四川省勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表

1、四川省勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表申請(qǐng)人： 編號(hào)：省鑒字 號(hào)被鑒定人姓名性別年齡職業(yè)是否參加工傷保險(xiǎn)一寸近照被鑒定人身份證號(hào)碼被鑒定人或其親屬電話用人單位名 稱單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話工傷認(rèn)定編號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間初次鑒定市（州）初次鑒定結(jié)論 傷（病）部 位申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)初次再次 工傷傷殘等級(jí)鑒定； 護(hù)理依賴程度鑒定； 舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn) 工傷導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)； 延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)； 延長(zhǎng)醫(yī)療期確認(rèn)； 配置輔助器具確認(rèn)； 因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定； 供養(yǎng)親屬喪失勞動(dòng)能力程度鑒定； 非因工傷殘等級(jí)鑒定； 其它 工傷傷殘等級(jí)再次鑒定；（對(duì)市州鑒定結(jié)論不服） 護(hù)理依賴程度再次鑒定； 其它 復(fù)查（一年以后） 工傷傷殘等

2、級(jí)復(fù)查鑒定； 護(hù)理依賴程度復(fù)查鑒定； 因病喪失勞動(dòng)能力程度復(fù)查鑒定； 其它 注：鑒定結(jié)論選擇郵寄送達(dá)方式的填寫。郵編： 收件人： 聯(lián)系電話：預(yù)收郵資郵寄詳細(xì)地址：工傷（?。┞毠ぃɑ蛴H屬）或用人單位申報(bào)意見(jiàn)： 簽字或蓋章：年 月 日四川省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心審核意見(jiàn)： 印 章：年 月 日備注：本表填報(bào)一份填表說(shuō)明：一、請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。二、申請(qǐng)人為用人單位，請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)人處加蓋單位公章。三、編號(hào)由勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心填寫。四、因傷（病）情況及認(rèn)定受傷部位一欄，請(qǐng)按工傷認(rèn)定書受傷的具體部位或所患疾病情況填寫。五、請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)鑒定事項(xiàng)一欄，根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容在方框打“”（如申請(qǐng)工傷導(dǎo)致其他疾病確

3、認(rèn)時(shí)，應(yīng)將具體內(nèi)容填寫在傷（?。┞毠せ蛴H屬及用人單位申報(bào)意見(jiàn)一欄中）。六、申報(bào)意見(jiàn)一欄，如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷者的關(guān)系。七、本申請(qǐng)表一式一份，由本中心存檔。八、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)提交下列材料：初次鑒定1、本表一份；2、因工受傷的應(yīng)提交工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件二份；3、出入院證和相關(guān)病歷復(fù)印件一份；（精神分裂癥、難治性情感障礙須提供連續(xù)5年的治療病歷；慢性器質(zhì)性精神障礙須提供連續(xù)2年的治療病歷）4、被鑒定人身份證復(fù)印件一份；5、被鑒定人一寸近照一張。再次鑒定1、上款規(guī)定（初次鑒定）5項(xiàng)材料；2、市（州）鑒定結(jié)論書原件并復(fù)印件一份；3、若提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間（以省勞動(dòng)能力鑒定服

4、務(wù)中心收到再次鑒定申請(qǐng)書的時(shí)間為準(zhǔn)）已超過(guò)市（州）鑒定結(jié)論時(shí)間十五日的，還需按下列情況提交有關(guān)材料；（1）市（州）鑒定結(jié)論書是由市（州）勞鑒委或下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)送達(dá)到再次鑒定申請(qǐng)人的，則申請(qǐng)人應(yīng)向省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心提交相關(guān)送達(dá)機(jī)構(gòu)關(guān)于送達(dá)時(shí)間的書面證明一份。（注：該書證必須加蓋相關(guān)機(jī)構(gòu)的公章）（2）若市（州）鑒定結(jié)論書是由當(dāng)事雙方中的一方負(fù)責(zé)送達(dá)到另一方的，則再次鑒定申請(qǐng)方應(yīng)向省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心提交負(fù)責(zé)送達(dá)方關(guān)于送達(dá)時(shí)間的書面證明。（注：由用人單位出具的證明必須加蓋單位公章；由被鑒定人或其親屬出具的證明必須在用人單位申請(qǐng)?jiān)俅舞b定時(shí)，由雙方當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)后方為有效）4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他資料。九、四川省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心地址：成都市東二巷16號(hào)（郵