造血干細(xì)胞移植之常見(jiàn)并發(fā)癥

1、科普I造血干細(xì)胞移植之常見(jiàn)并發(fā)癥注意：以下所提到的并發(fā)癥是指造血干細(xì)胞移植過(guò)程中可能 出現(xiàn)的所有并發(fā)癥，每種并發(fā)癥發(fā)生均有一定概率，部分只是小 概率事件，并不代表所有并發(fā)癥均會(huì)在你身上出現(xiàn)。一、預(yù)處理藥物毒性.惡心嘔吐是最常見(jiàn)的副反應(yīng)，幾乎所有病人都會(huì)有不同程度的惡心、嘔吐, 醫(yī)生會(huì)事先為您使用止吐劑，惡心時(shí)可做深呼吸，以減少嘔吐次 數(shù)。建議清淡易消化飲食?？沙掷m(xù)數(shù)天、數(shù)周、甚至數(shù)月。.口腔疼痛預(yù)處理過(guò)程中放、化療及移植后使用的部分免疫抑制劑會(huì)使口腔 黏膜變得非常脆弱，常引起黏膜炎。有時(shí)整個(gè)消化道都會(huì)受到刺 激而疼痛，嚴(yán)重程度取決于治療方案及病人的反應(yīng)。建議加強(qiáng)適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ晕沂?：將漱口水在

2、口腔中停留2分鐘 以上，對(duì)于預(yù)防潰瘍的發(fā)生及繼發(fā)感染有很大的幫助。.腹瀉放化療可導(dǎo)致消化道粘膜損傷而導(dǎo)致腹瀉，嚴(yán)重者水樣瀉，可伴 腹痛，腹脹等癥狀，若不合并感染一般可自行消失。（二）感染是導(dǎo)致移植相關(guān)死亡的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在造血未恢復(fù)前，病 人造血系統(tǒng)處于衰竭狀態(tài)，粒細(xì)胞缺乏，造血恢復(fù)后，體內(nèi)免疫 細(xì)胞及功能仍未恢復(fù)（細(xì)胞免疫水平的恢復(fù)需要6-24個(gè)月時(shí) 間），因此移植后早期，尤其是3個(gè)月內(nèi)，易發(fā)生各種感染， 常見(jiàn)的病原菌有細(xì)菌，真菌，病毒如巨細(xì)胞病毒，EB病毒，各 類皰疹病毒，以及其他罕見(jiàn)病原菌。感染可累及各個(gè)臟器并表現(xiàn)為相應(yīng)的癥狀，最常見(jiàn)的有肺部感 染，消化道感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，泌尿

3、系統(tǒng)感染，皮膚軟組 織感染，血流感染等。10感染的臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn) 呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：惡心嘔吐，腹痛腹瀉腹脹，便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗 阻，腸穿孔，彌漫性腹膜炎等；神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛，嘔吐，抽搐，精神及意識(shí)障礙等；泌尿系統(tǒng)：尿頻，尿急，尿痛，血尿等；皮膚軟組織感染：皮膚軟組織包塊，化膿，潰爛等；血流感染：敗血癥，嚴(yán)重者至感染性休克預(yù)處理開(kāi)始醫(yī)生會(huì)應(yīng)用廣譜抗細(xì)菌、真菌及抗病毒藥物對(duì)常見(jiàn)病 原菌進(jìn)行預(yù)防，一旦發(fā)生突破性感染，則會(huì)更換成強(qiáng)效的抗菌藥 物。由于一些病毒無(wú)特異有效抗病毒藥物，感染的清除完全依賴于機(jī) 體免疫功能的恢復(fù)，因此容易病情反復(fù)。11

