏迷)、精神病癥、癲癇發(fā)作或抽搐?；虺霈F(xiàn)病理反射Babinski征陽性等。 局灶神經(jīng)體征

2、：顱神經(jīng)麻木如面神經(jīng)麻木等。.CNS感染的致病原 病原涉及病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲和其他寄生蟲等。普通而言，以病毒和細(xì)菌最為重要。細(xì)菌以腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌最多見，其次為大腸埃希菌和其他革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等、葡萄球菌、李斯特菌等。病毒較細(xì)菌更常見, 腸道病毒、蟲媒病毒、皰疹病毒和腮腺炎病毒等也是CNS的常見病原。結(jié)核分枝桿菌和新型隱球菌是慢性腦膜炎的主要病原，此外伯氏疏螺旋體和梅毒螺旋體也可引起慢性腦膜炎。此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，其病原體為傳染性蛋白即阮毒體。.診斷

3、首先應(yīng)鑒別主要累及腦膜腦膜炎還是腦本質(zhì)腦炎 .腦組織因病毒直接進(jìn)犯而受損者稱病毒性腦炎，腦組織因細(xì)菌、真菌或寄生蟲而致腦組織部分受累者可分為腦炎期和腦膿腫期，膿腫期那么有包膜構(gòu)成。腰穿獲腦脊液后做常規(guī)和生化分析，以及腦脊液涂片查菌和培育等有助于CNS感染的診斷。凡有近期頭顱外傷史或疑有CNS占位病變或有局灶神經(jīng)體征包括視乳頭水腫者，或認(rèn)識(shí)妨礙者在腰穿前應(yīng)作頭顱CT掃描或MRI檢查，這些患者在等待結(jié)果前不應(yīng)延誤閱歷性抗菌治療 .細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性細(xì)菌性腦膜炎 急性起病, 寒戰(zhàn)、高熱 ，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒比例增高80%, 腦膜刺激征+、 CNS呈化膿性改動(dòng), 細(xì)菌涂片或培育(+) 冬春季

4、節(jié), 急性化膿性腦膜炎+淤點(diǎn)者, 淤點(diǎn)檢菌有助診斷.流腦敗血癥型,腦膜刺激征不明顯.腦膿腫 全身病癥、顱高壓和神經(jīng)定位病癥， 頭顱CT或MRI顯示腦內(nèi)低密度灶，周邊環(huán)狀加強(qiáng)，外圍水腫帶。 .急性細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療治療原那么： * 根據(jù)臨床背景及早給予閱歷性抗菌治療， * 給予抗菌治療前或開場(chǎng)治療30min內(nèi)完成腦脊液常規(guī)和生化檢查、CSF 涂片革蘭染色檢查、CSF 培育和血培育+藥敏實(shí)驗(yàn)或瘀斑涂片查菌，以指點(diǎn)治療。 * CSF培育陰性者，免疫功能正常，根據(jù)年齡閱歷用藥。 * CSF培育陽性者，針對(duì)病原治療。 * 大劑量殺菌劑、靜脈給藥，療程充足。 細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性

5、腦脊髓膜炎的療程普通為57天，肺炎鏈球菌腦膜炎的療程14天，革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4 周。. 急性細(xì)菌性腦膜炎的閱歷用藥年齡 致病菌 宜選方案 次選方案50歲或 肺炎鏈球菌、李斯特菌 氨芐西林+頭孢曲松 美羅培南 免疫功能 G(-)桿菌 或頭孢噻肟 受損者 神外手術(shù)、 金葡菌、腸道桿菌 萬古霉素+頭孢他啶 美羅培南腦外傷后 銅綠假單胞菌 有腦脊液漏者應(yīng)思索肺炎鏈球菌 如證明肺炎鏈球菌應(yīng)改用頭孢曲松或 頭孢噻肟.CSF培育陽性的病原治療 致病菌 宜選方案 可選方案腦膜炎奈瑟球菌 青霉素G或氨芐西林 氯霉素肺炎鏈球菌 青霉素S 青霉素，氨芐西林 頭孢曲松 青霉素I 頭孢曲松/頭孢噻肟 去甲萬古

