第七章社區(qū)健康問題應對策略

1、2第一節(jié) 社區(qū)常見健康問題的特征社區(qū)常見健康問題的特征1、以疾患為基礎2、生物-心理-社會問題交錯3、慢性疾病以穩(wěn)定期為主2022/7/20中醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室32022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室4一、以疾患為基礎疾患是人對身體健康狀況的自我感覺和判斷，即對社會、心理、社會適應不良的判斷-感覺尺度疾病是生物學失?；虿±頎顟B(tài)的醫(yī)學判斷，可通過體檢、化驗等檢查確定-生物學尺度2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室5患者對疾病的理解 生活背景 個性特征 健康信念模式 疾病因果觀 占主導地位的需要層次 生活目的心理態(tài)勢2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室6病人 disease （疾

2、病 ：生物學定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會承認） 就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務者）（消費者）顯微鏡 細胞 disease 肉 眼 人 illness望遠鏡 情境 sickness科學 + 藝術滿意勝任2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室7三維診斷的例子： （臨床心理學家萊維介紹） 一男死于肺癌，病因是吸煙過多 吸煙過多由于神經(jīng)質 神經(jīng)質的原因是夫妻不和，借煙消愁 夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻對老人、孩子態(tài)度不同而爭吵） 三代同室是因為住房擁擠 生物學診斷是“肺癌” 心理學診斷是“神經(jīng)質” 社會學診斷是“住房擁擠”二、生物-心理-社

3、會問題交錯2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室8薩法巴努為什么會死？這是薩法曾經(jīng)求助過得中年婦女這是高帕爾達克塔，是村里的巫醫(yī)。薩法的母親對于所發(fā)生的事情感到非常難過 薩法的丈夫薩法的兒子在故事中扮演著重要的角色。 薩法巴努故事的主人公。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室9我叫薩法巴努，43歲，剛剛生下我的第十個孩子。前九次生孩子不是很順利，但是我在沒有醫(yī)生幫助的情況下完成了。為何我不去醫(yī)院接受產(chǎn)前護理？我太忙了，經(jīng)常在田地里切割黃麻纖維，還要照顧家人。我曾經(jīng)想過用一些方法避免這次懷孕，但是我丈夫不同意。在過去幾周內我頭很暈，腳也腫了，感覺自己很虛弱。生產(chǎn)后十個小時，我依然無法下

4、床走動，身體狀況更糟了，四肢發(fā)燙，全身浮腫。他們往我頭上澆水，但是不管用。我很害怕，怕自己活不過去這次生產(chǎn)了。生產(chǎn)后的第七天，薩法巴努死于產(chǎn)后并發(fā)癥。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室10我在巴努家住的村子旁邊的一個村子的婦幼保健站工作，薩法的媽媽在她第十次生產(chǎn)后的第五天才叫我去她那里出診。當見到薩法時，她說腿發(fā)燙，渾身大量流汗，但不發(fā)燒。我診斷這是重度貧血，需要馬上輸血，于是勸說她的丈夫送她到醫(yī)院接受輸血。 可他不聽我的，去找村里的巫醫(yī)，即使他們家有錢買藥，巫醫(yī)都沒有辦法救她了。兩天后我又見薩法了，她兒子和他表兄把她送到了婦幼保健站，薩法已經(jīng)昏迷，病情惡化了很多，我擔心她活不到第二天

5、早上。她的脈搏非常微弱，呼吸困難。站里沒有適合薩法血型的血，于是她兒子給她輸了血。不幸的是，一切都已經(jīng)太遲了，薩法第二天早上就死了。 2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室11第五天這個女人情況越來越糟了，我不知道她是怎么了，也試了一些注射劑和其他藥品。當然，我不能給她用好藥，因為好藥太貴，她丈夫沒錢支付。但是既然他們叫我過去，我就得做點事情，我給她服用了一種在生產(chǎn)時有助于宮縮的藥物，當然那僅僅是很廉價的阿斯匹林。在生產(chǎn)后我又給她服用了較多的阿斯匹林以幫助她緩解疼痛。 我是村里的巫醫(yī)高帕爾達克塔。薩法巴努要生她第十胎時喚我過去幫忙。巴努家很窮，他們沒錢買藥，只是白白浪費時間，有這時間我應該

