血培養(yǎng)原則與流程-共47頁(yè)課件

1、血培養(yǎng)原則與流程第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院檢驗(yàn)科魯衛(wèi)平血流感染（BSI）是導(dǎo)致患病率和病死率增加的主要原因之一在致死的主導(dǎo)因素中居第十位 非冠脈意外的ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）中最多見(jiàn)的致死因素器官功能障礙的常見(jiàn)誘因由細(xì)菌引發(fā)的敗血癥，全球每年發(fā)生大約1800萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)死亡率，留院時(shí)間，治療費(fèi)用住院時(shí)間延長(zhǎng)7到25天每年治療費(fèi)用：167億美金美國(guó)67億美金歐洲？?jī)|美金中國(guó)臨床血培養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題1 哪些病人應(yīng)該做血培養(yǎng)？2 應(yīng)該何時(shí)采血培養(yǎng)？3 怎么采集標(biāo)本？4 凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是致病菌？5 疑為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥時(shí)，一定要拔管嗎？6 獲得血培養(yǎng)結(jié)果可能再

2、快一些嗎？血培養(yǎng)原則與流程血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸檢出的重要影響因素結(jié)果報(bào)告實(shí)驗(yàn)室質(zhì)保證(QA)污染問(wèn)題血培養(yǎng)的幾個(gè)特殊話題主要話題血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸9% +14% +9% +11% +發(fā)熱高峰前12-2.5小時(shí)發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時(shí)發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時(shí)166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸根據(jù)研究表明：細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)進(jìn)入血。 考慮到方操作上的原因，建議常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)于病人寒戰(zhàn)和發(fā)燒時(shí)，于30-60分鐘內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng)； 除非有懷疑

3、感染性心內(nèi)膜炎或其他靜脈內(nèi)感染，如：導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，可采用間隔式采血法。血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸血培養(yǎng)的數(shù)量 2019年， Cockerill對(duì)163例高度疑似菌血癥患者進(jìn)行血培養(yǎng)研究，每套血培養(yǎng)采血20mL且使用自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)時(shí)。 一套檢出： 65 二套檢出：80 三套檢出：96 感染性心內(nèi)膜炎第一套檢出：90 一套血培養(yǎng)/一份血培養(yǎng)標(biāo)本：一次靜脈穿刺獲得的血液被分配到相應(yīng)的幾個(gè)血培養(yǎng)瓶，該幾個(gè)培養(yǎng)瓶/統(tǒng)稱(chēng)為一套血培養(yǎng)。解釋為一份血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸血培養(yǎng)組合的累積敏感性Detection of Bloodstream Infections in Adults: Ho

4、w Many Blood Cultures Are Needed. Weinstein et al. J Clin Microbiol. 2019; 45:3546-3548血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸敗血癥 vs. “污染的” 血培養(yǎng)Mayo Clinic Study%陽(yáng)性心內(nèi)膜炎菌血癥皮膚定植細(xì)菌血培養(yǎng)套數(shù)區(qū)分血培養(yǎng)的真實(shí)陽(yáng)性和污染血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸目前的指南推薦采集2-3套血培養(yǎng)單一套的血培養(yǎng)從被建議操作，因?yàn)檫@是合適的數(shù)，培養(yǎng)結(jié)果將很難做出臨床解釋在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，需要再重復(fù)采取血培養(yǎng)，因?yàn)椴扇≈委熀蟮?-5天血液中的感染細(xì)菌會(huì)馬上消失，但是，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥仍

5、需要利用血培養(yǎng)作治療跟蹤。 血培養(yǎng)的數(shù)量血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets. P. Khanna, P. Collignon. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Mar;20(3):217-9. Clinical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes. Peter A James，Khalid M Al-Shafi

6、. J. Clin. Pathol. 2000;53;231-233需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶 這些研究中，使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。Anaerobic blood cultures: useful in the ICU? Byrd RP Jr, Roy TM. Chest. 2019 Jun;123(6):2158-9血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸 絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅(jiān)持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng)，不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量，還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況，一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長(zhǎng)出來(lái)。因此，這

7、些細(xì)菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報(bào)告陽(yáng)性或者只在厭氧瓶中生長(zhǎng)。推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對(duì)的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。注意：對(duì)于那些僅用需氧瓶的實(shí)驗(yàn)室來(lái)講，每次采血必須注入2個(gè)需氧瓶中以確保足夠的采血量。需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸血培養(yǎng)的采血量 血培養(yǎng)中采集血液的，是影響細(xì)菌血癥或真菌血癥的偵測(cè)最重要的因素。研究表明：血液量增加 1ml血量，陽(yáng)性率增加3% 5%。血液量由2ml增加到20ml時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率增加30%50%。對(duì)于成患者，每套血培養(yǎng)推薦的采血為20至30 mL。 對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過(guò)患者總血量的1

