婦幼保健遺傳檢測(cè)項(xiàng)目

1、 婦幼保健遺傳檢測(cè)項(xiàng)目 參與申請(qǐng)書 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心：我單位擬參與貴中心組織的：婦幼保健遺傳檢測(cè)項(xiàng)目，為促進(jìn)科研成果轉(zhuǎn)化，愿意承擔(dān)相應(yīng)的項(xiàng)目任務(wù)，成為成果推廣的試點(diǎn)單位。特此申請(qǐng)，望予以審核批準(zhǔn)。 申請(qǐng)單位（蓋章）： 單位代表（簽字）： 2007年 月 日附件一:項(xiàng)目初步合作意向科室遺傳檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目 （按單項(xiàng)服務(wù)選擇）按科室選擇婦產(chǎn)科 圍產(chǎn)期遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 孕前/圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)需求遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 女性骨質(zhì)疏松癥遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兒科 藥物性耳聾遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兒童過(guò)敏性哮喘遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兒童/青春期肥胖遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兒童鉛中毒遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 體重管理遺傳

2、檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)科內(nèi)分泌科 體重管理遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 胰島素抵抗遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗氧化能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估循環(huán)內(nèi)科 心血管疾病遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 膽固醇代謝異常遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗氧化能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估消化內(nèi)科 抗氧化能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估神經(jīng)內(nèi)科 老年性癡呆遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗氧化能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腫瘤科 基因損傷修復(fù)能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 毒物代謝能力遺傳檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估附件二：?jiǎn)挝缓?jiǎn)要信息一、單位信息基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 第二名稱： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：執(zhí)業(yè)許可證有效期：自 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 郵編： 行政信息主管單位名稱： 行政區(qū)劃： 單位性質(zhì)等 級(jí)

3、： 級(jí) 等所有制形式：全民 集體 私營(yíng) 中外合資 其他性 質(zhì)：非營(yíng)利性 營(yíng)利性 隸屬關(guān)系：中央屬 省/自治區(qū)/直轄市屬 市（地區(qū)/盟）屬縣(區(qū)/旗)屬 部隊(duì)屬 工礦類 別：婦幼保健院 綜合醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 專科醫(yī)院 社區(qū)門診 療養(yǎng)院 臨床檢驗(yàn)中心 康復(fù)醫(yī)院 急救中心 其他診療機(jī)構(gòu) 二、人員信息法定代表人信息姓名： 性別： 職務(wù)： 職稱： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人信息姓名： 性別： 專業(yè)： 職務(wù)： 職稱： 電話： 傳真： 參與項(xiàng)目主要骨干信息（3個(gè)）姓名： 職稱： 職務(wù)： 電話： 姓名： 職稱： 職務(wù)： 電話： 姓名： 職稱： 職務(wù)： 電話： 三、基本設(shè)施與技術(shù)力量單位設(shè)施占地面積： 建筑面積： 注冊(cè)資金： 固定資金： 流動(dòng)資金： 核定床位數(shù)： 實(shí)際開放床位數(shù)： 觀察床位數(shù)： 業(yè)務(wù)能力年門診量(人) 年出院病人數(shù)(人) 病床使用率() 年新生兒出生人數(shù)(人) 技術(shù)力量醫(yī)院人員總數(shù) 人 衛(wèi)生技術(shù)人員 人 副高職及以上 人科室情況內(nèi)科 外科 婦科 產(chǎn)科 兒科