ARDS-醫(yī)師培訓(xùn)ppt課件

1、ARDS貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科王宇輝. ARDS是一種與暴露于危險(xiǎn)要素有關(guān)的急性彌漫性肺損 傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性添加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形狀學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜構(gòu)成和肺泡出血 ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn) 該病起病急驟，開(kāi)展迅猛，預(yù)后差，死亡率高概念.病因SIRS. 病理生理有效換氣面積減少通氣/血流V/Q比例失調(diào)肺順應(yīng)性降低頑固性低氧血癥. 診斷規(guī)范急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)(PaO2/FiO2200

2、mmHg)，與 PEEP 程度無(wú)關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變肺動(dòng)脈嵌楔壓18mmHg，沒(méi)有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2300mmHg)，與 PEEP 程度無(wú)關(guān)1994年AECC提出ARDS診斷規(guī)范. 診斷規(guī)范2021年柏林會(huì)議新ARDS定義.一原發(fā)病治療 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ARDS的常見(jiàn)病因。在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能妨礙MODS中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前以為，感染、創(chuàng)傷后的SIRS是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的SIRS，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施 治療CRRT能否可作為常規(guī)手段？.二液體管理與白蛋

3、白 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷 存在低蛋白血癥的患者，可經(jīng)過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和運(yùn)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合治療不要過(guò)度放大限液指征更高的白蛋白程度？.三機(jī)械通氣 早期、合并免疫功能低下、或病情能夠很快緩解的輕度ARDS患者可試用NIV，但1-2小時(shí)無(wú)明顯改善立刻改為有創(chuàng)通氣治療為什么NIV效果不佳？.三機(jī)械通氣 運(yùn)用肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略 治療ARDS健康志愿者總CT值(HU)-256 21-654 8組織容積(ml/m2 BSA)31.6 1.716.7 0.8氣體容積(ml/m2 BSA)11.5 1.232.2 1

4、.8胸腔內(nèi)容積(ml/m2 BSA)43.0 2.349.0 2.5小潮氣量 6 ml/kg 與低平臺(tái)壓 30 cmH2O .三機(jī)械通氣治療小潮氣量的根本目的是控制氣道平臺(tái)壓，減輕氣壓傷.三機(jī)械通氣 治療= 6 ml/kg= 12 ml/kgThe Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory di

5、stress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.三機(jī)械通氣 治療 在ARDS患者, 6 ml/kg 潮氣量通氣戰(zhàn)略可導(dǎo)致:小VT組(6 ml/kg) 氧合指數(shù)較好對(duì)支持治療的需求沒(méi)有差別(升壓藥-IV輸液-液體平衡-利尿劑-鎮(zhèn)靜)病死率降低10%器官衰竭較少血液IL-6和IL-8程度較低The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes f

6、or acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.三機(jī)械通氣 治療潮氣量的計(jì)算應(yīng)運(yùn)用規(guī)范體重男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4)女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4)The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal

7、 volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.三機(jī)械通氣 治療Pplat 30 cmH2OPplat 30 cmH2OPaCO245mmHg理想狀態(tài)逐漸降低潮氣量，最低至4 ml/kgPaCO245mmHg適當(dāng)增加潮氣量增加呼吸頻率減少解剖死腔.三機(jī)械通氣 治療Texp.三機(jī)械通氣 治療TexpTexp.三機(jī)械通氣 治療減少死腔.三機(jī)械通氣 治療規(guī)范HME及長(zhǎng)約15 cm的管路死腔60 + 55 ml = 115 ml僅有長(zhǎng)

8、約15 cm的管路死腔55 mlVd/Vt 6% (p = 0.01)PaCO2 5 (p = 0.007)無(wú)HME及管路Vd/Vt 5% (p = 0.007)PaCO2 6 (p = 0.03)Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation. Respir Care 2006; 51(10): 1140-1144.三機(jī)械通氣 治療當(dāng)繼續(xù)高平臺(tái)壓，不能添加Vt，提高R

9、R等其他措施無(wú)效允許性高碳酸血癥(PHC).三機(jī)械通氣 治療PH 7.2PCO2 150mmHg.三機(jī)械通氣 呼氣末正壓PEEP 擴(kuò)張萎縮的肺泡，糾正V/Q失調(diào)，添加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧經(jīng)過(guò)呼吸膜彌散，有效地提高PaO2 治療.三機(jī)械通氣 治療.三機(jī)械通氣 治療.三機(jī)械通氣 治療Third inflection point.三機(jī)械通氣 治療Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Ane