6、/萬古霉素 青霉素R 去甲萬古/萬古霉素流感嗜血桿菌 非產(chǎn)酶株 氨芐西林 產(chǎn)酶株 頭孢曲松或頭孢噻肟 氯霉素葡萄球菌 甲氧西林敏感 苯唑西林 去甲霉素/萬古霉素 甲氧西林耐藥 去甲萬古/萬古霉素 (青霉素過敏者 +磷霉素B組鏈球菌 氨芐西林 頭孢曲松/頭孢噻肟李斯特菌 氨芐西林+慶大霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑大腸埃希菌 頭孢曲松/頭孢噻肟 美羅培南銅綠假單胞菌 頭孢他啶+氨基糖苷類 美羅培南+氨基糖苷類 .腦膿腫或硬膜下積膿源于臨近感染 鏈球菌、類桿菌屬 頭孢曲松/頭孢噻肟 青霉素G鼻竇炎/中耳炎/乳突炎 腸桿菌科 +甲硝唑 +甲硝唑 的腦膿腫 或美羅培南 +甲硝唑腦外科手術(shù)后 金葡球菌、腸桿菌科

7、苯唑西林+頭孢曲松 萬古霉素+ 或腦外傷后 或頭孢噻肟 頭孢曲松/ 腦膿腫 頭孢噻肟腦膿腫已構(gòu)成，抗菌治療后神經(jīng)系統(tǒng)病癥惡化者需手術(shù)切除膿腫或CT定位下行膿腫引流術(shù)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)：一種觀念是一旦確診立刻手術(shù)，另一種是用抗生素治療12周，待包膜構(gòu)成后再手術(shù)。腦膿腫術(shù)后運(yùn)用抗生素不少于24周.有原發(fā)病灶者尚需作鼻竇炎或乳突炎根治術(shù)。.慢性腦膜炎起病較緩慢，頭痛、發(fā)熱及腦膜刺激征繼續(xù)4周以上，CSF符合非化膿性改動(dòng)。結(jié)核性腦膜炎: CSF薄膜涂片找抗酸桿菌陽性或培育有結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)。顱底腦膜炎可出現(xiàn)視力下降、面癱等。PCR檢測(cè)腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA , 腦脊液T-spot TB檢測(cè).隱球菌腦

8、膜炎: CSF隱球菌抗原檢測(cè)陽性是確診隱球菌性腦膜炎的主要根據(jù)。 神經(jīng)萊姆病:血和CSF 的Lyme 病抗體陽性者可確診 .結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療早期、結(jié)合、規(guī)律、足量、全程抗結(jié)核治療。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺加鏈霉素或乙胺丁醇結(jié)合治療為根本方案。中國(guó)人的INH代謝屬快代謝形，為堅(jiān)持腦脊液中有效濃度，異煙的肼劑量應(yīng)添加至600 mg/d, 同時(shí)加用維生素B6。強(qiáng)化治療期不短于3個(gè)月，全程治療1824個(gè)月。其他抗結(jié)核治療藥: 左氧沙星/莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。.隱球菌腦膜炎治療首選兩性霉素B和5-氟胞嘧啶5-FC結(jié)合治療，兩性霉素B劑量0.50.7mg/kg/d, 小劑量開場(chǎng)，逐漸增量到

9、2535mg/d (最高劑量50mg/d)，參與到5%或10%葡萄糖液中避光緩慢靜滴68時(shí)，同時(shí)5-FC劑量100150mg/kg/d，分次口服，治療至CSF涂片墨汁染色陰性，療程多為3個(gè)月以上；停用兩性霉素B和5-FC，開場(chǎng)氟康唑200mg/d口服612個(gè)月維持治療。氟康唑400mg/d 口服810周病情不太重者。 .神經(jīng)萊姆病首選頭孢曲松 2g，靜滴，每日一次，療程24周。其他可供選擇的抗生素有頭孢噻肟 2g，靜滴，8小時(shí)一次或青霉素 400萬單位，靜滴，4小時(shí)一次，療程為24周。部分患者在治療初的頭24小時(shí)可發(fā)生輕度赫氏反響，應(yīng)留意。.心血管系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎的診斷：IE病理特征贅生