8、。在此前提 下，增加采血量也會(huì)增加陽(yáng)性率。血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸皮膚消毒針對(duì)皮膚消毒劑已有不少的對(duì)比研究，結(jié)論可以總結(jié)為以下兩點(diǎn)： 碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。（碘酊需作用30秒以發(fā)揮殺菌效能；碘伏需作用1.5-2分鐘以發(fā)揮殺菌效能。） 碘町和洗必太的作用大致相當(dāng)。 要求和建議：建議使用碘町或者洗必太。(洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但是由于沒(méi)有伴隨的過(guò)敏反應(yīng)，所以不必擦去。但其不能用于小于2個(gè)月的嬰兒皮膚的消毒) 自靜脈而非動(dòng)脈采集血液進(jìn)血培養(yǎng)。 多次采血應(yīng)在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌叢污染的可能。 除非無(wú)法作靜脈穿刺取血，否則不應(yīng)從留置導(dǎo)管內(nèi)取血。 如果血培養(yǎng)是通過(guò)靜脈植入管

9、采集的，不用棄去起始部分的血 液，應(yīng)同時(shí)自外周靜脈采集血液進(jìn)血培養(yǎng)，以協(xié)助判讀血培養(yǎng) 陽(yáng)性結(jié)果 血培養(yǎng)采集部位血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸 血培養(yǎng)瓶應(yīng)即被送往實(shí)驗(yàn)室，任何延誤送入自動(dòng)連續(xù)監(jiān) 測(cè)血培養(yǎng)儀的為，將會(huì)延誤或阻止檢測(cè)細(xì)菌的生長(zhǎng)。 如不能立即送檢，應(yīng)該置于室溫下，且不超過(guò)數(shù)小時(shí)。裝 載到培養(yǎng)箱前應(yīng)進(jìn)行特殊標(biāo)記，以便隨后的結(jié)果分析。 血培養(yǎng)瓶被接種后得被藏或凍。血培養(yǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸(1) 拒收培養(yǎng)瓶 卷標(biāo)錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽的血培養(yǎng)瓶 破損的或滲的血培養(yǎng)瓶 血液凝固的血培養(yǎng)瓶(2) 補(bǔ)做培養(yǎng)瓶 血標(biāo)本采集后放置12h 以上(手工法除外) 用不適當(dāng)類(lèi)型的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本 用過(guò)期的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)

10、本 采血量不足 不合格血培養(yǎng)標(biāo)本的處理血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸檢出的重要影響因素 血 血液-肉湯比 培養(yǎng)基 添加劑 孵育條件 病原菌在血培養(yǎng)中的檢出，和血液的送檢直接相關(guān)。 成人血液中每毫升的菌形成單位(CFU)很低，因此增加送檢血 液可以提升檢出。 兒童的血液中每毫升的菌形成單位(CFU)高于成人，因此送檢 血量應(yīng)參照總血容和齡。 當(dāng)送檢的血少于推薦時(shí)，實(shí)驗(yàn)室仍應(yīng)進(jìn)培養(yǎng)，但必須通知臨床 單位，其送檢低于標(biāo)準(zhǔn)并可能導(dǎo)致敏感下。 監(jiān)控血培養(yǎng)的送檢量和提供臨床反饋是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證計(jì)劃的一項(xiàng)重 要指標(biāo)。檢出的重要影響因素血液送檢量 正常人的血液中含有某些物質(zhì)，可以抑制血液中細(xì)菌的生長(zhǎng)。 因此用于培養(yǎng)的血

11、液與肉湯的比須適當(dāng)，以稀釋和減少這 些物質(zhì)的抑制細(xì)菌作用。 推薦的血液與肉湯的比是1:5-1:10。某些商業(yè)化的血培養(yǎng)系統(tǒng)，添加其他成分以消除這類(lèi)抑制作用， 其推薦比可低于該比。兒童的血培養(yǎng)須采用專(zhuān)用兒童瓶，以符合兒童的采血的血液與 肉湯的比要求。檢出的重要影響因素血液與肉湯的比例 多種商業(yè)化的培養(yǎng)基配方，可用于人工及自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)。 含同改配方的商用培養(yǎng)基，可以改善檢出。因?yàn)闆](méi)有一 種培養(yǎng)基可以檢出所有的細(xì)菌、真菌及分支桿菌；故結(jié)合使用 多種同配方的培養(yǎng)基，可以提升病原菌檢出。 對(duì)使用的培養(yǎng)基按要求進(jìn)行質(zhì)控檢查。培養(yǎng)基檢出的重要影響因素 抗凝劑、樹(shù)脂及活性碳。 0.025-0.05SPS（

