功能性磁共振運(yùn)用于針灸臨床課題設(shè)計(jì)思路的探討課件

1、功能性磁共振運(yùn)用于針灸臨床課題設(shè)計(jì)思路的探討The discussion on Functional magnetic resonance imaging applicating for clinical research design ideas about acupuncture成都中醫(yī)藥大學(xué) 胡卡明教授Chengdu University of traditional Chinese medicineProfessor Kaminghu 功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技術(shù)用作針灸研究手段在國內(nèi)只是近十幾年的事情,但

2、已有一些苗頭。從這些研究中我們可以看出,利用fMRI可以獲悉針灸治療中起作用的腦功能區(qū),能揭示針灸這一傳統(tǒng)中醫(yī)療法的治療機(jī)制。 但我們還應(yīng)看到:現(xiàn)存的文獻(xiàn)報(bào)道多是從單一的角度利用fMRI技術(shù)所檢測到信號來探討針灸效應(yīng)引起的機(jī)體某一方面生理功能的變化及病理狀態(tài)的改善。而有關(guān)以疾病為中心、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、以針灸經(jīng)穴理論及技術(shù)為支撐和以fMRI為手段的中醫(yī)臨床報(bào)道很少。 主要集中在針刺單個腧穴，如針刺某單個腧穴（如足三里、太沖、合谷等幾個常用穴）后引起的與腧穴主治有關(guān)的功能變化。沒有深入探討穴位配伍的內(nèi)在規(guī)律及相關(guān)性。而目前功能核磁共振運(yùn)用于針灸臨床的研究多集中在精神科（如焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)

3、急障礙、幽閉恐怖癥等疾?。┘吧窠?jīng)內(nèi)科（阿爾茨海默病、偏頭痛、周圍性面癱、腦萎縮、帕金森病、腦血管疾病及其后遺癥）。 但以即時的、局部的、少許穴位為主的fMRI信號來觀察這些疾病是不足的，這些疾病往往都需要長期的、系統(tǒng)的、進(jìn)行針刺配伍的治療，動態(tài)觀察病灶的變化和fMRI的信號改變, 方能證明針刺的臨床療效。FMRI技術(shù)運(yùn)用于針刺研究的課題設(shè)計(jì)需要注意以下幾點(diǎn)：機(jī)體狀態(tài)穴位和針法的選擇疾病疾病差異性的控制樣本量針刺持續(xù)性效應(yīng)的影響針刺操作盲法和對照機(jī)體狀態(tài)以健康人為載體，反映的是生理狀態(tài)下的針刺效應(yīng)，而事實(shí)上針刺的臨床運(yùn)用及療效的實(shí)現(xiàn)是建立在病理狀態(tài)上的。在針刺后進(jìn)行健康人和病人的fMRI信號對比

4、，才能更加客觀反應(yīng)針刺的臨床療效，這樣才符合循證醫(yī)學(xué)的原則。既往研究及我們的研究均證實(shí)針刺同一穴位會引起腦功能成像的不同變化，提示針刺對機(jī)體不同功能狀態(tài)下fMRI腦功能成像影響不同，也提示了針刺對機(jī)體狀態(tài)的調(diào)節(jié)具有雙向性。圖1 不同健康受試者針刺足三里前激活圖圖2 同一健康受試者針刺足三里后在不同層面的激活圖2、穴位和針法選擇目前，對于穴位特異性的關(guān)注，還比較相對地集中在足三里、太沖、合谷等幾個常用穴位，沒有相應(yīng)的系列研究，對于穴位組合的研究，沒有深入探討穴位配伍的內(nèi)在規(guī)律及相關(guān)性。至于針法部分的研究，也相對局限在手針、電針、不同頻率電針效應(yīng)的初步觀察，沒有從刺法的基本實(shí)質(zhì)開展研究。圖4為淺表

5、刺激合谷后的腦激活區(qū)圖3 為針刺合谷穴后的激活區(qū)疾病差異性的控制對患者的病灶位置、病程長短、基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)行更加嚴(yán)格的控制以排除疾病本身差異對實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶來的影響。將實(shí)驗(yàn)中的干擾因素盡量排除，并進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性是提高實(shí)驗(yàn)信度的關(guān)鍵。圖5.不同病灶的中風(fēng)患者經(jīng)電針激活后的不同三維投射圖樣本量目前此類研究中尚無明確的樣本量估算方法，參照國內(nèi)外同類研究，樣本量大多采用每組8-12例。針刺fMRI的影響因素較多，因此很多研究者建議擴(kuò)大樣本量，從而減少樣本量過少而產(chǎn)生的變異。 研究發(fā)現(xiàn)分別隨機(jī)選取5、8、11、14、17、21例樣本，予針刺相同的穴位，腦fMRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5例與17例差異明顯