10、物的構(gòu)成。 確診根據(jù)Duck規(guī)范,二個(gè)主要規(guī)范血培育陽性和超聲心動(dòng)圖陽性發(fā)現(xiàn)。一個(gè)主要規(guī)范+三個(gè)次要規(guī)范,五個(gè)次要規(guī)范。感染性心內(nèi)膜炎的治療原那么：給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培育，獲病原菌后進(jìn)展藥敏實(shí)驗(yàn)，按藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌治療。等待培育結(jié)果期間進(jìn)展閱歷治療。24小時(shí)內(nèi)至少做3次血培育, 需氧和厭氧培育, 每份培育基瓶中注入10ml血液, 已用抗生素者停藥3-7天后培育。 .感染性心內(nèi)膜炎Duke臨床診斷規(guī)范主要規(guī)范 1、血培育陽性 與感染性心內(nèi)膜炎一致的的微生物血培育繼續(xù)陽性， 1草綠色鏈球菌*，牛鏈球菌，HACEK屬或2社區(qū)獲得性金葡球菌或腸球菌而無原發(fā)感染灶， 2、心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動(dòng)圖有

11、IE 陽性發(fā)現(xiàn)： (1) 在瓣膜及其支持構(gòu)造上，或流出道上，或在心內(nèi)植入物上出現(xiàn)贅生物；2瓣周膿腫；3人工瓣膜出現(xiàn)新的裂開，或 新出現(xiàn)瓣膜返流性雜音原有不明顯雜音加強(qiáng)或性質(zhì)改動(dòng)次要診斷規(guī)范 1、易患要素：既往有心臟病史或靜脈藥癮患者， 2.發(fā)熱38 C或以上； 3、血管征象：重要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺堵塞，菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，Janeway結(jié)； 4、免疫景象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點(diǎn)， RF陽性等； 5、微生物學(xué)證據(jù)：血培育陽性但不符合上述主要規(guī)范#，或有與IE一致的致病菌血清學(xué)證據(jù)； 6、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)： 發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，但不具備上述主要診斷規(guī)范。# 不包括凝固酶陰性

12、葡萄球菌和不引起 IE 的細(xì)菌一次血培育陽性者。.病原體未知時(shí)感染性心內(nèi)膜炎的閱歷治療診斷 病原體 宜選方案 可選方案瓣膜病或先心病 草綠色鏈球菌 青霉素G /氨芐西林 頭孢唑林+慶大霉素 腸球菌 +慶大霉素 葡萄球菌 人工瓣IE 凝固酶(-)葡萄球菌 苯唑西林或哌拉西林 三代頭孢術(shù)后2月內(nèi) 金葡菌較常見 +氨基糖苷類 -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 腸桿菌科、類百喉?xiàng)U菌 疑真菌者，選氟康唑 +氨基糖苷類 真菌有青霉素過敏性休克史者不可選用頭孢菌素; 必要時(shí)選用萬古霉素或去甲萬古霉素+氨基糖苷類，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，此時(shí)結(jié)合用藥不宜超越2周，親密監(jiān)測(cè)耳、腎毒性。.血培育陽性的感染性心內(nèi)膜炎的病原治療診斷 病

13、原體 宜選方案 可選方案自體瓣膜IE 草綠色鏈球菌、 牛鏈球菌 青霉素敏感株 青霉素G+慶大霉素 頭孢曲松+慶大霉素 青霉素耐藥株 青霉素G/氨芐西林 萬古/去甲萬古霉素 +慶大霉素 +氨基糖苷類 腸球菌 青霉素G/氨芐西林 萬古/去甲萬古霉素青霉素、慶大和萬古體外藥敏 +慶大霉素 +氨基糖苷類 VRE可選替考拉寧 1、假設(shè)對(duì)青霉素和頭孢曲松過敏，可用萬古霉素或去甲萬古霉素。 2、IE 病程4周者療程6周。 腸桿菌科 哌拉西林+慶大霉素 三代頭孢或-內(nèi)酰胺類 或銅綠假單胞菌 /酶抑制劑+氨基糖苷類 念珠菌等真菌 兩性霉素B+氟胞嘧啶 三唑類如氟康唑等 PVE 真菌感染除規(guī)范化抗真菌治療外，宜改