12、聚茴香腦磺酸鈉）是最常用抗凝劑，它可以中 和溶解酵素、抑制細(xì)胞吞噬作用、活化部分抗生素及抑制部分 補(bǔ)體作用；可增加革蘭氏陰性和陽(yáng)性菌的復(fù)現(xiàn)率和復(fù)現(xiàn)速度。 其他血液抗凝劑，如：肝素，EDTA和枸櫞酸則對(duì)微生物有毒，因此能 被用于血培養(yǎng)。廠家于血培養(yǎng)瓶中添加的抗生素吸附劑，有助于已接受抗生素治 療病人血培養(yǎng)的病源菌，及部分葡萄球菌與酵母菌的檢出。培養(yǎng)基添加劑檢出的重要影響因素 溫：35-37 適合的環(huán)境 時(shí)間 盡管有研究表明：95-97的有臨床意義的細(xì)菌，會(huì)在3-4天被部分系統(tǒng)檢出；但仍然推薦自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)采用5天的孵育周期。搖動(dòng) 有助于需氧瓶?jī)?nèi)病原菌的檢出監(jiān)測(cè)的間隔 傳統(tǒng)的血培養(yǎng)方法，須每日至

13、少一次的目視檢查血培養(yǎng)瓶，及進(jìn) 盲傳與最終轉(zhuǎn)種 連續(xù)性監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)，每隔10-24分鐘會(huì)檢測(cè)一次；當(dāng)獲得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，需進(jìn)革蘭氏染色與轉(zhuǎn)種；監(jiān)測(cè)至少5天仍然是陰性的血培養(yǎng)，常規(guī)情況下無(wú)須對(duì)陰性培養(yǎng)瓶進(jìn)行轉(zhuǎn)種。孵育條件檢出的重要影響因素1 血培養(yǎng)已開(kāi)單但未收到標(biāo)本。 2 血培養(yǎng)標(biāo)本已收到。 3 檢測(cè)中，尚無(wú)結(jié)果。 4 24 小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)。 5 48 小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)。 6 72 小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)，建議可送第二套血培養(yǎng)。 7 陽(yáng)性報(bào)警，分離培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行中，并報(bào)告初步涂片染色結(jié)果。 8 陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果（細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的最終結(jié)果）。 結(jié)果報(bào)告 由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性，無(wú)論陰性或陽(yáng)性狀態(tài)，提倡有

14、效、持續(xù)地向臨床報(bào)告培養(yǎng)狀態(tài)。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）， 讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況，包括如下情況： 1 緊急口頭報(bào)告 出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，立即進(jìn)行革蘭染色、鏡檢，并在最短時(shí)間（1小時(shí)）內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生或相關(guān)臨床科室工作人員進(jìn)行緊急口頭（電話）報(bào)告。 口頭報(bào)告記錄包含以下內(nèi)容： 報(bào)告者的全名 和臨床負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)系報(bào)告的時(shí)間（無(wú)論成功或不成功） 所聯(lián)系的臨床負(fù)責(zé)醫(yī)生的全名或接受報(bào)告者全名 報(bào)告異常結(jié)果并強(qiáng)調(diào)其緊急性（培養(yǎng)陽(yáng)性、革蘭氏染色鏡檢結(jié)果等） 讓該醫(yī)生復(fù)述收到的結(jié)果 分級(jí)報(bào)告制度結(jié)果報(bào)告2 直接藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告 直接藥敏試驗(yàn)可以在有

15、條件的醫(yī)院開(kāi)展。3 最終結(jié)果報(bào)告 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng) 陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果（最終鑒定結(jié)果、最終藥敏結(jié)果） 分級(jí)報(bào)告制度結(jié)果報(bào)告 病人評(píng)估 每個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步完善指南明確需要進(jìn)行血培養(yǎng)的病人群體，同時(shí)指南也應(yīng)明確很低菌血癥或真菌血癥概率的臨床群體。對(duì)于低概率群體不推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)。 檢測(cè)的選擇和開(kāi)單 針對(duì)同病源菌，建采集血培養(yǎng)的方法 標(biāo)準(zhǔn)的申請(qǐng)單、醫(yī)護(hù)人員的采集血培養(yǎng)的技術(shù)相關(guān)培訓(xùn) 申請(qǐng)單上的信息，需包括重要的病人基本數(shù)據(jù)、臨床診斷信息、標(biāo)本的種類(lèi)與細(xì)節(jié)、申請(qǐng)者與特別的需要實(shí)驗(yàn)室質(zhì)保證檢查前質(zhì)量保證 標(biāo)本采集具備詳細(xì)的標(biāo)本采集步驟，以減少穿時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤的可能，也減少病人與穿者的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員提供培訓(xùn)和培訓(xùn)資