6、去給那些能支付醫(yī)藥費的人看病。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室12我們第七天送薩法去的那家醫(yī)院甚至不愿出我們到那里去的交通費用，我們不得不賣掉半“卡尼” (kani)的土地來支付路費。現(xiàn)在我們種糧食的土地變少了，怎么繼續(xù)生活下去呢？ 我是薩法的丈夫，45歲，我的妻子在產(chǎn)下第十個孩子后死去。她是個好妻子，從來都恪守婦道，毫無怨言。我們的“婆”(pir)宗教頭領說，安拉賜予并供養(yǎng)我們的孩子，我不能用那些避孕措施，因為它們是邪惡的。如果薩法堅持要我用，我就要休了她，但是因為她是個好妻子，她沒有那樣做。她的死是安拉的旨意。我自己也病怏怏的，如果我自己身體好的話，我就能多照顧她了。然而我們沒錢

7、，醫(yī)院又太貴，而且我們的巫醫(yī)高帕爾達克塔絕對能夠照顧我們，醫(yī)術不會比醫(yī)院的醫(yī)生差，收費卻比他們低許多。我老婆的死不能怪他，那是安拉的旨意。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室13 第七天她陷入昏迷，我的長孫想把她送到婦幼保健站去，但是我說一切都晚了，即使他的血也很難救活她的命。 薩法一向勤勞肯干，吃得極少，總是先讓丈夫和孩子們吃飽。如果米飯沒了，她就喝水。過去她病了，就會來我這個窮老太婆這里尋求幫助和看護。她那一事無成的丈夫只關心他自己，直到生產(chǎn)后第五天薩法全身都浮腫了，他才意識到她的病情很嚴重。 我在生育室陪著她，生產(chǎn)很困難，因為薩法很虛弱。當薩法在生產(chǎn)后的十個小時內都下不了床時，我和

8、“代” (dai)傳統(tǒng)的接生員都明白這次情況很糟糕。村里的婦女們說薩法子宮和腿部被污染的有害血液流到了頭部。她們還說臟血沒有流凈。實際上薩法在生產(chǎn)時和生產(chǎn)后已經(jīng)流了大量的血了。在生產(chǎn)后第五天，她全身浮腫，出大量虛汗，但是不發(fā)燒。我是薩法的媽媽。薩法是哭著告訴我她懷了第十胎的。她若堅持節(jié)育，她丈夫會休了她的。在生產(chǎn)前一周她曾對我說，自己恐怕活不過這次生產(chǎn)了。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室14生小弟弟后，媽媽身體沒有恢復，我和弟弟妹妹們都很擔心，經(jīng)常到生產(chǎn)室去探聽她的情況。第七天，我和表兄想把媽媽轉到婦幼保健站去，因為我怕不抓緊時間，媽媽會死的。祖母竭力勸阻我們，因為她感覺已經(jīng)太遲了。

9、當然，我們沒有自己的交通工具，沒錢雇車來送她去醫(yī)院。在我的勸說下爸爸賣了半“卡尼”的地來支付交通費。除此以外，醫(yī)院里所有服務都是免費的。到了醫(yī)院發(fā)現(xiàn)沒有血可以給她輸，于是我給媽媽輸血。但是沒用，一切都太遲了。媽媽在到醫(yī)院的第二天死去了。點評社會因素 - 社會屬性：階層、婚姻、生育、人口素質 - 文明 物質文明：經(jīng)濟狀況、營養(yǎng)狀況 精神文明：社會制度、教育、倫理、風俗、生活方 式（不良疾病行為）、衛(wèi)生服務（可及性，交通） - 環(huán)境： 自然環(huán)境 社會環(huán)境：社會支持、家庭結構等152022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室16三、慢性疾病以穩(wěn)定期為主慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病

