原發(fā)性睪丸腫瘤的診治-PPT課件

1、原發(fā)性睪丸腫瘤的診治楊 斌 斌睪丸腫瘤(testiculartumor) 概 述病理分類臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷分 期治 療概述定義： 起源于睪丸生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤的惡性腫瘤，是泌尿生殖系統(tǒng)比較少見的惡性腫瘤，約占3一9，占男性惡性腫瘤的l2%。年齡：好發(fā)于青壯年。好發(fā)部位：多發(fā)生于陰囊內(nèi)睪丸，少發(fā)異位睪丸。隱睪發(fā)生睪丸腫瘤幾率是正常男35倍。概述精原細(xì)胞瘤：占睪丸腫瘤的60一80。多見于患有不育癥的成年人。放射治療是睪丸精原細(xì)胞瘤重要的治療手段。期精原細(xì)胞瘤5年無病生存率達(dá)95以上。 概述淋巴引流：睪丸的淋巴網(wǎng)分為深、淺兩層。 深層淋巴網(wǎng)來自睪丸實質(zhì)和附睪，沿著精索上行達(dá)腹膜后，順著

2、腰大肌上行至第4腰椎水平，跨過輸尿管后再分支向上，向內(nèi)進(jìn)人腹主動脈旁和下腔靜脈旁淋巴結(jié)。兩側(cè)睪丸的淋巴引流均終止于下腔靜脈外側(cè)或前方及下腔靜脈與腹主動脈之間。腹膜后淋巴結(jié)可通過乳糜池及胸導(dǎo)管到縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)。概述 右側(cè)睪丸的集合淋巴結(jié)注入腔靜脈前的淋巴結(jié)、腔靜脈外側(cè)淋巴結(jié)及腔靜脈后淋巴結(jié)。右側(cè)睪丸腫瘤累及陰囊皮膚或腹膜后淋巴結(jié)有梗阻時，腫瘤細(xì)胞可逆行至腹股溝，因陰囊皮膚和睪丸鞘膜的淋巴引流匯集于腹股溝淋巴結(jié)，因此可出現(xiàn)此組淋巴結(jié)的腫大，但是比較少見。 左側(cè)睪丸的集合淋巴結(jié)主要注人主動脈外淋巴結(jié)。概述淋巴引流： 1. 睪丸惡性腫瘤的第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腹主動脈旁淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少見

3、，腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移引起梗阻時，可導(dǎo)致淋巴逆流至腹股溝。 2. 腹膜后淋巴結(jié)可通過乳糜池及胸導(dǎo)管到縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)。病理分類睪丸惡性腫瘤分兩大類生殖細(xì)胞腫瘤 精原細(xì)胞瘤 非精原細(xì)胞瘤可分以下幾種類型 (1)胚胎癌 (2)畸胎瘤 (3)絨毛膜上皮癌 (4)內(nèi)胚竇癌 (5)混合型生殖細(xì)胞瘤非生殖細(xì)胞腫瘤性腺基質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞和基質(zhì)瘤、附件和睪丸旁腫瘤及其他類癌等病理分類睪丸腫瘤的病理分類（2019年 WHO 修訂版）一、胚胎細(xì)胞腫瘤 1.小管內(nèi)的胚胎細(xì)胞腫瘤形成 2.精原細(xì)胞瘤 3.精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤 4.胚胎癌 5.卵黃囊腫瘤 網(wǎng)狀、實體性、多囊性 骨、肝、腸、間質(zhì)型分化 6.絨毛膜癌

4、7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴惡性變成分型） 8.超過一種組織學(xué)類型的腫瘤（應(yīng)詳細(xì)說明各種成分的百分比）二、性索間質(zhì)腫瘤 1.間質(zhì)細(xì)胞腫瘤 2.支持細(xì)胞腫瘤 3.粒層細(xì)胞腫瘤 4.混合型 5.未分類型三、混合性腫瘤臨床表現(xiàn)癥狀陰囊無痛性腫塊 質(zhì)地較硬。轉(zhuǎn)移癥狀 晚期睪丸惡性腫瘤可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多見。轉(zhuǎn)移到各部位會引起相應(yīng)的癥狀。 臨床表現(xiàn)體征睪丸腫大，早期腫瘤表面光滑，晚期可有結(jié)節(jié)，與陰囊粘連。睪丸堅實沉重感，較沉重的為患側(cè)。透照試驗不透光。隱睪者腫塊多在腹股溝處或腹部盆腔；有些病人直接因轉(zhuǎn)移部位的腫塊而就診，應(yīng)注意陰囊的檢查。診斷與鑒別診斷診斷有腹股溝、陰囊手術(shù)史以及睪丸下降史者

5、 局部檢查 胸部X線檢查 腹部B超檢查 腹部CT檢查 18FDG-PET腫瘤標(biāo)記物測定診斷與鑒別診斷局部檢查 陰囊無痛性腫塊檢查應(yīng)輕巧，防止過分?jǐn)D壓。腫塊局部不能穿刺、活體組織檢查和部分切除，以防腫瘤的加速生長和擴(kuò)散，確定睪丸腫瘤后應(yīng)行經(jīng)腹股溝高位睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理檢查是確診依據(jù)。診斷與鑒別診斷胸部X線檢查 肺是睪丸惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，常規(guī)胸部X線可以發(fā)現(xiàn)85-95的肺轉(zhuǎn)移。診斷與鑒別診斷腹部B超檢查 應(yīng)列為常規(guī)檢查，不同病理類型腫瘤有不同的超聲表現(xiàn)。B超檢查還能了解有無腹膜后淋巴結(jié)和腹腔臟器轉(zhuǎn)移等, 有助于腫瘤分期和療效觀察。診斷與鑒別診斷腹部B超檢查 精原細(xì)胞瘤有如下特征： 低