4、（三）一些特殊并發(fā)癥工毛細(xì)血管滲漏綜合癥（CLS）是預(yù)處理放化療損傷血管內(nèi)皮，釋放炎性因子，毛細(xì)血管通透性 增高所致的一系列臨床反應(yīng)，表現(xiàn)為水腫，體重增加，多漿膜腔 積液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高血壓，心功能不全，腎功能不全等，治療 反應(yīng)較好，死亡率較低。2.肝竇阻塞綜合癥（SOS）,又名肝靜脈閉塞綜合癥（VOD）一般發(fā)生在移植后3周內(nèi)，多在2 -2周，主要表現(xiàn)為肝脾腫大、 肝區(qū)疼痛、體重增加、胸腹水、水腫、黃疸、肝功能異常，嚴(yán)重12者可發(fā)展為肝性腦病，死亡率較高，發(fā)病率與原發(fā)病類型、預(yù)處 理強(qiáng)度、既往肝病病史等有關(guān)。從預(yù)處理開(kāi)始給予擴(kuò)張微血管的藥物進(jìn)行預(yù)防，大大降低了 SOS的發(fā)生率及死亡率。3間質(zhì)性

5、肺炎多發(fā)生在移植后20。天內(nèi)。臨床表現(xiàn)為干咳，呼吸困難，低氧 血癥，影像學(xué)表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃樣改變，病因與預(yù)處理藥物、 病毒感染及免疫損傷等因素有關(guān)。部分對(duì)激素及免疫抑制劑效果好，部分尤其是病毒感染相關(guān)肺炎 對(duì)藥物反應(yīng)差，可能因進(jìn)行性呼吸衰竭而死亡。.血栓性微血管病變（TMA）表現(xiàn)為高血壓、水腫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能不全、腹瀉、溶血 性貧血、血小板減少，外周血可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片，血乳酸脫氫酶明 顯升高等。13TMA發(fā)生與移植預(yù)處理?yè)p傷、免疫損傷、感染及移植后免疫抑 制劑如環(huán)抱素或他克莫司有關(guān)，部分控制原發(fā)因素及停用相關(guān)藥 物后好轉(zhuǎn)，部分則發(fā)生多器官損害甚至有生命危險(xiǎn)。.移植后淋巴系統(tǒng)增殖性疾?。≒

6、TLD）與EB病毒感染相關(guān)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是持續(xù)高熱，進(jìn)行性血細(xì) 胞減少，淋巴結(jié)腫大，EBMDNA檢測(cè)陽(yáng)性，流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可 見(jiàn)異常增殖的淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)活檢符合淋巴瘤病理特點(diǎn)。是一種進(jìn)展迅速，病死率極高的早期并發(fā)癥。移植后避免過(guò)度免 疫抑制，定期進(jìn)行EBMDNA監(jiān)測(cè)，定期輸注免疫球蛋白提高 免疫功能，CD2。單克隆抗體進(jìn)行搶先治療等可大大降低發(fā)生 率及死亡率。出血性膀胱炎移植早期發(fā)生（2周內(nèi)）的血性膀胱炎多和藥物有關(guān)，預(yù)處理藥 物如環(huán)磷酰胺，白舒非均可導(dǎo)致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿 急、尿痛、肉眼血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小便中血凝塊甚至尿路梗阻。14 而遲發(fā)型（2周后發(fā)生）的出血性膀胱炎常與病毒

7、感染及免疫損 傷有關(guān)。膀胱炎的發(fā)生與預(yù)處理用藥及免疫抑制強(qiáng)度等有關(guān)預(yù)后 良好，一般可自行恢復(fù)。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥移植后感染、藥物損傷、TMA、免疫損傷、原發(fā)病中樞浸潤(rùn)等 均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭暈頭痛、嘔吐、頑固性高血壓、 抽搐、麻木、肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、精神及神志異常 等，部分預(yù)后良好，部分則導(dǎo)致不可逆損傷甚至危及生命。五、移植后遠(yuǎn)期并發(fā)癥.慢性GVHD15影響生活質(zhì)量（詳見(jiàn)上文慢性CMHD）,或長(zhǎng)期服用免疫抑制 劑導(dǎo)致反復(fù)感染。.內(nèi)分泌系統(tǒng)受影響可能甲狀腺功能低下、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高脂血癥所致股骨頭 壞死、性激素水平下降，尤其是女性患者，清髓移植后大部分會(huì) 停經(jīng)，失去

