ICU病人深靜脈血栓的預(yù)防課件(PPT 46頁(yè))

1、ICU深靜脈血栓的預(yù)防急診重癥醫(yī)學(xué)科第1頁(yè)，共46頁(yè)。概念DVT（深靜脈血栓形成）指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下；下肢近端DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。 第2頁(yè)，共46頁(yè)。概念肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。第3頁(yè)，共46頁(yè)。概念DVT 和PTE 統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。因發(fā)病機(jī)制上互相關(guān)聯(lián)，DVT 和PTE 可視

2、為同一疾病，表現(xiàn)為VTE 在不同部位、不同階段的臨床兩種形式。 第4頁(yè)，共46頁(yè)。流行病學(xué)由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU 病人是發(fā)生DVT 的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT 在ICU 病人中的發(fā)生率差異很大（590）。 第5頁(yè)，共46頁(yè)。流行病學(xué)有研究顯示膿毒癥病人早期（6 d）為DVT 的高發(fā)期,盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT 的發(fā)生率仍可達(dá)5左右；由于ICU 病人的DVT 很多是無(wú)癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。 第6頁(yè)，共46頁(yè)。流行病學(xué)在ICU 中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT 仍有較高的發(fā)生率。近期的另一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥病人

3、轉(zhuǎn)出ICU 后仍屬DVT 的高危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出ICU 后接受DVT 預(yù)防的比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。因此，在病人轉(zhuǎn)出ICU 后評(píng)估其發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT 檢出率之間存在明顯差異，尚須進(jìn)一步研究觀察。第7頁(yè)，共46頁(yè)。發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素 血栓形成的三要素1、血管壁改變2、血液成分改變3、血液流變學(xué)的變化。 第8頁(yè)，共46頁(yè)。DVT 的危險(xiǎn)因素1、原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起,包括因子突變、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等，臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)2、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT 的多種病理生理異

4、常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，亦可同時(shí)存在，有協(xié)同作用。第9頁(yè)，共46頁(yè)。增加ICU 病人DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素1、高齡2、既往DVT 病史或DVT 家族史3、惡性腫瘤4、嚴(yán)重創(chuàng)傷5、膿毒癥6、急性生理和慢性健康評(píng)分?（APACHE?）12分、7、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）第10頁(yè)，共46頁(yè)。增加ICU 病人DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素8、機(jī)械通氣9、留置中心靜脈（尤其股靜脈）導(dǎo)管10、轉(zhuǎn)入ICU 前住院時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)11、血液凈化治療12、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物13、應(yīng)用縮血管藥物14、輸注血小板和血栓預(yù)防失敗。 第11頁(yè)，共46頁(yè)。近期研究發(fā)現(xiàn)高齡（年齡75 歲）

5、病人DVT 的發(fā)生率較其他年齡組增加1 倍，而既往曾有DVT 病史的病人，DVT 的發(fā)生率可增加4.61 倍。另有研究顯示成年ICU 病人股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍，且導(dǎo)管相關(guān)DVT 的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時(shí)間無(wú)關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時(shí)和拔管后任何時(shí)間。 第12頁(yè)，共46頁(yè)。絕大多數(shù)ICU 病人存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，很多病人存在多種危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素多在轉(zhuǎn)入ICU 前就已存在，如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長(zhǎng)期臥床病人，認(rèn)為有發(fā)生DVT 的中度風(fēng)險(xiǎn)；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷病人則具有發(fā)生DVT的高度風(fēng)險(xiǎn)。 第13頁(yè)，共46頁(yè)

6、。推薦意見(jiàn)1：ICU 病人是發(fā)生DVT 的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（推薦級(jí)別：1A）。第14頁(yè)，共46頁(yè)。DVT的臨床特征 DVT 的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有： 患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般38.5）。上肢DVT 可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期傷殘。 DVT常見(jiàn)的并發(fā)癥是PTE，重者可以導(dǎo)致死亡。 第15頁(yè)，共46頁(yè)。ICU 中，DVT 是一種常見(jiàn)而無(wú)癥狀的疾病，因病人原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT 臨床表現(xiàn)更難以識(shí)別。應(yīng)用靜脈造影診斷DVT 的研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后DVT 的檢出

