從臨床證據(jù)看暈厥和卒中的診療進展課件

1、從臨床證據(jù)看暈厥和卒中的診療進展2Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System | Confidential, for Internal Use Only不明原因暈厥引起摔傷的常見原因診斷和治療的費用昂貴占老年人跌倒原因的10%1占嚴重傷害的6%2，如：骨折、機動車事故占輕微傷害的29%2，如：撕裂傷、擦傷Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Tr

2、eatment of Syncope. Futura;2003:23-27 Edvardsson N. et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace Advance Access published November 19, 2010. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and pro

3、gnosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population 患者平均需要看3個科室，做13種檢查; 1/3的患者因暈厥事件遭受過顯著創(chuàng)傷3心源性暈厥6個月死亡率超10%， 是無暈厥病人死亡率的2倍4 暈厥診療挑戰(zhàn) 3Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System | Confidential, for Internal Use Only主要檢查檢出率*ECG 2-11%1Holter Monitoring 動態(tài)心電圖2%2External

4、Loop Recorder 體外循環(huán)記錄儀20%3Tilt Table直立傾斜試驗11-87%4-5EP Study without structural heart disease電生理檢查11%6Neurological (CT scan, carotid doppler) 神經(jīng)科檢查0-4%5Reveal ICM 植入式心電監(jiān)測43-88%3,7,8*(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.) 2 1.Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med. January 1991;90(1)

5、:91-106. 2.Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Recurrent syncope. Experience with an implantable loop recorder. Cardiol Clin. May 1997;15(2):313-326. 3.Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Cost implications of testing strategy in patients with syncope (RAST). J Am Coll Cardiol. August 6, 2003;42(3):495-501. 4.K

6、apoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine (Baltimore). May 1990;69(3):160-175. 5.Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA. November 11, 1992;268(18):2553-2560. 6.Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, et al. Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained sy

7、ncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. July 1,1997;127(1):76-86. 7.Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norris C. Final results from a pilot study with an implantable loop recorder to determine the etiology of syncope in patients with negative noninv

8、asive and invasive testing. Am J Cardiol. July 1, 1998;82(1): 117-119. 8.Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation. January 26, 1999;99(3):406-410. 不明原因暈厥目前診斷方式，檢出率低 4Reveal LI

9、NQ Insertable Cardiac Monitoring System | Confidential, for Internal Use Only不明原因暈厥拓展的心電監(jiān)護建議類別證據(jù)水平為懷疑有心律失常性暈厥的所有患者選擇持續(xù)性ECG監(jiān)測，根據(jù)患者風險和再發(fā)生可能性選擇相應技術IB - 對高?；颊吡⒓醋≡罕O(jiān)測IC - 對暈厥頻率大于每周一次的患者使用Holter監(jiān)測IB - 植入期間可能反復暈厥的低?；颊卟捎肐LRs進行監(jiān)測IB - 為綜合各種檢測手段后仍未查明原因的高危患者選擇ILRs進行監(jiān)測IB - 在植入心臟起搏前應該使用ILRs進行監(jiān)測IIaB ESC/HRS 暈厥診斷與管理

10、指南（2009）指南中長程監(jiān)測的適應證（1） 不明原因暈厥指南中長程監(jiān)測的適應證（2） 2014暈厥診斷與治療中國專家共識ILR適應證對高危反復發(fā)作的不明原因暈厥，預計在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進行特殊治療的高?；颊叻磸桶l(fā)作、造成創(chuàng)傷而懷疑為反射性暈厥的患者，在安裝起搏器前評價心動過緩與臨床癥狀直接的關系對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應用體外循環(huán)記錄儀暈厥的流程病史記錄、體檢、ECG診斷？是，確認或疑似治 療否，原因不明異常ECG或SHD？否是頻繁暈厥？否否是是治 療選擇：CSM動態(tài)心電圖30天事件檢測儀ICM*診斷？SHD：結構性心臟病CSM：頸動脈竇

