胃腸道患者圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)PPT課件

1、胃腸道患者圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持.提綱 胃腸道患者圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持的理論依據(jù)和實(shí)施 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理論依據(jù)和實(shí)施 胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的預(yù)防和治療 營養(yǎng)支持在腸瘺治療中的作用 營養(yǎng)支持和腹腔開放減壓手術(shù)治療腹腔間室綜合征.胃腸道患者圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持的重要性術(shù)前營養(yǎng)不良病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不良者,并且住院時(shí)間長,費(fèi)用多,病死率亦高主要 術(shù)后并發(fā)癥為胃腸道功能恢復(fù)延遲(胃癱），腸梗阻，吻合口水腫，吻合口梗阻，吻合口瘺，腸瘺，腹腔感染，切口裂開營養(yǎng)不良可使T細(xì)胞和B細(xì)胞的酶系統(tǒng)發(fā)生損害，從而影響機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能Klidjian Am, Archer TJ, Fost

2、er KJ, et al. Detection of dangerous malnutrition.JPEN, 1982 ,6(2):119-121. METHODS: Nutritional state was assessedby subjective global assessment (SGA) in1,886 consecutively admitted patients in 13hospitals RESULTS:1. Malnutrition was diagnosed in 27.4% ofpatients .2. The highest prevalence of maln

3、utrition wasobserved in geriatric (56.2%), oncology(37.6%), and gastroenterology (32.6%)departments.Pirlich M,Schutz T,Norman K,et al.The German hospitalmalnutrition study. Clin Nutr.2006 Aug;25(4):563-72.高齡(70歲以上)胃癌的術(shù)前合并病(128例)四川省人民醫(yī)院合并心血管疾病67例(52.13% )合并呼吸系疾病42 例( 32.18% )合并糖尿病19 例(14.18% )合并其他疾病1

4、7例( 13.13% ) 營養(yǎng)不良91 例(71.11% )老年病人重要器官功能減退,同時(shí)消化道腫瘤病人術(shù)前多有不同程度的消化功能障礙或消化道不完全性梗阻,這類病人術(shù)前常處于不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)郭志義,胡陽, 龐明輝,等. 高齡胃癌病人的圍手術(shù)期處理及營養(yǎng)支持.中國實(shí)用外科雜志,2005,(03).為什么胃腸道惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率高？ 癌腫對(duì)機(jī)體的直接影響 消化道的功能受累程度 癌腫與消化吸收功能的關(guān)系越是密切則對(duì)消化吸收功能的影響出現(xiàn)的越早,越容易引起營養(yǎng)不良 與消化吸收功能較為密切的胃癌、食道癌最容易引起營養(yǎng)不良 大腸癌則相對(duì)較少李國立,李寧,黎介壽.從癌的本質(zhì)看荷癌病人的臨床營養(yǎng)支持

5、.中國實(shí)用外科雜志志,2006,(05).圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的 不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡,保持病人的瘦肉體 而是為維護(hù)臟器、組織和免疫功能,促進(jìn)器官組織的修復(fù),加速病人的康復(fù)快速康復(fù)外科( fast track surgery)黎介壽. 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的需要性.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) , 2006, 13(3)129131.序貫營養(yǎng)支持治療 胃腸道腫瘤患者進(jìn)入圍手術(shù)期,營養(yǎng)狀況即應(yīng)加以評(píng)估,對(duì)那些有營養(yǎng)支持需要的患者,營養(yǎng)支持應(yīng)列入為常規(guī)治療措施之一 序:順序,秩序,計(jì)劃性,策略 貫:貫徹執(zhí)行,連續(xù)性 序貫營養(yǎng)支持治療:有計(jì)劃性,連續(xù)性的合理營養(yǎng)支持.判斷營養(yǎng)支持的適應(yīng)證 SGA ， PG

