乳腺腫瘤組織學分類解讀課件

1、解讀2012年WHO乳腺腫瘤分類山東省腫瘤醫(yī)院穆殿斌國際癌癥研究機構（IARC）2012年發(fā)表了WHO乳腺腫瘤分類（第4版）。新分類具有以下特點：一、單獨成冊二、體現(xiàn)了近10年來乳腺腫瘤研究的最新進展三、新版延續(xù)了舊版的基本構架，仍以形態(tài)學特征為骨架，但疾病的分類更細化。四、對一些病變的分類、命名和亞型進行了調整，增加了一些新的、獨立的病理類型五、除此之外，新分類更加注重病理形態(tài)學類型、分子學改變、臨床治療與預后方面的聯(lián)系。一、關于浸潤性乳腺癌新分類對浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌的分類變化不大，但將浸潤性導管癌，非特殊類型 非特殊型浸潤性癌（浸潤性癌，非特殊類型）。導管癌，小葉癌是長期以來運用的

2、命名，但概念上存在問題浸潤性導管癌-導管來源？浸潤性小葉癌-小葉來源？ 終末導管小葉單位（TDLU）是共同的來源所謂終末導管-小葉單元就是鏡下的小葉結構和小葉外一段終末導管（小葉外終末導管），為腺體的分泌部。對一些特殊類型浸潤性癌的命名有所改動： 2003年分類 2012年分類 印戒細胞癌 伴印戒細胞分化的癌 神經(jīng)內分泌癌 伴神經(jīng)內分泌特征的癌 髓樣癌 伴髓樣特征的癌 大汗腺癌 伴大汗腺分化的癌 增加了一些新的腫瘤類型和亞型，同時取消了一些亞型：1、增加了多形性癌（多樣性癌、多形態(tài)癌）2、增加了纖維瘤病樣化生性癌3、增加了唾腺型/皮膚附件型腫瘤：如圓柱瘤、透明細胞汗腺瘤等多形性癌（多態(tài)性癌？）

3、 (Polymorphous carcinoma)多形性癌（多態(tài)性癌？多樣性癌？多形態(tài)癌）組織形態(tài)與唾腺的“多形性低度惡性的癌(Polymorphous low-grade adenocarcinoma)”一致目前為止僅有3例報道三陰性，預后較差，所以未在命名中用“低度惡性”病變中央為實性細胞巢Virchows Arch 2006;448:29-34病變周邊小梁小管腺泡單排列兵樣Virchows Arch 2006;448:29-34腫瘤細胞的形態(tài)圓形或卵圓形核仁不明顯，或有小核仁核分裂象平均：10-12個/10HPFVirchows Arch 2006;448:29-34新舊版分類對化生性癌

4、的亞型和命名有較大變化： 2012年分類 2003年分類 低度惡性腺鱗癌 低度惡性腺鱗癌 纖維瘤病樣化生性癌 無 鱗狀細胞癌 鱗狀細胞癌 梭形細胞癌 腺癌伴梭形細胞化生 無 腺鱗癌 癌伴間葉分化 上皮/間葉混合性化生性癌 (軟骨骨其它間葉成分) 肌上皮癌 無 纖維瘤病樣化生性癌瘤細胞梭形，纖細，形態(tài)溫和細胞核缺乏異型性或僅有輕度異型，核分裂象少見部分梭形細胞較胖，有時可見上皮樣細胞或鱗狀分化瘤細胞排列成束狀、編織狀，可浸潤至周圍正常乳腺組織間質中有多少不等的膠原女性，66歲，左乳組織一塊6.5*4*4cm，切面見一灰白色腫塊3*3*2.6cm，質中，界欠清唾腺型/皮膚附件型腫瘤(Salivar

5、y gland/Skin adnexal type tumours)包括圓柱瘤(cyclindroma)和透明細胞汗腺瘤（clear cell hidradenoma）與發(fā)生在皮膚者形態(tài)相似無復發(fā)或轉移病例，屬于良性腫瘤取消了原黏液癌中的黏液性囊腺癌、柱狀細胞粘液癌。（印戒細胞癌改為伴印戒細胞分化的癌）黏液癌進一步分為A、B兩個亞型A型黏液癌含有大量細胞外黏液，不伴有神經(jīng)內分泌分化，為經(jīng)典型。B型黏液癌細胞豐富，形成大的細胞簇，常伴有神經(jīng)內分泌分化，為富于細胞型。A型B型二、關于微浸潤性癌2003版對微浸潤性癌的定義是：在非浸潤癌的背景上，非特化的間質內，出現(xiàn)一個或多個鏡下明確分離的微小浸潤灶