14、換瓣膜。三尖瓣感染 MSSA 苯唑西林+慶大霉素 頭孢唑林+慶大霉素 或磷霉素+氨基糖苷類 V藥癮者多 MRSA 萬古/去甲萬古霉素 萬古或去甲萬古霉素 +磷霉素鈉 +利幅平 .化膿性心包炎 病原體：金葡菌、肺炎鏈球菌、A組鏈球菌、腸桿菌科等 。宜選方案：苯唑西林+氨基糖苷類；可選方案：萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平假設(shè)出現(xiàn)心包填塞征應(yīng)作心包引流術(shù)。 .急性感染性腹瀉 病毒性腹瀉 輪狀病毒, 諾瓦克樣 病毒 對(duì)癥治療和維持水、 腸型腺病毒 電解質(zhì)平衡。 細(xì)菌性痢疾 志賀菌屬 氟喹諾酮類 SMZ-TMP 阿莫西林, 三代頭孢 療程 為57天.霍亂、 霍亂弧菌, 氟喹諾酮類, SMZ-TMP, 副

15、霍亂 Eltor霍亂弧菌 多西環(huán)素 氨芐/阿莫西林 以補(bǔ)液為主要措施, 輕度脫水口服補(bǔ)液,中重度脫水靜脈補(bǔ)液。 靜脈補(bǔ)液：每升含氯化鈉4g, 氯化鉀1g, 乳酸鈉5.4g, 葡萄糖8g。沙門菌屬 沙門菌屬 氟喹諾酮類 SMZ-TMP, 輕癥對(duì)癥處置；胃腸炎 阿奇霉素, 調(diào)整菌群， 三代頭孢菌素 微生態(tài)制劑治療大腸埃希菌 大腸埃希菌產(chǎn)毒 重癥用氟喹諾酮類 輕癥對(duì)癥處置； 素性、腸致病性、 調(diào)整菌群， 腸侵襲性、腸出血性 微生態(tài)制劑治療 、腸粘附性葡萄球菌食 金葡球菌產(chǎn)腸毒素 對(duì)癥處置 物中毒 .急性感染性腹瀉分泌性-水樣便, 侵襲性-膿血便.口服補(bǔ)液ORS:3.5,2.5,1.5,20 病毒性腹

16、瀉 輪狀病毒, 諾瓦克樣 病毒 對(duì)癥治療和維持水、 腸型腺病毒 電解質(zhì)平衡。 細(xì)菌性痢疾 志賀菌屬 氟喹諾酮類 SMZ-TMP 阿莫西林, 三代頭孢 療程 為57天.霍亂、 霍亂弧菌, 氟喹諾酮類, SMZ-TMP, 副霍亂 Eltor霍亂弧菌 多西環(huán)素 氨芐/阿莫西林 以補(bǔ)液為主要措施, 輕度脫水口服補(bǔ)液,中重度脫水靜脈補(bǔ)液。 靜脈補(bǔ)液：每升含氯化鈉4g, 氯化鉀1g, 乳酸鈉5.4g, 葡萄糖8g。沙門菌屬 沙門菌屬 氟喹諾酮類 SMZ-TMP, 輕癥對(duì)癥處置；胃腸炎 阿奇霉素, 調(diào)整菌群， 三代頭孢菌素 微生態(tài)制劑治療大腸埃希菌 大腸埃希菌產(chǎn)毒 重癥用氟喹諾酮類 輕癥對(duì)癥處置； 素性、腸