6、-SGA NRS 2002 MNA.營養(yǎng)不良的篩選 PG-SGA 是 為 患 者 提 供 的 主 觀 整 體 營 養(yǎng) 評(píng) 量 表 (scoredpatient-generate subjective global assessment ,PG-SGA),它是由主觀整體營養(yǎng)評(píng)量表 ( subjective globalassessment ,SGA)評(píng)分法修改而成 包括7項(xiàng):體重變化,不適癥狀,食欲,體力狀況及與營養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài),代謝狀態(tài),體格檢查 前4 項(xiàng)主要由患者完成,后3 項(xiàng)由醫(yī)護(hù)人員完成。 根據(jù)評(píng)分,分為營養(yǎng)正常(03 分) 、中度營養(yǎng)不良(48分) 及嚴(yán)重營養(yǎng)不良( 8 分) ,據(jù)此

7、決定是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。.營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度(營養(yǎng)需求增加程度)0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失5% 或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分比較大的腹部部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）分： + 分： =總分：年齡： 年齡大于等于70歲加1分

8、 =總分：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的測定方法(NRS 2002)Kondrup J ,Rasmussen HH ,Hamberg O ,et al. Guidelines fornutritional risk screening 2002 .Clin Nutr ,2003 ;22 (3) :415421.簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini nutritional assessment） MNA是一種簡單、快速，適用于評(píng)價(jià)病人(特別是老年人)營養(yǎng)狀況的方法 由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出 內(nèi)容包括人體測量，整體評(píng)價(jià)、膳食問卷及主觀評(píng)價(jià)等 各項(xiàng)評(píng)分相加即得MNA總分 MNA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分24

9、表示營養(yǎng)狀況良好;總分1724為存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分17明確為營養(yǎng)不良.營養(yǎng)不良的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 成年人體重在3個(gè)月內(nèi)下降原有體重(除去人為因素) 10%, 血紅蛋白 8 g/L 血清清蛋白(白蛋白)在35 g/L 以下,也有作者將標(biāo)準(zhǔn)下降至32 g/L黎介壽. 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的需要性.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) , 2006, 13(03)129131.Meta 分析（薈萃分析一） 美國胃腸病學(xué)會(huì)對(duì)84個(gè)RCT研究進(jìn)行薈萃分析，研究對(duì)象主要是無明顯營養(yǎng)不良而進(jìn)行PN支持的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PN與對(duì)照組相比，PN組與感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加. 據(jù)此薈萃分析，我們認(rèn)為對(duì)PN支持應(yīng)掌握好適應(yīng)證，要準(zhǔn)確評(píng)定患者的

10、營養(yǎng)狀況。.Meta 分析（薈萃分析二） Heyland DK,Macdonald S,Keefe L, et al.Total parenteral nutrition in thecritically ill patient: A meta-analysis.JAMA,1998,280:2013-2019. 納入26個(gè)RCT研究,研究對(duì)象主要是胃腸功能衰竭且多有較嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PN能改善患者的營養(yǎng)狀況，PN相關(guān)并發(fā)癥也并非不可接受。據(jù)此薈萃分析，我們可以認(rèn)為對(duì)胃腸功能衰竭患者，PN仍然不失為最優(yōu)選擇。.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類 術(shù)前即需營養(yǎng)支持 術(shù)前需營養(yǎng)支持并延續(xù)至術(shù)后 術(shù)前

11、營養(yǎng)狀況良好,術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥、或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長,或者攝入的營養(yǎng)量不足而需營養(yǎng)支持.賁門癌侵及食道下端術(shù)前需營養(yǎng)支持并延續(xù)至術(shù)后.xxx，男，76歲 ,30年前因十二指腸潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù);有高血壓病史10余年;前列腺增生，排尿無力4年 結(jié)腸脾曲癌 擬行左半結(jié)腸癌根治性切除 術(shù)前營養(yǎng)支持計(jì)劃術(shù)前即需營養(yǎng)支持,術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥.術(shù)后出現(xiàn)殘胃癱,胃鏡下經(jīng)胃空腸吻合口向輸出袢放鼻腸管.營養(yǎng)支持途徑的選擇的原則 病人的胃腸道功能 病人的食欲 營養(yǎng)支持期限的要求當(dāng)病人的胃腸道功能正常時(shí),首選是胃腸道 ,可經(jīng)口服或管飼飲食腸外營養(yǎng)也具有其優(yōu)點(diǎn),非常有利于胃腸道功能有明顯障礙

