腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用-共49頁(yè)P(yáng)PT資料課件

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用荊門(mén)市第二人民醫(yī)院 ICU程瑩臨床營(yíng)養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrient deficiencies-微營(yíng)養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常 低蛋白血癥 水腫蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降 虛弱低蛋白血癥水腫微營(yíng)養(yǎng)素缺乏維生素缺乏 水溶性、脂溶性微量元素缺乏住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率Mc Whriter et al BMJ 1994嚴(yán)

2、重中等輕度01020304050手術(shù)患者內(nèi)科患者呼吸系患者骨科手術(shù)老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 (%)43%39%45%46%27%0 10 % 安全區(qū)10 15 % 風(fēng)險(xiǎn)區(qū) 考慮人工營(yíng)養(yǎng)治療20 25 % 危險(xiǎn)區(qū) 必須營(yíng)養(yǎng)治療30 35 % 惡液質(zhì)導(dǎo)致死亡危險(xiǎn) 立即營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致并發(fā)癥與死亡率營(yíng)養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition)腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來(lái)侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多器官功能衰竭（MOF）臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果 營(yíng)養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長(zhǎng) 住院期延長(zhǎng)

3、死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加營(yíng)養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition)問(wèn)題不在于是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，而在于如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（定義）： 因疾病或手術(shù)、創(chuàng)傷造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)狀況受損，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類患者能帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的: 發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者, 制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2019）的第一步 篩查項(xiàng)目是否1 BMI（體重/身高2）5%或前一周飲食正常需求的50-75%2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失 5%或BMI10）營(yíng)養(yǎng)狀況疾病嚴(yán)重

4、程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）總分3分，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分分+疾病嚴(yán)重程度分=總分 年齡大于等于70歲 +1分 = 總分 營(yíng)養(yǎng)治療決策流程ASPEN Guideline 2019（美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）SENT對(duì)于胃腸道功能不全的患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療金標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能狀態(tài)決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇制 劑 的 選 擇短肽和氨基酸為雙氮原分子形式，無(wú)需消化，直接吸收。適用于腸蠕動(dòng)恢復(fù)初期，消化道功能減弱者整蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適用于胃腸道恢復(fù)期全營(yíng)養(yǎng)制劑，含6種膳食纖維，能改善腸道結(jié)構(gòu)和功能，減少腹瀉和便秘，保護(hù)腸道屏障作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持

5、人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)改善胃腸道腫瘤患者的免疫功能，降低感染率加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌黎介壽, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2019; 11(3):171-172.化學(xué)屏障機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜

6、志 2019;13(12):46-47.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇指征只要腸道功能存在 ,并且可以安全使用時(shí) ,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。為了患者的最佳治療效果 ，EN 必須作為治療方案的一部分，需要時(shí)EN需和PN聯(lián)合應(yīng)用 。1、黎介壽. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2019,10(3):129-130.2、KirbyDF, Teran JC. Castrointest Endose Clin N Am,2019,8(3):623-643.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU患者2448小時(shí)開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道選擇 類型材質(zhì)長(zhǎng)度管徑留置時(shí)間一次性胃管硅 膠 125cm 5.3mm7天鼻胃管聚氨酯110cm 3.3mm42天

7、螺旋胃管 聚氨酯145cm 2.0mm42天標(biāo) 準(zhǔn) 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 輸 注 系 統(tǒng) 各種喂養(yǎng)管 + 腸內(nèi)輸液泵 + 泵管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑1.口服途徑2.經(jīng)鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管 鼻十二指腸或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管3.剖腹胃/空腸造口途徑4.經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃/空腸造口途徑ICU病人必需使用鼻腸管或者鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，除非不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)。鼻腸管置管方法1.盲視法2.螺旋法3.X線法4.內(nèi)鏡法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管深度1.鼻胃管留置深度：5565cm2.鼻腸管留置深度：105110cm腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)確定導(dǎo)管方法傳統(tǒng)方法：1.抽吸胃內(nèi)容物 2.聽(tīng)氣過(guò)水聲 3.PH值測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線測(cè)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼藥物的注意事

8、項(xiàng)1.咨詢：相互作用、合適劑量、堵管風(fēng)險(xiǎn)。2.稀釋藥物及沖管只能用水。3.每次只能給一種藥物。4.不能在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加藥。5.與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間隔30分鐘，才能給藥。6.盡可能以液體形式給藥。7.混懸液或乳劑使用前應(yīng)充分搖勻8.不能鼻飼藥物：緩釋、控釋片、膠囊、腸溶劑型、雙層糖衣片。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管理方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口患者間歇性重力滴注操作簡(jiǎn)單有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注計(jì)劃根據(jù)喂養(yǎng)總量及患者腸道耐受性遵循循序漸進(jìn)的原則1.起始速度20-25ml

9、/h2.4-8h增加至50ml/h3.2-3天后增加至80-100ml/h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全運(yùn)動(dòng)1.無(wú)菌技術(shù)2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)3.床頭抬高30度4.合適的患者、配方和管道5.導(dǎo)管連接，標(biāo)準(zhǔn)連接非?？傄ê藢?duì)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估1.傳統(tǒng)方法：胃殘余量、腹脹、腹瀉、腹痛、肛門(mén)停止排便排氣。2.胃腸節(jié)段的收縮性。3.腹內(nèi)壓測(cè)定：腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有重要意義。當(dāng)IAP15mmHg,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估經(jīng)胃內(nèi)喂養(yǎng)，4-6h測(cè)定胃殘留量（GRV）GRV200ml,可維持原速度GRV100ml,可增加輸注速度20ml/hGRV200ml,應(yīng)暫停輸注或者降低輸注速度(減輸液速度一半)（

10、應(yīng)用中更多注重于GRV的變化趨勢(shì)及其動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程1.床頭抬高30-40度。2.營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)更換管道。3.使用專用的營(yíng)養(yǎng)輸注泵，12-24持續(xù)輸注。4.操作前及鼻飼后用20-30ml溫水沖洗管道，空腸及螺旋管使用中6小時(shí)沖管一次。5.經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，48h內(nèi)每4h測(cè)定胃殘余量，48h后每6-8h測(cè)定胃殘余量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中護(hù)士的責(zé)任1.對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.對(duì)病人家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生。5.觀察營(yíng)養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期的目的。腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 的 適 應(yīng) 癥吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或

11、昏迷消化道瘺短腸綜合征炎性腸道疾病急性胰腺炎高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良特殊疾病腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 禁 忌 癥麻痹性和機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血嚴(yán)重腹瀉休克嚴(yán)重腸道感染吸收不良者應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足的原因分析1.延遲喂養(yǎng)2.導(dǎo)管移位堵塞3.自行拔管4.不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施5.胃腸不耐受腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 并 發(fā) 癥 的 處 理 腹瀉 飼養(yǎng)管堵塞 誤吸 代謝紊亂1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因應(yīng)用含纖維配方灌注速

12、度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉 的 處 理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始

13、實(shí)施，滴速由低到高。3. 必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃 腸 道 并 發(fā) 癥 - 腹 瀉 的 處 理1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等原因1. 沖洗不夠2. 喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適 合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3. 經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞喂 養(yǎng) 管 堵 塞 處 理 原 則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml清水沖洗。使用專用喂養(yǎng)泵