6、回聲實質(zhì)性腫塊； 回聲均勻； 病灶呈圓形或卵圓形，與正常睪丸組織分界明顯； 有時呈多灶性。 胚胎癌的特征：回聲不均,常有囊性成分和鈣化灶存在。 畸胎瘤的特征：呈混合回聲,可出現(xiàn)多個囊性區(qū)域,或存在骨、纖維化或毛發(fā)成分。診斷與鑒別診斷腹部CT檢查 腹膜后是睪丸惡性腫瘤另一最常見的轉(zhuǎn)移。CT能檢出直徑2cm，但是5cm。 N3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑5cm。分 期M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mo 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移 M1b 肺以外其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分 期睪丸惡性腫瘤臨床分期如下： 0期 TisNoMo I期 Tl4N0Mo IA T1N0Mo IB T24NoMo 期 T04

7、N13Mo A T14N1Mo B T14N2Mo C T14N3Mo 期 A T14N03M1 B T14N03M11a C T14N03M1b治 療 睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術(shù)、放療和化療。懷疑睪丸腫瘤均應(yīng)首先做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù)。再根據(jù)其病理結(jié)果及臨床分期采取進(jìn)一步治療。治 療治療原則精原細(xì)胞瘤的治療 （1）臨床期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療術(shù)后應(yīng)對同側(cè)髂淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性照射，不采用預(yù)防性縱隔照射。 （2）臨床期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療a期，腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，照射野同臨床期。bc期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶大小設(shè)計照射野至充分包括淋巴結(jié)，腹腔廣泛

8、轉(zhuǎn)移者，應(yīng)進(jìn)行全腹照射。 bc期需同時進(jìn)行化療。期放射治療劑量分割同臨床期。是否需要進(jìn)行縱隔和左鎖骨上區(qū)預(yù)防放射，目前仍有爭議。 治 療治療原則精原細(xì)胞瘤的治療 （3）臨床期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療b期睪丸精原細(xì)胞瘤均需進(jìn)行放射與化療的綜合治療，期病例治療方法同期，但縱隔及左鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的照射劑量應(yīng)達(dá)到35-40Gy/5-6周。治 療精原細(xì)胞瘤放射治療放射源的選擇：48MV高能X線或Co射線，深部X射線。劑量： 期預(yù)防性照射劑量為15一18Gy次，5次周，2026Gy34周。AB30Gy45周后，縮野至腫瘤區(qū)局部補(bǔ)量6Gy。 C全腹20Gy后縮野，總劑量達(dá)3540Gy45周。 縱隔轉(zhuǎn)移灶先行

9、大野照射35Gy后再縮野補(bǔ)充15Gy左右。 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40Gy4周。治 療精原細(xì)胞瘤放射治療 布野1)常規(guī)照射野(狗腿野)：模擬機(jī)下定位，前、后兩野對穿照射。應(yīng)盡量保護(hù)好健側(cè)睪丸 上界：T10下緣；兩側(cè)界：體中線旁開45cm 患側(cè)：上至下延伸到L4水平與髖臼外緣連線 健側(cè)：L5至閉孔內(nèi)側(cè)緣垂直線恥骨聯(lián)合上2cm交點之連線然后兩側(cè)沿閉孔或髖臼外緣垂直向下 下界：閉孔下緣2)縱隔野：前后對穿照射 注意與腹部野的銜接間距l(xiāng)cm上界：胸骨切跡下界：10側(cè)界：包括縱隔轉(zhuǎn)移灶外l一2cm3)鎖骨上照射野：單行前野照射上界：環(huán)甲膜水平下界：鎖骨下緣外界：肱骨頭內(nèi)緣內(nèi)界：胸鎖乳頭肌內(nèi)緣 治 療治療原則非

10、精原細(xì)胞瘤 一、非精原細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見，由于對放射線不如精原細(xì)胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應(yīng)同時行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 二、化療在非精原細(xì)胞瘤中有一定地位，主要適應(yīng)證： 預(yù)后不良的I期非精原細(xì)胞瘤，已侵及精索 或辜九，切除后腫瘤標(biāo)記物仍持續(xù)升高者。 A的非精原細(xì)胞瘤。 晚期難治的腫瘤復(fù)發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。 治 療治療原則非精原細(xì)胞瘤 腹膜后淋巴結(jié)清掃 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）的清除范圍為：下起內(nèi)環(huán)處精索殘端，向上游離精索至髂血管處，暴露輸尿管和髂血管，左側(cè)從下而上，沿著髂血管、腹主動脈與輸尿管間切除主動脈旁、左髂總動脈區(qū)域和主動脈前淋巴組織，上至左腎血管周圍的淋巴組織；右側(cè)從上而下切除腎血管周圍淋巴組織，并沿著腹主動脈與輸尿管間切除包括下腔靜脈分叉的腔靜脈旁、腔靜脈前及腹主動脈與腔靜脈之間的淋巴組織以及右髂總血管區(qū)域、腹主動脈前的淋巴組織。手術(shù)方式可分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。治 療睪丸腫瘤的化療 化療方案PVB為基礎(chǔ)應(yīng)用最廣，即順鉑、長春新堿，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mgm2日。第1、2、3、4、5日，長春新堿0.2mgkg。第2年，博來霉素30mg周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。 上述三藥綜合治療，部分緩解可達(dá)100，完全緩解70。I期睪丸腫瘤無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者可不作化療