10、率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務利用的需求高；慢病病因、病情復雜，具有個體化的特點。慢病的特點2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室17高血壓知曉率、治療率及控制率的變化2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室18WHO的慢性病防治策略健康促進以人群為基礎的一、二、三級預防相結合社區(qū)綜合防治19 處于低危險狀態(tài)健 康疾 病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病疾病管理健康管理科學基礎20健康管理-定義及目的定義： 是一種對個人和人群的健康危險因素進行全面管理的過程。目的： 調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果；控制

11、危險因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾??；促進慢病的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療。21收集信息：病史生活方式體格測量實驗室檢查建數(shù)據(jù)庫、信息分析：危險因素種類時間暴露強度危險度評估：患主要危險性大?。ǘㄐ?或定量）制定、實施健康維護計劃：健康狀況清單危險性評估報告健康維護計劃實施效果監(jiān)測與評估危險因素評價和健康維護計劃工作流程圖22健康生活方式行為指導工作流程了解求詢者背景個人家庭社會了解健康需求就診原因期望健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護計劃推薦控制危險因素適宜方法提供支持和幫助營養(yǎng)計劃運動計劃戒煙限酒計劃23疾病管理-定義 疾病管理是有組織地，主動地，通過

12、多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務，如糖尿病。 是以整個疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預防和衛(wèi)生服務提供的相關方面為重點的一體化的保健服務。 發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結局24第二節(jié) 建立良好的醫(yī)患關系2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室25我們應該想到醫(yī)療服務將由醫(yī)院轉向社區(qū)，從治療轉向預防，從個人轉向群體，從軀體轉向心理、社會 。病人像我們一樣是有血有肉、有思想感情的人。醫(yī)患之間到底是一種什么關系？患者依賴于我們，還是我們依賴于患者？“醫(yī)患雙贏”成為醫(yī)院和就醫(yī)病人的共同目的。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室26一、醫(yī)患關系

13、2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室27現(xiàn)在社會上的醫(yī)患關系出現(xiàn)了前所未有的不和諧甚至是緊張；醫(yī)生和患者在交往中往往相互不信任及相互戒備。 和諧，是一個新的標準，也是一個新的起點。 2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室282022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室29處理醫(yī)患關系的三原則權利義務對立統(tǒng)一原則尊重平等原則真誠寬容原則2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室30人與人之間的關系成分和功能利益關系職業(yè)關系人際關系社會關系履行職責完成任務滿足心理需要獲取利益醫(yī)患關系31醫(yī)患關系的概念和特征醫(yī)院員工與病人（家屬）醫(yī)患關系醫(yī)生與病人醫(yī)患關系A護士與病人醫(yī)患關系B醫(yī)技人員與病人

14、醫(yī)患關系C經(jīng)保人員與病人醫(yī)患關系D醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定關系。是心理相容？是心理排斥？2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室32醫(yī)患關系的特點個體性情感性需要性直接性醫(yī)患關系醫(yī)患關系是一種心理學關系醫(yī)患關系的好壞取決于雙方的心理滿足程度33良好醫(yī)患關系的特點相互尊重相互誠信相互保證平等信賴委托醫(yī)患關系是醫(yī)患雙方在平等的基礎上自愿按照等價有償?shù)脑瓌t產(chǎn)生的權利義務關系，這種關系屬于民事法律關系，符合民事法律關系的特征。具體講，醫(yī)患關系是一種合同關系。 人際交往是服務的本質。交往的過程和質量直接影響服務的質量和滿意度。2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室34良好醫(yī)患

15、關系的主方患方心理需求、人格特質非技術水平交往 （人際關系）技術水平交往 （醫(yī)療關系）醫(yī)方詢問、檢查、診斷、治療參與、 配合、合作情感、態(tài)度、醫(yī)德、品行2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室35名言銘記 一個人的成功，只有15%是由于他的專業(yè)技術，而85%要靠人際關系和他的做人處世能力。卡耐基2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室36討論 兒子對媽媽說：我不想上學了，學校的老師同學們對我很差，他們從不關心我。 媽媽把兒子帶到山上，叫他朝著對面的山峰大喊：“我恨你”，兒子照辦，瞬間傳來同樣的回音：我恨你。 媽媽又叫兒子再朝山峰大喊：“我愛你”，兒子照辦，瞬間傳來同樣回音：我愛你。 兒子終