12、的病人,較腸內(nèi)營養(yǎng)更容易糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡.腸外營養(yǎng)支持的原則 熱量供給提倡“低熱量供給” 推薦用量為20-25Kcal/kg/d 采用混合能源，糖脂之比為1-2：1，減少葡萄糖的用量,可減少二氧化碳的產(chǎn)生,降低肺負(fù)荷,同時(shí)也減少了高血糖的發(fā)生采用全營養(yǎng)混合液（All in one),避免脂肪乳劑的單瓶輸入.計(jì)算公式 葡萄糖1克=4kcal，1kcal=4.18KJ 脂肪1克=9kcal,20%脂肪乳劑250ml=500kcal 1克氮= 6.25g蛋白質(zhì)or氨基酸,N:NPC是表示氮和非蛋白熱卡的比值5%的氨基酸1000ml=50克氨基酸=8克氮.目前，在301醫(yī)院進(jìn)行的代謝支持 供給

13、的非蛋白熱卡20-25 kcal/kg/d 糖與脂肪的供熱比為從4:6到7：3,根據(jù)肺功能的情況決定糖脂比 氮量0.18g/kg/d左右, N:NPC為1:180左右.1988年,Shaw提出代謝調(diào)理(metabolic intervention) 在應(yīng)激狀態(tài)下,抑制分解代謝激素產(chǎn)生,降低分解代謝用消炎痛類藥物(消炎痛栓)降低分解代謝H2 受體阻斷劑降低分解代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成減輕負(fù)氮平衡.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成減輕負(fù)氮平衡Douglas Wilmore等 1990 年以后從 谷氨酰胺，生長激素上尋求突破.腸外營養(yǎng)中所謂的平衡氨基酸溶液都不含谷氨酰胺.谷 氨酰胺體內(nèi)含量大(細(xì)胞內(nèi)69克/KG,細(xì)胞外2

14、克/KG 應(yīng)激時(shí),細(xì)胞內(nèi)Glu下降)人體基本需要量為0.30g/kg/d如 60KG體重，18 g/d.20%力肽(丙氨酰谷氨酰胺)100ml相當(dāng)于 谷氨酰胺13.46克,丙氨酸8.20克 力肽必須加入All-in-one中 20克丙氨酰谷氨酰胺需80克平衡氨基酸配合.生長激素調(diào)節(jié)代謝作用 (1)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 (2)抗胰島素效能-糖尿病樣作用 (3)加速脂肪氧化分解90年代以來,rhGH的調(diào)節(jié)代謝作用逐步得到開發(fā)利用。特別是這幾年,rhGH促進(jìn)蛋白質(zhì)合成在外科領(lǐng)域得到了充分的展開。.rhGH的主要藥理作用 蛋 白 質(zhì) 代 謝: 促 進(jìn) 蛋 白 質(zhì) 合 成, 改 善 氮 平 衡, 加速傷口愈合

15、 提高受到感染抑制、內(nèi)毒素?fù)p傷的肝細(xì)胞白蛋白mRNA的表達(dá), 通過尿氮排泄的減少和血清尿素氮的降低證實(shí)了節(jié)氮作用.外源性白蛋白 在體內(nèi)的 半衰期是2天可抑制內(nèi)源性白蛋白mRNA的合成,但為了迅速提高血漿白蛋白,提高膠體滲透壓,特別在肝硬化病人,低蛋白血癥病人外源性白蛋白作為營養(yǎng)底物供給,是不可取的內(nèi)源性白蛋白在體內(nèi)的半衰期是14-21天.（1腸 外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1） 導(dǎo)管并發(fā)癥： 中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）等) 中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等). 代謝并發(fā)癥-肝臟和膽道系統(tǒng)-代謝性骨病-無機(jī)鹽類代謝障礙-微量元素