7、率仍為3144，而這些病人中極少有典型的臨床表現(xiàn)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT 的檢出率為8.6，其中無(wú)一例臨床疑診DVT。推薦意見(jiàn)2：應(yīng)警惕ICU 病人無(wú)癥狀DVT 的發(fā)生（推薦級(jí)別：1A）。第16頁(yè)，共46頁(yè)。DVT的輔助檢查 影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 第17頁(yè)，共46頁(yè)。DVT的輔助檢查 影像學(xué)檢查：靜脈造影、多普勒超聲靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、須搬動(dòng)病人及造影劑可能的腎損害 多普勒超聲由于具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少病人搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT 檢查方法 第18頁(yè)，共46頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查方法主要包括1、高凝狀態(tài)檢查（活化

8、蛋白C抵抗率, 凝血酶原G20210A 的基因突變，蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體等的檢查。但是目前的研究認(rèn)為高凝狀態(tài)檢查對(duì)ICU 病人的DVT 診斷無(wú)任何提示意義。2、血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物,其含量增高常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓形成。D-二聚體對(duì)于急性肺血栓栓塞的診斷具有重要參考價(jià)值，敏感性高，但特異性不強(qiáng)。 第19頁(yè)，共46頁(yè)。D-二聚體 對(duì)于排除PTE 有較大臨床價(jià)值。對(duì)于診斷DVT 無(wú)特殊提示意義。 D-二聚體陰性并不能排除DVT。 第20頁(yè)，共46頁(yè)。推薦意見(jiàn)3：多普勒超聲檢查可作為ICU 病人DVT 的常規(guī)檢查

9、方法（推薦級(jí)別：1D） 第21頁(yè)，共46頁(yè)。DVT的預(yù)防 目前預(yù)防DVT 的方法主要分為基本預(yù)防機(jī)械性預(yù)防藥物性預(yù)防 第22頁(yè)，共46頁(yè)?；绢A(yù)防手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水戒煙戒酒、控制血糖血脂第23頁(yè)，共46頁(yè)。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括1、壓力梯度長(zhǎng)襪（graduatedcompression stockings, GCS）、2、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC）3、靜脈足泵（venous foot pump, VFP）等 第24頁(yè)，共46頁(yè)。藥物

10、性預(yù)防主要包括1、普通肝素（unfractionated heparin, UFH）2、低分子質(zhì)量肝素（lowmolecular weight heparin, LMWH）或維生素K 拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）等 第25頁(yè)，共46頁(yè)。對(duì)于不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人來(lái)說(shuō)，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT 的發(fā)生。應(yīng)用UFH、LMWH 或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率。在ICU，重癥病人因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；病人因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等也會(huì)使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；

11、ICU 中急性和慢性腎功能不全的發(fā)生亦很常見(jiàn)。ICU 中可能同時(shí)面臨血栓形成、出血和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，決定如何預(yù)防DVT 會(huì)面臨很大挑戰(zhàn)。第26頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煹慕勺C 通常認(rèn)為ICU 病人存在抗凝治療的禁忌證。事實(shí)上絕對(duì)禁忌證非常少見(jiàn)，絕大多數(shù)情況下ICU 病人并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。第27頁(yè)，共46頁(yè)。DVT 機(jī)械預(yù)防方法機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT 的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于

12、存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢(shì)。第28頁(yè)，共46頁(yè)。第29頁(yè)，共46頁(yè)。機(jī)械預(yù)防DVT 的方法是否適合ICU 病人目前并不明確，尚無(wú)證據(jù)表明機(jī)械方法預(yù)防ICU 病人血栓栓塞的安全性或有效性。 目前機(jī)械方法在ICU 病人中仍然廣泛提倡應(yīng)用，因?yàn)榧词惯@些裝置本身不足以預(yù)防ICU 病人發(fā)生DVT，但對(duì)ICU 病人不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無(wú)副反應(yīng)。高出血風(fēng)險(xiǎn)病人首選機(jī)械方法預(yù)防DVT，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低，就應(yīng)考慮開(kāi)始藥物預(yù)防。對(duì)某些病人機(jī)械方法與藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增強(qiáng)預(yù)防反應(yīng)。 第30頁(yè)，共46頁(yè)。推薦意見(jiàn)4：對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（推薦級(jí)別：1B）；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低