8、生育功能。.二次腫瘤發(fā)生的概率增加 由于移植前大劑量放化療可能導(dǎo)致DNA損傷,加上移植后處于 長(zhǎng)期免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，因此移植后患者發(fā)生腫瘤的概率要高于 普通人群（工。年累及發(fā)生率2%-6%）,建議定期進(jìn)行身體檢 查，若有異常情況及時(shí)就醫(yī)。.視力問(wèn)題慢性GMHD相關(guān)干眼癥導(dǎo)致角膜結(jié)膜炎，預(yù)處理放療及化療導(dǎo) 致白內(nèi)障，均會(huì)導(dǎo)致視力損傷。.外觀變化因藥物或GMHD因素，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚顏色改變，色素沉著，色素脫失，頭發(fā)稀疏，浮腫，多毛，頭發(fā)變白，卷曲等。16六、原發(fā)病復(fù)發(fā)雖然造血干細(xì)胞移植是根治一些血液系統(tǒng)惡性腫瘤的唯一方法， 但并非所有疾病均可根治，仍有部分患者移植后會(huì)出現(xiàn)原發(fā)病復(fù) 發(fā)。復(fù)發(fā)的概率取

9、決于原發(fā)病的類型、危險(xiǎn)程度，移植前疾病的緩解 狀態(tài)、移植類型、移植方案，移植后免疫抑制的強(qiáng)度等。移植后通過(guò)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，高危及早期復(fù)發(fā)患者積極采 取措施預(yù)防，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。17-end -往期回顧科普I造血干細(xì)胞移植之出院指導(dǎo)科普I造血干細(xì)胞移植之飲食指導(dǎo)科普I造血干細(xì)胞移植前的準(zhǔn)備工作劉芳，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，師從于亞洲骨髓移植 之父陸道培院士，曾于美國(guó)內(nèi)華達(dá)癌癥研究所做博士后研究。從事血液學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究二十年余，現(xiàn)任成都軍區(qū)總醫(yī)院造血 干細(xì)胞移植中心主任。18建議清淡飲食，減輕消化道負(fù)擔(dān)。豆媽劉芍.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一些藥物如白舒非等，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用如癲癇發(fā)作，

10、 在用藥前醫(yī)生會(huì)給予藥物預(yù)防，一旦發(fā)生會(huì)給予藥物干預(yù)，一般 不會(huì)留后遺癥。.心臟毒性一些藥物如環(huán)磷酰胺，慈環(huán)類抗腫瘤藥物等可能損傷心肌，對(duì)心 功能減退或累積用藥較多的患者，可能誘發(fā)急性心功能衰竭，心 律失常等。移植前進(jìn)行心臟全面評(píng)估，合理選擇藥物，用藥過(guò)程中注意液體 速度，出入量平衡，大多可以避免。.發(fā)熱一些藥物如阿糖胞甘，抗人T細(xì)胞免疫球蛋白等輸入后會(huì)發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，感染亦會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)。.出血性膀胱炎詳見(jiàn)后述。8淇他如乏力、脫發(fā)、口干、便秘等。二、造血干細(xì)胞回輸相關(guān)并發(fā)癥造血干細(xì)胞輸入過(guò)程與輸血相同，由于回輸速度較快且輸入的是 異體的干細(xì)胞，輸入過(guò)程中可能出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、血壓心率改變。自體干