16、缺乏-維生素缺乏（2腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（2）.腸外營養(yǎng)對(duì)腸功能的影響周,禁食一周,消化道重量減輕，即使全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持也是如此。病理表現(xiàn)為：腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低腸粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA和RNA含量降低腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)質(zhì),TPN引起的腸道功能抑制缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì),缺乏腸道的直接刺激。. 腸道是應(yīng)激的中心器官,是MOF的發(fā)源地(Wilmore D) 應(yīng)激狀態(tài) 腸外營養(yǎng) 腸粘膜屏障受損 細(xì)菌移位 膿毒癥 MOF 給人PN一周,可看到腸通透性變化給人PN六周,可看到腸形態(tài)學(xué)變化腸外營養(yǎng)時(shí)腸道的變化.腸內(nèi)營養(yǎng)支持是胃腸道患者圍手術(shù)期的首選途徑 符合

17、生理 安全性：病人可以Refuse,表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉;PN雖經(jīng)精確計(jì)算,病人無法Refuse,易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥 促進(jìn)腸動(dòng)力的恢復(fù)再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腸粘連減輕 營養(yǎng)素直接營養(yǎng)腸粘膜維護(hù)腸粘膜屏障防止細(xì)菌移位 營養(yǎng)素進(jìn)入門脈血流,肝臟需要這些營養(yǎng)因子,并在處理這些營養(yǎng)因子中得到維護(hù).提綱 胃腸道患者圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持的理論依據(jù)和實(shí)施 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理論依據(jù)和實(shí)施 胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的預(yù)防和治療 營養(yǎng)支持在腸瘺的中的作用 營養(yǎng)支持和腹腔開放減壓手術(shù)治療腹腔間室綜合征.摘自吳肇漢（上海中山醫(yī)院）：營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與未來，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告，2004，3，青島. 摘自李寧（南京軍區(qū)總醫(yī)院

18、）：惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告，2004，3，青島.腸道功能的重新認(rèn)識(shí) 1980年以前，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)” 1980年以后，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是中心器官腸道是一免疫器官，含全身60%的淋巴細(xì)胞.腸內(nèi)營養(yǎng)的能量效益=1.2倍的腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供20%的非蛋白熱卡(NPC)就可起到口服飲食的腸粘膜保護(hù)作用在臨床上,多是PN+EN的混合模式.1994199519961997199819992000200120022003200420052006535腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究在全球的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)論文數(shù)189235 238282319 345391 381 417

19、4104775671000以“enteral nutrition ”為檢索詞檢索“pubmed”,only items with links full text600500400300200.1014171820376990142181244283343100500350300250200150腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究在中國的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)論文數(shù)4001994199519961997199819992000200120022003200420052006以“腸內(nèi)營養(yǎng)”為關(guān)鍵詞檢索“中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）期刊全文數(shù)據(jù)庫，中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）博碩士論文全文數(shù)據(jù)庫，中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）學(xué)

20、術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫，中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫.腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 鼻胃管,胃造口, PEG返流、誤吸 鼻腸管術(shù) 中 放 置, 術(shù) 后 透 視 下 放 置, 術(shù)后胃鏡放置 空腸造口 對(duì)腸瘺的病人,自瘺口放入營養(yǎng)管.胃腸道手術(shù)病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持供給途徑的選擇 首選口服,雖然是最簡便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限 鼻腸管：術(shù)中放置于空腸上段，適用于營養(yǎng)支持時(shí)間少于兩周者 空腸置管：適用于營養(yǎng)支持時(shí)間較長，或者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大，或腫瘤病人術(shù)后綜合治療，需要營養(yǎng)支持者。.胃腸道手術(shù)病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 濃度由低到高 速度由慢到快，用泵控制，(20ml/h100ml/h) 用量