16、，并可以考慮采用專(zhuān)門(mén)采血團(tuán)隊(duì)。 盡可能在病人使用抗生素前采集血培養(yǎng)。定期對(duì)以下數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)QA 1：血培養(yǎng)污染率（應(yīng)低于 3%）。 2：低于建議的采血量的血培養(yǎng)瓶的比例。 3：?jiǎn)未位騿纹勘壤?4：必須被拒絕的血培養(yǎng)樣本比例。 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)保證檢查前質(zhì)量保證實(shí)驗(yàn)室質(zhì)保證檢查前質(zhì)量保證 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn) 血培養(yǎng)標(biāo)本需實(shí)時(shí)送交實(shí)驗(yàn)室處。 血培養(yǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)，建議在采集后2小時(shí)內(nèi)完成。 標(biāo)本接收和處 血培養(yǎng)標(biāo)本被送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后，需要有合適的接收程，包括：評(píng)估是否可以被接收或拒收標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室接收記錄及接種程等。 被拒收的標(biāo)本，應(yīng)即通知臨床送檢單位。 有些情況下標(biāo)本可以被接收，但不是理想的標(biāo)本：血量不足、培養(yǎng)份數(shù)不足、

17、單份的需氧或厭氧標(biāo)本。對(duì)下每項(xiàng)主要內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備SOP，作出明確和詳細(xì)的規(guī)定。 微生物檢測(cè)的步驟 菌株鑒定和相關(guān)菌株的藥敏試驗(yàn)方法 重要信息：染色結(jié)果、初步鑒定、最終報(bào)告（最終報(bào)告和初步結(jié)果 一致時(shí)，須有實(shí)驗(yàn)室主管的確認(rèn)意見(jiàn)） 檢測(cè)結(jié)果可靠性證明 結(jié)果的解釋-培養(yǎng)陰性和陽(yáng)性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義 可能出現(xiàn)的的假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果，并分析原因 用于正確解釋結(jié)果的信息，如：標(biāo)本數(shù)、是否在培養(yǎng)前已使用抗 菌藥物等實(shí)驗(yàn)室質(zhì)保證檢查中質(zhì)量保證 報(bào)告 血培養(yǎng)的結(jié)果在報(bào)告前必須被校驗(yàn)。 報(bào)告需使用清晰、完整、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)，最大限度地減少被錯(cuò)誤理 解的可能性。 實(shí)驗(yàn)室主管需每日查看正的報(bào)告，更正報(bào)告的總結(jié)

18、必須定期完成。 樣本和記錄管 記錄保存、陽(yáng)性培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存規(guī)定、保存期限、儲(chǔ)存記錄的銷(xiāo)毀等 咨詢 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)能根據(jù)不同的臨床情況與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行結(jié)果解釋和討論，提供進(jìn)行其他檢測(cè)以幫助血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確解釋和建議。 回答臨床的疑問(wèn)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)保證檢查后質(zhì)量保證如果皮膚定植的細(xì)菌沒(méi)有被殺死，這些細(xì)菌將通過(guò)針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長(zhǎng)。這些細(xì)菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌) 引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們很可能會(huì)用萬(wàn)古霉素治療患者。污染問(wèn)題一個(gè)污染的血培養(yǎng)結(jié)果會(huì)導(dǎo)致不必要的抗菌藥物治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高治療費(fèi)用。目前發(fā)現(xiàn)每個(gè)假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致： 延長(zhǎng)

19、患者住院時(shí)間4.5天； 增加抗菌藥物使用達(dá)39%； 額外支出4400美元。萬(wàn)古霉素不必要使用引起萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)和潛在的萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌的增加 (已經(jīng)發(fā)生 !)然而，即使遵循正確的血液采集步驟，2%的污染率還是不可能避免的。污染問(wèn)題污染細(xì)菌 血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個(gè)血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽(yáng)性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌 微球菌丙酸桿菌 芽孢桿菌污染問(wèn)題 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有對(duì)于可能的血培養(yǎng)污染準(zhǔn)則和報(bào)告。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)由標(biāo)本采集準(zhǔn)則，將污染最小化。 可接受的污染概在3以下，即是最佳的標(biāo)本采集程，也 能完全避免污染。 常見(jiàn)的污染菌也可能是引起感染的病原菌。 很多情況下可能的污染會(huì)來(lái)