6、。其診斷標準是：單個浸潤性病灶最大直徑不超過2mm，或者有23個浸潤灶，每個最大直徑不超過1mm。-對于疑有浸潤存在，但不能肯定的病例，劃入原位癌。2012版WHO分類定義：以乳腺間質中出現(xiàn)單個或多個獨立的顯微鏡下浸潤灶為特征，每個病灶大小均不超過1mm。浸潤灶的最大徑1mm，可以是單灶或多灶 多見于高級別導管原位癌如果為多灶性, 則以直徑最大灶計算，而不累加并不要求在特化小葉間質外病理分期: pT1mic 2003版WHO：未給出明確的標準，且要求在特化的小葉間質外提示微浸潤的特點高級別 DCIS導管周有顯著的慢性炎癥細胞浸潤間質可水腫或伴有促纖維結締組織反應 其他級別的DCIS，LCIS也

7、可伴有微浸潤三、關于小葉腫瘤/瘤變小葉瘤變是指發(fā)生于終末導管小葉單位的上皮非典型增生病變的總稱。包括：非典型小葉增生(ALH)小葉原位癌(LCIS) 經(jīng)典型LCIS（A型、B型） 多形性LCIS新分類按照病變累及小葉單位腺泡的數(shù)量對ALH和LCIS進行區(qū)分：LCIS-50%小葉單位的腺泡受累時ALH-50%小葉單位的腺泡受累時過去將LCIS分為A和B型的意義至今仍不明確，新分類不再強調兩種亞型，認為無實際意義。新分類介紹了新近認識的兩種變型：1、細胞學特征為典型的LCIS，但病變呈明顯的膨脹性生長伴粉刺樣壞死。2、病變具有明顯的多形性核，類似高級別DCIS，相當于多形性LCIS。細胞黏附性松散

8、和部分細胞質內有空泡是診斷線索四、關于導管內乳頭狀腫瘤新分類中這部分內容的變化主要有以下幾方面：1、增加了實性乳頭狀癌2、囊內乳頭狀癌更名為包被/裹性乳頭狀癌3、取消了非典型乳頭狀瘤，而改為 導管內乳頭狀瘤伴ADH 導管內乳頭狀瘤伴DCIS （導管內乳頭狀瘤伴LCIS）導管內乳頭狀瘤 導管內乳頭狀瘤伴ADH 導管內乳頭狀瘤伴DCIS導管內乳頭狀癌包裹性乳頭狀癌實性乳頭狀癌實性乳頭狀癌有以下特點-1、好發(fā)于老年女性，有乳頭溢液。2、鏡下TDLU呈膨脹性生長，其中可見纖細的纖維血管間隔。3、腫瘤細胞呈卵圓形、梭形或多邊形，胞質豐富顆粒狀。4、細胞內或細胞外可含有黏液，部分病例可與粘液腺癌合并存在。

9、5、?？梢姷侥[瘤細胞向鄰近導管的派杰樣擴散。6、IHC常顯示神經(jīng)內分泌標志物陽性。有時準確區(qū)分實性乳頭狀癌是原位病變還是浸潤性病變存在一定困難，對于某些膨脹性生長的結節(jié)，但周圍缺乏肌上皮時應該如何準確分類目前尚存在爭議。有時需要與伴有普通性增生的導管內乳頭狀腫瘤鑒別。對囊內乳頭狀癌的再認識舊版中把囊內乳頭狀癌視為導管內乳頭狀癌的特殊形式。但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)所謂的囊內及囊周圍缺乏肌上皮，因此，新版將其更名為包被/裹性乳頭狀癌，現(xiàn)認為它是浸潤性癌的低級別或惰性形式，也可以理解為一種介于原位癌和浸潤性癌之間的病變。雖然目前認為它是浸潤性癌的低級別或惰性形式，但目前建議按照DCIS進行治療。取消了非典型乳