21、：耐受量差者可酌情減量 注意保溫.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 咽炎 肺炎 腹痛、腹脹、腹瀉 堵管.主要并發(fā)癥的處理鼻腸管壓迫，排痰不暢；鼻胃管返 咽炎，肺炎流，誤吸盡量少用鼻胃管，鼻腸管僅是短期使用輸注速度過快，溫度低，再喂養(yǎng)不 腹痛，腹脹適應(yīng) 腹瀉多發(fā)生于腸道動(dòng)力恢復(fù)初期，與大量使用抗生素有關(guān)，輸注速度有關(guān)，某些劑型有關(guān) 堵管與護(hù)理質(zhì)量有關(guān).術(shù)前營養(yǎng)支持的策略(1) 可經(jīng)口服,雖然是最簡便,病人最愿意接受的方法,但它往往受病人的食欲所限 當(dāng)胃腸道某處有通暢障礙,如食管或幽門狹窄,其余部分功能仍然正常時(shí),可采用喂養(yǎng)管通過狹窄部,采用胃腸道喂養(yǎng)管喂養(yǎng),使用商品用腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品,具有營養(yǎng)全面、易消化吸收的優(yōu)點(diǎn)

22、,利于控制喂養(yǎng)的量與速度,能有效地改善病人的營養(yǎng)狀況.術(shù)前營養(yǎng)支持的策略(2) 結(jié)直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 病情不允許術(shù)前等待的時(shí)間過長,營養(yǎng)支持的效果又明顯時(shí), 710 d即可達(dá)到目的 病情雖重但容許等待,營養(yǎng)支持需較長時(shí)間始能改善者,術(shù)前雖經(jīng)歷了較長的時(shí)間,應(yīng)用了較多的腸內(nèi)營養(yǎng),但獲得的結(jié)果在經(jīng)濟(jì)效益比,甚至對(duì)病人生命的作用,都是極其顯著的 術(shù)前營養(yǎng)支持大多數(shù)是混合模式,腸外營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)供給的不足,更容易糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡. 術(shù)前在不影響手術(shù)時(shí)機(jī)的情況下,對(duì)營養(yǎng)不良的病人進(jìn)行營養(yǎng)支持,有改善病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低感染率的作用,能促進(jìn)病人的康復(fù),這

23、已得到共識(shí) 術(shù)前應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持較無營養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要減少10%.RCT研究方法16例全胃切除術(shù)患者隨機(jī)分為腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持組(研究組）和 標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)支持組（對(duì)照組） 兩組患者從術(shù)后第一天到術(shù)后第十一天進(jìn)行等氮、等熱量營養(yǎng)支持 PN+EN組術(shù)后第1 2天的營養(yǎng)支持方法與PN組相同，術(shù)后第3天逐步開始EN支持 非蛋白熱量均為104.5KJ (25kcal) 125.4KJ(30kcal)/(kgd),糖與脂肪熱量比為2：1,氮入量約為0.16g/(kgd)唐云 , 周禮明, 宋少柏等.全胃切除術(shù)后腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，19（4），296.結(jié) 果.結(jié)

24、論P(yáng)N結(jié)合EN 較標(biāo)準(zhǔn)PN更適合于全胃切除術(shù)后的腸功能恢復(fù)特點(diǎn)，有更好的代謝效果唐云 , 周禮明, 宋少柏等.全胃切除術(shù)后腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，19（4），296.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸道瘺，腸道炎性疾病（IBD），短腸綜合征中的治療作用不僅是營養(yǎng)支持，而且是治療作用. 用PN 支 持 時(shí), 最 早 的5 天 之 內(nèi) 就 出 現(xiàn) 膽 汁 滯留性肝炎 黃疸的病人,盡量用腸內(nèi)營養(yǎng).空腸造口的指征手術(shù)時(shí)有營養(yǎng)不良?jí)乃佬砸认傺资车馈⑽?、十二指腸手術(shù)后預(yù)防性造口重大、復(fù)雜的上腹部手術(shù)類型： 切開插管穿刺置管.拔管兩周時(shí),只要造口以下無梗阻,拔管后 當(dāng) 天 造 口 皮 膚 有 少 許