20、自一個(gè)或一套血培養(yǎng)瓶。 對(duì)于有疑問(wèn)的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義判讀，如果是沒(méi)有第二套血培養(yǎng)結(jié)果，幾乎可能的。 對(duì)于可能的污染菌，藥敏試驗(yàn)是無(wú)需做的。 所有的菌株應(yīng)保數(shù)天，以鑒定結(jié)果表明在后續(xù)的同一個(gè)病人 的血培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)同樣的細(xì)菌。污染問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室必須采用標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)采集步驟，以有效的將污染至最低。在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮需使用70異丙基酒消毒并干燥。采血部位先使用70異丙基酒消毒并干燥再進(jìn)正式消毒步驟。整個(gè)采集血液過(guò)程嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作，除非有戴無(wú)菌手套，否則允許在消毒后按壓靜脈。許多研究表明：采血后與接種是否需要換針頭，并無(wú)明顯的污染差異。在靜脈留置導(dǎo)管或留置口抽取的血樣有較高的污染率，必須與來(lái)自

21、靜脈的血樣 培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合分析。污染問(wèn)題 同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童病 患，因此建議只采用需氧瓶；厭氧培養(yǎng)只考慮針對(duì)特殊 的高危險(xiǎn)群體。 皮膚消毒參照成人的方法，除新生兒外。 兒童的采血為超過(guò)總血容的1。血培養(yǎng)的幾個(gè)特殊話題兒童血培養(yǎng) 涉及是否移除外科置入性導(dǎo)管，我們需要仔細(xì)區(qū)別：CRBSI、皮膚污染、導(dǎo)管定植菌、以及其他來(lái)源的感染。因此導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的方法，同時(shí)，無(wú)需配對(duì)的導(dǎo)管部分定量培養(yǎng)也是最節(jié)約成本的方法，尤其是針對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管置入病人。CRBSI 的診斷有賴(lài)于導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)，但是決定是否移除或更換導(dǎo)管，需要比較同時(shí)的靜脈穿刺血培養(yǎng)結(jié)果。 血培養(yǎng)的幾個(gè)特殊

22、話題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI） 經(jīng)由病人外周靜脈采集2套血培養(yǎng)，同時(shí)在無(wú)菌操作狀態(tài)下，拔除導(dǎo)管 并進(jìn)Maki半定培養(yǎng)。 其結(jié)果解釋如下： 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，(半定量培養(yǎng)菌落數(shù)15)，而且兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CRBSI。 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，無(wú)結(jié)論；如果培養(yǎng)結(jié)果為黃色葡萄球菌或珠菌屬，缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)，則提示可能為CRBSI。 如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，管菌計(jì)數(shù)如何，提示為導(dǎo)管定植菌，是CRBSI。 如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，是CRBSI。短期外周導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 對(duì)懷

23、疑有 CRBSI 的患者至少做 2 套血培養(yǎng)：經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套并標(biāo)記明確，另一套從導(dǎo)管中心或 VAP 隔膜無(wú)菌操作采血并標(biāo)記明確。兩套的采血時(shí)間應(yīng)該盡量一致。其結(jié)果解釋如下 如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，而且來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間相比外周靜脈血培養(yǎng)早于120分鐘，提示為CRBSI(如果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌且耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI)如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)為至少5倍的CFU/ml，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能提示

24、為CRBSI(此方法適用手工定血培養(yǎng)系統(tǒng))如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性：不能定為 CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過(guò)程中污染所致。 如果僅是來(lái)自外周靜脈血培養(yǎng)為陽(yáng)性，能決定為CRBSI，如果培養(yǎng)結(jié)果為黃色葡萄球菌或珠菌屬，在缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)則提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性，是CRBSI隧道式/非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管注：方法 1，此方式適用于希望保置導(dǎo)管的病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 從獨(dú)的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。 在無(wú)菌操作狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并剪下5公分導(dǎo)管末梢交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)進(jìn) Maki半定平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定培養(yǎng)(以振蕩或超聲解)。 其結(jié)果解釋如下 如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為CRBSI。 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，如果培養(yǎng)結(jié)果為黃色葡萄球菌或珠菌屬，且缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)則提示可能為CRBSI；其確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，且是同一種細(xì)菌作為結(jié)果支持。 如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植菌，是CRBSI。 如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，是CRBSI。注：方法 2，此方式適用于被決定移去置導(dǎo)管的病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染隧道式/非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