11、按摩EPS：:電生理檢查*：提供36個月的持續(xù)監(jiān)測。這是常規(guī)暈厥患者管理的標準，但不能取代臨床判斷或患者的個性化需求。心臟評估選擇：超聲、EPS、心肌酶等檢查、運動測試植入Reveal ICM不明原因暈厥7主辦單位：浙江電生理學組牽頭人：鄭良榮 浙江大學附屬第一醫(yī)院參與醫(yī)院數(shù)：24家，主要覆蓋浙江省的三級醫(yī)院達95%。截止2015年12月20日共收集有效問卷：206份浙江暈厥現(xiàn)狀診療調查：不明原因暈厥8FY16 Strategic Plan | Confidential, for Internal Use Only浙江暈厥現(xiàn)狀診療調查：醫(yī)生對于暈厥患者的危險因素的認知暈厥患者危險因素的分層A在

12、休息時，突然發(fā)作，無先兆癥狀B在運動時，突然發(fā)作，無先兆癥黃C原有器質性心臟病，運動后突然發(fā)作D劇烈胸痛，伴發(fā)暈厥E胸悶，心悸，伴發(fā)暈厥針對暈厥的各種風險因素，醫(yī)生對于“劇烈胸痛，伴發(fā)暈厥”的評分最高有70%的醫(yī)生為此選項打出5分平均分5分比例不明原因暈厥9FY16 Strategic Plan | Confidential, for Internal Use Only醫(yī)生對于不明原因暈厥的診斷認知超過半數(shù)的醫(yī)生認為選擇高危狀況反復發(fā)作，反復檢查不能明確診斷，評價心律失常與癥狀之間的關系最有意義浙江暈厥現(xiàn)狀診療調查：不明原因暈厥浙江暈厥現(xiàn)狀診療調查：不明原因暈厥暈厥患者接受檢查狀況分布選擇檢查

13、的醫(yī)生所占比例接近90%的醫(yī)生認為：心電圖，動態(tài)心電圖，超生心動圖，神經(jīng)科檢查和為目前暈厥診斷的重要檢查手段。超過70%的醫(yī)生認為臥立位雪瑤和血液檢查為重要手段醫(yī)生對于暈厥患者診斷手段的認知11FY16 Strategic Plan | Confidential, for Internal Use Only暈厥患者常規(guī)檢查后的處理傾向A門診定期隨訪，有不適及時就診B轉其他?？艭轉上級醫(yī)院進一步診治 D建議安裝植入式心電記錄儀（ILR）E建議進行心內(nèi)電生理檢查 F其他措施常規(guī)檢查后，后續(xù)處理傾向60%的醫(yī)生對于常規(guī)檢查無果的患者，僅采取門診隨訪的方式。34%的醫(yī)生會建議患者接受ILR檢查浙江暈厥

14、現(xiàn)狀診療調查：不明原因暈厥醫(yī)生對于ILR的了解和應用程度浙江暈厥現(xiàn)狀診療調查：不明原因暈厥70%的醫(yī)生對于ILR的知之甚少8%的醫(yī)生表示非常了解并植入過ILR2022/7/2013不明原因暈厥EaSyAS 研究：植入式心電監(jiān)測，檢出率大大提高頸動脈竇按壓試驗和直立傾斜試驗陰性的不明原因暈厥隨機分成植入ICM組(n=103)以及傳統(tǒng)方法診斷組(n=98) 平均隨訪17個月，ICM組與對照組分別有43%和6%的病人獲得ECG診斷結論。95% CI 3.73-11.4; P 0.0016.5倍植入式心電監(jiān)測的臨床價值14Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitorin

15、g System | Confidential, for Internal Use Only不明原因暈厥PICTURE研究：樣本：反復暈厥或暈厥前兆 (570/650)中心：11個歐洲國家，71個中心研究重點：暈厥診斷率ICM幫助更多患者明確心源性暈厥診斷38%的患者出現(xiàn)再次暈厥其中78%的患者明確診斷明確診斷的患者中75%為心源性暈厥植入式心電監(jiān)測的臨床價值不明原因暈厥International Study of Syncope of Uncertain Etiology 3ISSUE 3 研究Brignole M, et al. Circulation. 2012;125:2566-257

16、1.ICM可以有效對暈厥患者進行分層；基于ICM的記錄對癥處理，能有效提高治療效果77名病人植入雙腔起搏器隨機分成PM ON/OFF組 兩年暈厥復發(fā)率比較：PM OFF組：57%PM ON組： 25% 風險比57%， p= 0.03989名在之前研究，由ICM記錄到有神經(jīng)介導的停搏事件患者提示需要接受起搏治療背景分組結論植入式心電監(jiān)測的臨床價值暈厥對于病人有很大危害其中的心源性暈厥病人死亡率是非暈厥的2倍多傳統(tǒng)手段診斷不明原因暈厥的檢出率較低ICM的診斷效率大大高于傳統(tǒng)診斷手段; ICM可以有效對暈厥患者進行分層; 基于ICM的記錄對癥處理能有效提高治療效果PICTURE研究證明: ICM能為

17、絕大多數(shù)病人在暈厥復發(fā)時找到原因;75%的心臟原因患者可通過治療獲益; 應在不明原因暈厥診斷早期植入ICM暈 厥17隱源性卒中房顫病人的中風發(fā)生率較無房顫者增加5 倍1房顫相關的中風死亡率增加2 倍，致殘率上升50% 2 房顫相關中風的治療費用高達每人每年47, 277人民幣 3Wolf PA, et al. Stroke 1991; 22:983-988.Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123.Hu SL, et al. Value in Health Regional Issues 2013; 2(1): 135-140.隱源性

18、卒中診療挑戰(zhàn) 大多數(shù)AF都是無癥狀的，敏感性低臨床研究房顫標準監(jiān)測方法無癥狀事件比例Page et al. 1994 30秒體外監(jiān)測器，每周測一天(5x)92.3%Strickberger et al.2005 24 個心室事件(約20-30秒)植入式起搏器94%Quirino et al. 2009 30分鐘植入式起搏器81%Orlov et al. 2007 1分鐘植入式起搏器94.7%Verma et al. 2013 2分鐘ICM79%隱源性卒中隱源性卒中診療挑戰(zhàn) 19隱源性卒中CRYSTAL AF研究ICM對于隱源性卒中患者房顫檢出率顯著提高HR: 7.3; 95% CI, 2.6

19、to 20.8; P0.00112.4%2.0%研究背景歐洲、加拿大和美國的55個中心患者：441過往隱源性卒中/ TIA史隨機分成ICM組及對照組2014年發(fā)表于新英格蘭雜志研究結論：ICM識別出房顫的病人數(shù)量與對照組（心電圖/Holter）相比：為7.3倍P0.001Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.植入式心電監(jiān)測的臨床價值CRYSTAL

20、 AF研究結果一年內(nèi)能發(fā)現(xiàn)7倍多的房顫病人三年內(nèi)ICM能發(fā)現(xiàn)30%的病人發(fā)生房顫12個月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有AF的病人有97%遵醫(yī)囑口服抗凝藥12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫的平均時間是84天，因此短期監(jiān)測會出現(xiàn)漏診斷Ritter et al. 報道發(fā)現(xiàn)房顫平均時間是64天2Etgen et al. 報道發(fā)現(xiàn)房顫平均時間是161天3Cotter et al. 報道發(fā)現(xiàn)房顫平均時間是48天4Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.Ritter et al, Occult Atrial Fibrillation in Cryptogenic Stroke: Detection by 7-Day Electrocardiogram Versus Implantable Cardiac Monitors. Stroke. 2013, 44(5):1449-1452. .Etgen et al, Insertable Cardiac Event Recorder in Detection of Atrial F