11、細(xì)胞或臍帶血回輸時(shí)可能細(xì)胞冷凍保護(hù)劑二甲基亞颯可 能產(chǎn)生血壓心率改變、頭痛、呼吸困難、腹痛、惡心嘔吐等不適, 一般為一過(guò)性，部分需要藥物緩解癥狀。回輸后可能出現(xiàn)一過(guò)性尿色變成淡紅色，此為正常現(xiàn)象，不必緊 張?；剌斍搬t(yī)生會(huì)給予藥物預(yù)防相關(guān)反應(yīng)。三、骨髓抑制期（低谷期）常見(jiàn)并發(fā)癥1.貧血表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)后心慌等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血紅蛋白水平預(yù)防性輸 注紅細(xì)胞以減輕癥狀。2撼染中性粒細(xì)胞是各種病原菌感染的第一道防線，低谷期中性粒細(xì)胞 缺乏，容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，尤其是細(xì)菌及真菌感染。3.出血由于血小板減少，可能出現(xiàn)不同程度的出血，最常見(jiàn)的有皮膚出 血點(diǎn)，口腔血泡、鼻腔出血、嚴(yán)重者可能出現(xiàn)深部臟器出血如消

12、 化道出血、腦出血等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血小板水平預(yù)防性輸注血小板 進(jìn)行預(yù)防。四、移植后早期常見(jiàn)并發(fā)癥（一）移植物抗宿主?。℅VHD）由于供者與受者主要及次要組織相容性抗原差異，移植物中的淋 巴細(xì)胞在宿主體內(nèi)增殖分化，對(duì)宿主靶器官造成免疫損害，產(chǎn)生 的病變叫移植物抗宿主病，通俗又稱“排異GMHD最常見(jiàn)的受累器官為皮膚粘膜、肝臟、腸道。自體移植和同基因移植者則不會(huì)發(fā)生GVHD,異基因移植急性 GVHD發(fā)生概率為20-60%,慢性6JVHP發(fā)生率為5。左右, 致死性GVHD發(fā)生率為5-20%。GMHD的發(fā)生率及死亡率取決于多種因素，如原發(fā)病類型、移 植前原發(fā)病狀態(tài)、供受者HLA配型、年齡、預(yù)處理方案、預(yù)防

13、 方案等。工移植物抗宿主?。–VHD）有三種形式: 超急性CVHD：在干細(xì)胞植入過(guò)程中出現(xiàn)，多發(fā)生在移植后2。天左右急性GVHD：多出現(xiàn)在移植后三個(gè)月內(nèi)慢性GVHD：多出現(xiàn)在移植三個(gè)月以后2.急性GMHD的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：皮疹：多發(fā)于手掌、足掌、面部、四肢，主要表現(xiàn)為丘疹，壓之褪色，可伴瘙癢，嚴(yán)重者可伴水泡及表皮脫落；肝臟：表現(xiàn)為食欲不振、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等；消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為胃痛、惡心嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等。3.慢性GMHD主要表現(xiàn)：皮膚粘膜：色素沉著、色素脫失、皮膚增厚、粗，嚴(yán)重者皮膚質(zhì)地硬化甚至影響功能；-4 士.豆旁劉芳皮膚潰瘍，毛囊增7毛發(fā)指甲：毛發(fā)稀薄、易斷裂、毛發(fā)變白，指甲棘狀突起，易脆 裂等；粘膜：口腔及陰部粘膜多發(fā)潰瘍、粘膜白斑、紅斑、苔辭樣變、粘膜萎縮、干燥等；眼睛：角膜結(jié)膜干燥、無(wú)淚、無(wú)菌性結(jié)膜炎以及持續(xù)性角膜上皮 損害、角膜潰瘍等；肝臟：黃膽，白便，轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高；肺部：胸悶氣短，干咳，肺氣腫，肺大泡，自發(fā)性氣胸，低氧血 癥，呼吸困難等；肌肉關(guān)節(jié)：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性滑膜炎、關(guān)節(jié)攣縮, 骨關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腔積液等；腎臟：水腫，高血壓，蛋白尿，血尿，慢性腎功能不全等；消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，慢性腹瀉，吸收功能障礙，營(yíng)養(yǎng)不 良等；全身表現(xiàn)：低熱，疲勞，體重下降，自身免疫性血細(xì)胞減少，免 疫球蛋白缺乏等。以上時(shí)間界