25、分 泌 物, 第二天即干凈,不容易瘺.提綱 胃腸道患者圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持的理論依據(jù)和實(shí)施 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理論依據(jù)和實(shí)施 胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的預(yù)防和治療 營養(yǎng)支持在腸瘺的中的作用 營養(yǎng)支持和腹腔開放減壓手術(shù)治療腹腔間室綜合征.背 景 胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥 胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺為15% 胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺的死亡率為2540%.目 的 預(yù)防 胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺 提高 胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺的治愈率.如何預(yù)防胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺？ 術(shù)前糾正低蛋白血癥，給予合理的術(shù)前營養(yǎng)支持 術(shù)中使用吻合器，吻合可靠，避免吻合口有張力，保證吻合口血運(yùn)良好，避免十二指腸

26、殘端血運(yùn)障礙或閉鎖不良 關(guān)腹前，將胃管的頭端放在吻合口下方不遠(yuǎn)處,在Billroth式吻合，將胃管的頭端送入輸入袢，起到良好的腔內(nèi)減壓作用，并建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持.預(yù)防胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺手術(shù)前的預(yù)防：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)前營養(yǎng)支持手術(shù)后的預(yù)防：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持.胃癌的手術(shù)前評(píng)估.癌腫出血，癌腫穿孔 補(bǔ)充血容量，輸血，輸液 糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡等 選擇創(chuàng)傷小，簡單術(shù)式，解決問題就行,考慮將來二次手術(shù)來徹底解決問題 一次手術(shù)徹底解決問題，但要將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生納入在可控制范圍.胃癌術(shù)前營養(yǎng)支持的策略(1) 可經(jīng)口服,雖然是最簡便,病人最

27、愿意接受的方法,但它往往受病人的食欲所限 當(dāng)胃某處有通暢障礙,如賁門或幽門狹窄, 可采用胃鏡幫助喂養(yǎng)管通過狹窄部,采用胃腸道喂養(yǎng)管喂養(yǎng),使用商品用腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品,具有營養(yǎng)全面、易消化吸收的優(yōu)點(diǎn),利于控制喂養(yǎng)的量與速度,能有效地改善病人的營養(yǎng)狀況.賁門癌侵及食道下端術(shù)前需營養(yǎng)支持.胃癌術(shù)前營養(yǎng)支持的策略(2) 病情不允許術(shù)前等待的時(shí)間過長,營養(yǎng)支持的效果又明顯時(shí), 710 d即可達(dá)到目的 術(shù)前營養(yǎng)支持大多數(shù)是混合模式,腸外營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)供給的不足,更容易糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡.預(yù)防胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺手術(shù)前的預(yù)防：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)前營養(yǎng)支持手術(shù)后的預(yù)防：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持.營養(yǎng)支持方法

28、病例消 化道瘺例數(shù)消化道瘺百分率傳統(tǒng)腸外途徑2724361.32首選腸內(nèi)途徑32310.31合計(jì)3047371.21手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可預(yù)防胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的發(fā)生降1323例胃癌手術(shù)后首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，胃腸道瘺的發(fā)生率 下降至至0.31%，較傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)下降1個(gè)百分點(diǎn)?？偨Y(jié)解放軍總醫(yī)院1997年1月2006年12月期間共實(shí)施胃癌手術(shù)3047例,其中37例發(fā)生胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺。. 過去術(shù)后早期通常采用全腸外營養(yǎng)(PN) 減少胰液、膽汁、胃腸道消化液的分泌，降低術(shù)后消化道瘺的發(fā)生率 目前，隨著手術(shù)技巧、吻合技術(shù)以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)于具備營養(yǎng)支持指征的胃癌患者，提倡術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)