10、頭狀瘤，而改為 導管內乳頭狀瘤伴ADH 導管內乳頭狀瘤伴DCIS （導管內乳頭狀瘤伴LCIS）導管內乳頭狀瘤伴ADH-WHO專家組推薦，當乳頭狀瘤伴有不典型增生時，如果不典型增生的范圍3mm診斷為-導管內乳頭狀瘤伴ADH導管內乳頭狀瘤伴DCIS-若不典型增生范圍 3mm，則診斷-導管內乳頭狀瘤伴DCIS 3 mmCourtesy of Dt P H Tan但是，不典型增生的細胞只限于低級別，如果是中-高級別時則無論大小和范圍，直接診斷導管內乳頭狀瘤伴DCIS專家組也承認目前3mm的診斷標準也缺乏足夠的循證醫(yī)學依據(jù)。也有作者提出按照范圍的比例區(qū)分，使用30%或90%為節(jié)點，但WHO專家組不推薦。

11、五、關于上皮-肌上皮病變新分類對于這一部分內容進行了適當調整：表 肌上皮和上皮-肌上皮病變的分類 肌上皮病變 上皮-肌上皮病變 良性 肌上皮增生 多形性腺瘤 膠原小體病 腺肌上皮瘤 惡性 肌上皮癌 伴有癌的腺肌上皮瘤 (歸入化生性癌) -腺腔上皮來源的癌 -肌上皮來源的癌 -上皮-肌上皮癌 腺樣囊性癌肌上皮增生膠原小體病肌上皮瘤肌上皮癌多形性腺瘤腺肌上皮瘤伴有癌的腺肌上皮瘤腺樣囊性癌CK8/18P63六、針對乳腺癌診治模式改變而增加的內容一、關于傳統(tǒng)病理診斷指標中的細節(jié)問題新分類進行了詳細介紹，如：1、關于浸潤癌的分級改良的Bloom-Richardson乳腺癌分級方案形態(tài)特征 分值-腺腔形成

12、（腫瘤內所占比例%） 75% 1 10%75% 2 11(14) ( 15) 335分 1級 高分化；67分 2級 中分化；89分 3級 低分化-腺管形成：低倍鏡下的觀察，腺管需要有明確的中央腺腔-細胞核的多形性：觀察腫瘤中多形性最顯著的區(qū)域 1級：大小一致, 2倍(正常乳腺上皮),泡狀核，核仁明顯-核分裂象計數(shù)：計數(shù)腫瘤中增殖最活躍的區(qū)域， 腫瘤邊緣浸潤最前沿。2、對通過連續(xù)切片或IHC尋找淋巴結內微小轉移灶是否有足夠的臨床意義提出質疑因為患者通過平均8年的隨訪，80%無病生存。不存在預測復發(fā)或生存的差異。3、增加了粗針和細針穿刺活檢標本的病理診斷20%經(jīng)粗針穿刺活檢診斷的DCIS在切除標本

13、中會升級為浸潤性癌若粗針穿刺活檢中診斷為ADH、乳頭狀瘤、小葉瘤變、放射狀疤痕、黏液囊腫樣病變，推薦臨床進一步行病灶切除活檢對于診斷不確定的病例，可以用可疑、難以肯定、惡性潛能不確定等術語，目的是為了讓臨床醫(yī)生進行開放性手術活檢以進一步明確診斷。二、增加了治療后乳腺癌的病理診斷隨著新輔助化療的廣泛應用，對于治療后的乳腺癌標本，除了常規(guī)報告的內容以外，還需要對治療反應進行評估。三、WHO關于ER、PR、HER-2檢測的相關內容與ASCO/CAP頒布的檢測指南保持高度一致：ER+/PR+ : (占70% )，內分泌治療反應率60%70%ER- / PR- : (占25% )， 內分泌治療反應率幾乎

14、為0ER+/PR- ：治療反應率中等ER-/PR+ ？關于HER-2判讀標準FDA / HercepTest0 - 無染色，或10%的瘤細胞有不完整的膜染色2+ - 10%的瘤細胞有弱至中等的、完整的膜染色3+ - 10%瘤細胞有強的完整的膜染色ASCO/CAP 0-無染色或小于10%的瘤細胞膜弱陽性或不完全胞膜陽性 1+-超過10%的瘤細胞呈不完全膜陽性2+-超過10%的瘤細胞呈弱至中度完全膜陽性、小于30%呈強而完整的膜陽性3+-大于30%的瘤細胞呈強而完整的膜陽性七、新分類仍有待解決的問題1、對于導管上皮內腫瘤(DIN)的使用： 傳統(tǒng)命名 導管上皮內腫瘤（DIN）命名普通性導管增生普通性導管增生平坦型上皮非/不典型性 DIN 1A非/不典型性導管增生 DIN 1B導管原位癌 低級 DIN 1C導管原位癌 中