16、于明白了人際之道?；匾艄?7良好的醫(yī)療服務心理良好醫(yī)患關系仁愛的道德心理語言溝通的精心非語言禮儀的真誠就診流程的支持就診環(huán)境的保障患者權益的保證2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室38二、醫(yī)患心理溝通2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室39醫(yī)患關系的人本心理病人比病更重要 , 不能只看病病人是一個整體 , 不能只重軀體每個人都有能力為自己負責,要尊重病人, 使其參與個人的過去、現(xiàn)在、將來等均與身心健康有關病人必須作為治療的參與者, 與醫(yī)生分擔權利、責任不僅需要醫(yī)生的治療技術 , 還需要醫(yī)生的同理心2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室40良好人際關系必需的個性品質 尊重 真誠

17、助人箴言尊重你面前的病人，真誠地幫助期待你的病人你將贏得良好的醫(yī)患關系！2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室41醫(yī)患關系的基本模式主動-被動型醫(yī)生處于主動支配的地位，病人則完全處于被動的地位重癥昏迷、手術中、嬰幼兒、精神分裂癥指導-合作型病人在醫(yī)生的指導下積極配合執(zhí)行醫(yī)生的遺囑手術后康復、傳染病共同參與型醫(yī)患雙方都有共同的診療愿望，以平等關系為基礎，積極配合，共同參與慢性病、常見病、心身疾病、部分心理障礙傳統(tǒng)模式生物醫(yī)學模式人本模式生物-心理-社會醫(yī)學模式薩斯荷倫德2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室42醫(yī)方交談中應該注意的問題避免使用傷害性言語 直接傷害性言語 消極暗示性言語 竊

18、竊私語 善于使用正性語言 安慰性言語 鼓勵性言語 勸說解釋性言語2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室43醫(yī)方非言語溝通傳遞信息的方式靜態(tài)容貌、體姿、聲調、衣著、 儀表等動態(tài)面部表情、眼神目光、手勢、 語氣、語速、雙方距離、身體朝向等2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室44資料：醫(yī)生的表情應與病人的感情合拍當病人講述他的痛苦時，醫(yī)生的表情應該莊重、專注，甚至眉頭緊鎖；當病人講到興奮之處時醫(yī)生的表情應該是面帶微笑，表示分享其快樂；當病人訴述原委時，醫(yī)生應以深沉的點頭表示理解；當病人述及隱私時醫(yī)生應將上身前傾，將與病人的距離縮小，以表示傾聽并為其保密；45溝通錦囊多說四則 多說關懷的話

19、關懷增加了解 多說激勵的話 激勵提高士氣 多說感謝的話 感謝拉近距離 多說商量的話 商量建立信任46溝通錦囊少說四則 少說消極的話 消極令人沮喪 少說對抗的話 對抗引起沖突 少說偏激的話 偏激招來反感 少說攻擊的話 攻擊形成對立2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室47“不傷害重于一切”每位醫(yī)務人員在醫(yī)療服務中應捫心“四問”？ 想了沒有 說了沒有 做了沒有 記了沒有 裘法祖： 德不近佛者不可為醫(yī) 術不近仙者不可為醫(yī)48做一名三級甲等的醫(yī)師新世紀呼喚三級甲等的醫(yī)師： 一級 就病治病 二級 治病治人 三級 治人治心 態(tài)度： 甲等 對病人如親人 滿懷親情 病人感到舒心 乙等 把病人當熟人 滿腔熱