29、支持.為什么術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可預(yù)防胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的發(fā)生?早期腸內(nèi)營養(yǎng) 吻合口破裂壓力、抗張力強(qiáng)度和羥脯氨酸含量明顯高于對(duì)照組,組織愈合較好。吻合口更加牢固鮑揚(yáng), 李幼生,黎介壽.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長激素及生物蛋白膠對(duì)腹腔感染大鼠腸吻合口愈合的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2004,11 ( 5):270-273.提高胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺的治愈率.胃癌術(shù)后胃腸道瘺的治療改進(jìn)五項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)1.腹腔雙套管管24小時(shí)持續(xù)沖洗主動(dòng)引流技術(shù)2.消化道腔內(nèi)引流技術(shù)3.創(chuàng)建腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)A 直接穿刺建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)B 切開腹壁建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)C 胃鏡下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)

30、D X線下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)4.腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)5.系統(tǒng)集成藥理營養(yǎng)素作用技術(shù).為什么強(qiáng)調(diào)腹腔雙套管管24 小時(shí)持續(xù)沖洗術(shù)?主動(dòng)引流技術(shù) ? 確診胃腸道瘺后,由于高流量胃腸道液體溢入腹腔,在伴有胰瘺情況下胰液溢入腹腔,引起大量炎性滲出以及內(nèi)環(huán)境紊亂,甚至中毒性休克。腹腔引流的通暢是治療的關(guān)鍵 如果瘺口附近的腹腔引流管非常通暢，可繼續(xù)保持，但大量滲出的炎性壞死物質(zhì)和腸內(nèi)容物容易造成引流管的堵塞。.腹 腔雙套管管24小時(shí)持續(xù)沖洗主動(dòng)引流技術(shù) 將放置的腹腔引流管置換為雙套管24小時(shí)持續(xù)沖洗，可保證腹腔引流通暢 如果經(jīng)過處理,放置的腹腔引流管或雙套管不在瘺口附近，不能

31、充分引流，應(yīng)再次手術(shù)。 此時(shí)手術(shù)的目的主要是在瘺口周圍建立充分的確實(shí)有效的引流及清除腹、盆腔內(nèi)積聚的腸液、膽汁、胰液,減少毒素的吸收和避免這些消化液對(duì)周圍腸管和組織的腐蝕.再次手術(shù)-就是放雙套管 雖然胃腸道瘺是由于吻合口或十二指腸殘端的裂開，但此時(shí)手術(shù)的目的不是去修補(bǔ)裂口,因瘺口周圍組織水腫嚴(yán)重,腸管與組織粘連成餅狀，僅僅是去顯露瘺口,就可能造成周圍組織損傷,甚至腸瘺 即使費(fèi)盡了努力顯露了瘺口，由于瘺口水腫，瘺口粘膜外翻，修補(bǔ)也很難成功，反而有可能由于縫線的割裂，瘺口會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大.胃癌術(shù)后胃腸道瘺的治療改進(jìn)五項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)1.腹腔雙套管管24小時(shí)持續(xù)沖洗主動(dòng)引流技術(shù)2.消化道腔內(nèi)引流技術(shù)3.創(chuàng)建腸

32、內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)A 直接穿刺建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)B 切開腹壁建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)C 胃鏡下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)D X線下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)4.腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)5.系統(tǒng)集成藥理營養(yǎng)素作用技術(shù). 明確胃腸道瘺的診斷后，應(yīng)立即予以禁食水,持續(xù)胃腸減壓 在胃癌切除術(shù)時(shí)，將胃管的頭端放在吻合口下方附近（Billroth式吻合放在輸入袢內(nèi)），良好的吻合口腔內(nèi)減壓，可降低發(fā)生吻合口瘺或十二指腸殘端瘺后的漏出量消化道腔內(nèi)引流技術(shù)術(shù)(1).消化道腔內(nèi)引流技術(shù)術(shù)(2) 在首次胃癌切除術(shù)時(shí)，對(duì)于近端胃大部切除和全胃切除患者，將胃管的頭端放在吻合口下方不遠(yuǎn)處，對(duì)于