17、致病性、 調(diào)整菌群， 腸侵襲性、腸出血性 微生態(tài)制劑治療 、腸粘附性葡萄球菌食 金葡球菌產(chǎn)腸毒素 對(duì)癥處置 物中毒 .急性感染性腹瀉旅游者腹瀉 產(chǎn)毒素性E.Coli60% 重癥氟喹諾酮類 輕癥對(duì)癥 志賀菌屬, 沙門菌屬, 彎曲桿菌 副溶血弧菌 副溶血弧菌 多西環(huán)素 SMZ-TMP, 食物中毒 氟喹諾酮類空腸彎曲桿 空腸彎曲桿菌 氟喹諾酮類 紅霉素等大 輕癥對(duì)癥菌腸炎 環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物相 困難梭菌重癥 甲硝唑霉素關(guān)性腸炎及 無效者用萬古或去甲萬古偽膜性腸炎 首先停用有關(guān)抗菌藥物，萬古或去甲萬古霉素均口服給藥耶爾森菌小 耶爾森菌屬 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 對(duì)癥處置腸結(jié)腸炎 或SMZ-TMP +多西

18、環(huán)素 合并菌血癥時(shí) 用抗菌藥 .鼠疫發(fā)熱、毒血癥、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肺炎和出血。檢出F1抗原 鼠疫耶爾森菌 鏈霉素或慶大霉素，療程7-10天 多西環(huán)素或環(huán)丙沙星或氯霉素 本卷須知： 1、患者應(yīng)強(qiáng)迫住院, 住單人房間，嚴(yán)厲按甲類傳染病消毒與隔離, 病房環(huán)境應(yīng)到達(dá)無鼠、無蚤。肺鼠疫痰菌6次陰性3天1次。 2、制止擠壓淋巴結(jié)。 3、早期足量運(yùn)用抗菌藥物, 肺型或敗血癥型多結(jié)合用藥, 首選鏈霉素+多西環(huán)素或氯霉素。.炭疽 特征性焦痂炭疽-患者應(yīng)強(qiáng)迫住院隔離治療，皮損忌諱擠壓和手術(shù)切開，盡早運(yùn)用抗菌藥物。 炭疽皮膚炭疽 炭疽桿菌 環(huán)丙沙星 多西環(huán)素 療程60天 占90% 阿莫西林 吸入炭疽 多西環(huán)素+克

19、林霉素 青霉素G 開場(chǎng)治療時(shí)用 +-利福平 注射劑,總療程 60天 .傷寒和副傷寒 FUO鑒別診斷，血培育和肥達(dá)實(shí)驗(yàn)傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌 氟喹諾酮類 頭孢曲松、頭孢噻肟、阿莫西林或氨芐西林、SMZ-TMP或氯霉素抗菌治療前應(yīng)留取血、糞、尿標(biāo)本做細(xì)菌培育和藥敏實(shí)驗(yàn)。療程普通10-14天。兒童、妊娠期、哺乳期患者不宜運(yùn)用氟喹諾酮類。.流行性腦脊髓膜炎 寒戰(zhàn)、高熱、WBC增高，瘀點(diǎn)，腦膜刺激征，休克腦膜炎奈瑟球菌頭孢曲松/青霉素，療程5-7天，重癥10天。糾酸、擴(kuò)容和血管活性藥運(yùn)用脫水降顱壓.白喉 假膜構(gòu)成，涂片查菌 白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌選宜青霉素G 可選大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素本卷須知 1、用藥前先取咽喉部假膜邊緣處分泌物做涂片革蘭染色及細(xì)菌培育。 2、涂片見到疑似白喉棒狀桿菌，有接觸史或去過白喉流行區(qū)、既往未接種白喉疫苗者, 應(yīng)立刻給予白喉抗毒素和抗菌治療。 3、用青霉素和白喉抗毒素前均須先做皮膚過敏實(shí)驗(yàn)。 .百日咳 陣發(fā)痙咳，高調(diào)喘鳴音 百日咳博德特菌紅霉素或阿奇霉素/克拉霉素 SMZ-TMP或阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸療程7天 本卷須知 1、抗菌治療前取鼻咽部分泌物培育及藥敏實(shí)驗(yàn)。 2、痙咳后期患者對(duì)癥治療即可。 3、療程710天。 .破