13、，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（推薦級(jí)別：1C）。第31頁(yè)，共46頁(yè)。LMWH 與UFH LMWH 和UFH 是臨床最常用的預(yù)防DVT 發(fā)生的藥物 推薦意見(jiàn)5：對(duì)于存在中度DVT 風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，應(yīng)采用LMWH 或UFH 預(yù)防（推薦級(jí)別：1A）。 第32頁(yè)，共46頁(yè)。在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT 高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LMWH 預(yù)防DVT 療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH 比UFH 更有效。在創(chuàng)傷病人中，UFH 不建議單獨(dú)用于DVT 的預(yù)防 第33頁(yè)，共46頁(yè)。推薦意見(jiàn)6：對(duì)于存在DVT 高風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，

14、宜采用LMWH預(yù)防（推薦級(jí)別：2B）。 第34頁(yè)，共46頁(yè)。阿司匹林阿司匹林預(yù)防DVT 沒(méi)有顯著意義或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他DVT 的預(yù)防方法有效。 阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)7：不推薦阿司匹林用于ICU 病人DVT 的預(yù)防（推薦級(jí)別：1B）。第35頁(yè)，共46頁(yè)。華法林 華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，也是目前惟一在臨床上使用的VKA，華法林是DVT 長(zhǎng)期抗凝治療的主要藥物。但因病人使用該藥后療效的個(gè)體差異大，需要根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥，且其起效慢，從開(kāi)始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約須2 周。華法林不用于ICU 病人急性期DVT的預(yù)防。 第3

15、6頁(yè)，共46頁(yè)。治療（1）充分抗凝預(yù)防DVT 和PTE 進(jìn)一步發(fā)展。這是DVT 的基本治療方法，當(dāng)疑診DVT 時(shí)即應(yīng)起始應(yīng)用UFH 或LMWH，序貫華法林36 個(gè)月，并須根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)節(jié)華法林的劑量。（2）溶栓治療?？筛鶕?jù)病情選擇經(jīng)導(dǎo)管溶栓或經(jīng)外周靜脈溶栓治療。近期出血或手術(shù)的病人禁忌溶栓治療，因?yàn)槿芩ㄊ欠沁x擇性的，可以導(dǎo)致嚴(yán)重出血。高齡和控制不佳的高血壓病人同樣不能進(jìn)行溶栓治療，因?yàn)檫@些危險(xiǎn)因素增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。第37頁(yè)，共46頁(yè)。治療（3）放置下腔靜脈濾器（IVCF）預(yù)防PTE。放置IVCF 的指征是存在抗凝絕對(duì)禁忌證的DVT 或PTE 病人及抗凝過(guò)程中發(fā)生DVT 或PTE 的病人。IVCF 長(zhǎng)期放置可使下肢DVT 發(fā)生率升高，因此可通過(guò)應(yīng)用臨時(shí)IVCF，在危險(xiǎn)因素解除時(shí)及時(shí)移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第38頁(yè)，共46頁(yè)。治療（4）機(jī)械粉碎或血栓抽吸：由于一些基礎(chǔ)病情和出血風(fēng)險(xiǎn)不能進(jìn)行溶栓的PTE 病人可應(yīng)用導(dǎo)管機(jī)械粉碎或抽吸血栓的方法治療。但這一方法對(duì)相應(yīng)條件的要求很高，應(yīng)結(jié)合各醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和資源具體處置。第39頁(yè)，共46頁(yè)。治療（5）手術(shù)清除血栓。對(duì)于一些大面積PTE 和一些急性髂股靜脈的血栓，在溶栓禁忌和其他治療無(wú)效時(shí)，如技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但