6、，17例與21例研究結(jié)果基本一致，穩(wěn)定可靠。鑒于目前fMRI實(shí)驗(yàn)成本較高，如何針對各種不同實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，更有效地選擇樣本量，也是針刺研究中一個值得研究的方向，更符合循證醫(yī)學(xué)的原則。針刺持續(xù)性效應(yīng)的影響靜息態(tài)腦功能成像是原始數(shù)據(jù)，不需要刺激任務(wù)。影響臨床針刺持續(xù)性效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方式有以下兩種：組塊設(shè)計(jì)事件相關(guān)設(shè)計(jì)組塊設(shè)計(jì)：基于認(rèn)知減法模式，以組塊的形式呈現(xiàn)刺激任務(wù), 包含實(shí)驗(yàn)任務(wù)和控制任務(wù),兩者的組塊間隔出現(xiàn)。通過對任務(wù)刺激和控制刺激引起的腦局部血氧反應(yīng)的對比,了解與任務(wù)相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)的活動,常用于腦功能定位。事件相關(guān)設(shè)計(jì)也稱單事件設(shè)計(jì),其可控制的最小單元是單個刺激(或事件),而不是組塊。單個事件誘發(fā)

7、的BOLD信號往往較弱,實(shí)際運(yùn)用中往往采用多個事件誘發(fā)的BOLD信號進(jìn)行疊加的方法。最初的事件相關(guān)設(shè)計(jì)多采用長刺激間隔(SOA)的慢速呈現(xiàn)設(shè)計(jì)方式,隨著對BOLD信號特點(diǎn)認(rèn)識的深入,目前普遍采用快速的事件相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)?；趦蓚€實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，在fMRI實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，通常采用組塊設(shè)計(jì)(blocked design)，交替呈現(xiàn)控制任務(wù)和刺激任務(wù)。從本質(zhì)上來說,組塊設(shè)計(jì)是事件相關(guān)設(shè)計(jì)的特例。若能將兩者結(jié)合，則能更好反應(yīng)針刺的持續(xù)性效應(yīng)。且在fMRI研究過程中存在若干質(zhì)量控制因素，需相關(guān)專家共同探討分析來解決。圖6中風(fēng)患者組電針督脈后與靜息狀態(tài)比較，腦激活區(qū)示意圖針刺操作由于針灸方法本身的復(fù)雜性，不同的

8、針具、針灸儀器、針刺方法、取穴方法、針刺深度、針刺強(qiáng)度、留針時間等都會引起針刺信息的差異,從而進(jìn)一步導(dǎo)致其在腦內(nèi)引起的反應(yīng)也是復(fù)雜多變的。因此，在針灸實(shí)驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)及時詢問被試在針刺過程中的“得氣”情況及其他感覺并做好記錄，有助于對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析評價。另外，可以隨機(jī)選擇其中的部分被試于不同時間段重復(fù)觀察，評價興奮區(qū)的可重復(fù)性。盲法和對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)難實(shí)現(xiàn)雙盲和對照雖然非雙盲法治療會影響患者反應(yīng)的觀點(diǎn)己被廣泛接受，但在針灸試驗(yàn)中，不讓研究者了解治療分組是困難的。一般地對針灸操作師及統(tǒng)計(jì)、分析人員實(shí)行盲法。但在目前的實(shí)驗(yàn)中，大部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果都由研究者本人進(jìn)行評估、統(tǒng)計(jì)分析，因而難免影響結(jié)果的公正性和可靠性

9、。對照是臨床科研最重要的原則，也是針灸臨床研究中問題最多的方面。為了弄清針灸的效應(yīng)究竟是不是安慰效應(yīng)，國外設(shè)計(jì)了很多針灸的安慰對照法，如假針刺法、仿經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 (TENS)法、閾下針刺法和非穴位的對照等，但由于針灸機(jī)理的復(fù)雜性，這些方法各有缺陷，尚需方法學(xué)上的不斷完善和改進(jìn)。問題與展望1.現(xiàn)有的研究為穴位的即時效應(yīng)的討論，只反映單次針刺過程中穴位作為一感受器對大腦的影響，要進(jìn)一步探討針刺對各類疾病的機(jī)理應(yīng)在未來的研究中對患者進(jìn)行縱向的多次針刺效應(yīng)的觀察，并將臨床療效判定與影像數(shù)據(jù)結(jié)合。2.現(xiàn)有研究樣本量較少，且因?yàn)閷?shí)驗(yàn)條件所限，未對病灶位置、病程長短、基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)行更加嚴(yán)格的控制以排除疾病本身差異對實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶來的影響。將實(shí)驗(yàn)中的干擾因素盡量排除并進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性是提高實(shí)驗(yàn)信度的關(guān)鍵。3.相同穴位在機(jī)體不同狀態(tài)下的效應(yīng)差異應(yīng)在樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大的基礎(chǔ)上得出更加具有可比性的結(jié)論，符合循證醫(yī)學(xué)的原則。此外，影響穴位功能的因素眾多，通過fMRI得出的相同穴位在機(jī)體不同狀態(tài)下的中樞信號差異，可能僅是針刺相同穴位治療多種疾病在中樞神經(jīng)層面的表現(xiàn)，其深層次的機(jī)制還需大量研究。