33、遠(yuǎn)端胃大部切除Billroth式吻合患者，將胃管的頭端放在輸入袢內(nèi) 腔內(nèi)充分減壓，既有利于預(yù)防胃腸道瘺的發(fā)生，也有利于發(fā)生胃腸道瘺后的瘺口愈合 二次手術(shù)時(shí)，如果胃管的頭端不在上述位置，應(yīng)將其放回上述位置.胃癌術(shù)后胃腸道瘺的治療改進(jìn)五項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)1.腹腔雙套管管24小時(shí)持續(xù)沖洗主動(dòng)引流技術(shù)2.消化道腔內(nèi)引流技術(shù)3.創(chuàng)建腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)A 直接穿刺建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)B 切開腹壁建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)C 胃鏡下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)D X線下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)4.腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)5.系統(tǒng)集成藥理營養(yǎng)素作用技術(shù).胃癌術(shù)后胃腸道瘺的治療改進(jìn)五項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)

34、1.腹腔雙套管管24小時(shí)持續(xù)沖洗主動(dòng)引流技術(shù)2.消化道腔內(nèi)引流技術(shù)3.創(chuàng)建腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)A 直接穿刺建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)B 切開腹壁建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)C 胃鏡下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)D X線下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)4.腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)5.系統(tǒng)集成藥理營養(yǎng)素作用技術(shù).腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)術(shù)(1) 先用腸外營養(yǎng)支持，除能保證營養(yǎng)的供給和液體的容積外,還能減少膽汁、胰液、胃腸液分泌量的60%70%，同時(shí)還易于糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，滲透性紊亂以及酸、鹼、電解質(zhì)失衡. 在胃癌切除術(shù)時(shí)已放置的鼻腸管或空腸造瘺營養(yǎng)管，術(shù)后應(yīng)盡早利用 腸內(nèi)營養(yǎng)

35、的能量效益大約是腸外營養(yǎng)的1.2倍 腸內(nèi)營養(yǎng)只要能提供人體需要的20%非蛋白熱卡，就可起到保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌移位的作用 由于腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空腸，營養(yǎng)底物刺激空腸粘膜細(xì)胞分泌的因子可抑制膽、胰、胃液分泌，因此,空腸腸內(nèi)營養(yǎng)不但不增加膽汁胰液、胃液的分泌量,反而可降低膽汁胰液、胃液的分泌量，促進(jìn)吻合口瘺的愈合。腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)術(shù)(2). 腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持 可通過周圍靜脈輸入腸外營養(yǎng)液,避免了完全依靠腸外營養(yǎng)支持時(shí)的中心靜脈插管并發(fā)癥、導(dǎo)管感染并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥 也避免了完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)的腸道不耐受腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)術(shù)(3). 腸內(nèi)營養(yǎng)在剛

36、開始時(shí)，用泵控制勻速輸入，約提供1/3的營養(yǎng)需要量，大約在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)7天后，腸內(nèi)營養(yǎng)可提供2/3的營養(yǎng)需要量，逐步由腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，向腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主過渡腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)術(shù)(4).胃癌術(shù)后胃腸道瘺的治療改進(jìn)五項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)1.腹腔雙套管管24小時(shí)持續(xù)沖洗主動(dòng)引流技術(shù)2.消化道腔內(nèi)引流技術(shù)3.創(chuàng)建腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)A 直接穿刺建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)B 切開腹壁建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)C 胃鏡下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)D X線下建立鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑技術(shù)4.腸外營養(yǎng)支持平穩(wěn)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)5.系統(tǒng)集成藥理營養(yǎng)素作用技術(shù).H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑谷氨酰胺生長抑素生長激素系統(tǒng)集成藥理營養(yǎng)素作用技術(shù).H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑 非全胃切除病人可使用H2受體阻斷劑(甲氰咪呱0.40.6,靜點(diǎn),23次/d)或質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克240mg/d,24小時(shí)持續(xù)泵入)控制胃酸分泌，使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑，既降低了胃液的分泌，又抑制了分解代謝. 在腸外營養(yǎng)液中強(qiáng)化谷氨酰胺(20%力肽100