20、情 病人感到放心 丙等 把病人當病人 一片同情 病人感到安心 丁等 把病人當路人 冷冷淡淡 病人感到寒心 戊等 把病人不當人 盛氣凌人 病人感到傷心49影響醫(yī)患關系的因素（一）社會形態(tài)對醫(yī)患關系的制約 （二）醫(yī)學科學發(fā)展對醫(yī)患關系的影響 （三）醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系的影響醫(yī)院管理方面的因素管理不力理念不變文化不良醫(yī)務人員方面的因素缺乏敬業(yè)心、仁愛心施恩心理、權威心理科研心理 金錢至上患者方面的因素不良求醫(yī)心理行為 對健康期望過高 不信任的就醫(yī)心理 不理解醫(yī)方的工作2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室50患方不遵醫(yī)囑原因病人對醫(yī)生的滿意程度病人對醫(yī)囑內容的理解、記憶程度治療的特殊性及復雜性病人

21、主觀愿望與醫(yī)生治療之間的差異治療的痛苦與副作用其它原因關注病人心理行為！尊重體貼溝通2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室51名言銘記 醫(yī)生面對的不是疾病，而是病人，并且是處在特定社會條件下、有心理反應的病人。當一個好醫(yī)生，應該有高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術和藝術的服務。 吳 階 平2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室52反思常思：人無遠慮，必有近憂反思：人無近慮，必有遠憂 2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室53我們最大的障礙是什么？ 面對就業(yè)市場競爭的壓力 面對我們幾十年留下來的觀念和認識 我們的最大的障礙是什么？ 不轉變觀念，就無法適應新的形勢 不轉變心態(tài)，就會陷入被動局面！心

22、理素質、心理狀態(tài)是適應競爭的第一要素！2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室54 一個人的心態(tài)，猶如一條線，而人身上的優(yōu)點，就像一顆顆珍珠。 良好的心態(tài)會將珍珠穿成一串美麗的項鏈；而一條脆弱的線，會使珍珠散落在地，失去價值。著名作家劉心武2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室55心態(tài)行為命運觀念決定心態(tài)心態(tài)決定態(tài)度態(tài)度決定行為行為決定命運 每個人的主宰其實就是你自己，關鍵是你要有強烈改變的愿望。 良好的醫(yī)患交往其實是一種人際交往能力，一個人的成功往往緣于其成功心理下的成功交際，我們應該發(fā)揮我們的心理所長，找到自己合適的方法，塑造自身良好的品牌形象。56第三節(jié) 充分發(fā)揮綜合性和 連續(xù)性服

23、務的優(yōu)勢2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室57一、充分發(fā)揮綜合性服務的優(yōu)勢如何把衛(wèi)生服務擴大到每一個居民如何體現(xiàn)服務內容的全方位如何體現(xiàn)臨床診療的三維性如何使衛(wèi)生服務體現(xiàn)個人、家庭、社區(qū)兼顧2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室58二、充分發(fā)揮連續(xù)性服務的優(yōu)勢健康人群的連續(xù)性服務：健康教育、體檢、計劃免疫高危人群的連續(xù)性服務：篩查、健康危險因素評價與干預門診病人的連續(xù)性服務：復診、醫(yī)生隨訪轉診病人的連續(xù)性服務：參謀適合醫(yī)院和學科，提供資料，護送至醫(yī)院，及時了解病情及診治情況，回社區(qū)后繼續(xù)隨訪59第四節(jié) 采用適宜的技術一、重視基本診療技術 開放式病史詢問、體格檢查、常規(guī)器械操作二、臨床診斷中善用概率方法三、科學使用評價量表 COOP/WONCA功能狀態(tài)評價表四、合理處方 尊重病人意愿、選擇最合適（經(jīng)濟、有效）藥物、 合并使用非處方藥物2022/7/20基礎醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室60COOP/WONCA功能狀態(tài)量表（1）體能（生理適應）：在過去兩周內的身體適應性。你最多能做何種運動量活動并至少持續(xù)兩分鐘。（2）感受（情感）：你被焦慮、抑郁、煩躁、或消沉和悲衰等情緒問題困難困擾到什么程度？（3）日常活動：當你在家里和外邊從事日?；顒踊蚬ぷ鲿r，