醫(yī)療器械不良事件.ppt課件

1、醫(yī)療器械不良事件 報告規(guī)范醫(yī)學裝備科 毛玉麗醫(yī)療器械不良事件 醫(yī)療器械不良事件定義 可能導致醫(yī)療器械不良事件的因素 監(jiān)測目的與意義 報告填寫規(guī)范是指獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件。 1.醫(yī)療器械不良事件定義一、醫(yī)療器械不良事件相關(guān)基礎(chǔ)知識導致醫(yī)療器械不良事件的因素1：材料因素例1：金屬髖關(guān)節(jié)植入物不良事件表現(xiàn)：關(guān)節(jié)脫位、松動、疼痛等。失效率高于塑料或陶瓷的植入物。另外，金屬股骨頭和金屬髖臼杯之間相互滑動，可能釋放出金屬顆粒物。金屬離子會進入血液和流向身體其他部位，可能導致身體其他部位發(fā)生疾病?；颊邆€體差異部分患者對醫(yī)用可吸收縫合線出現(xiàn)

2、異物炎癥反應，如縫合處紅腫、硬結(jié)、炎癥、化膿等導致醫(yī)療器械不良事件的因素2：患者因素例2：某醫(yī)用可吸收縫合線 不良事件表現(xiàn)：速率不準確，患者輸入藥物過快，出現(xiàn)頭暈、惡心等不適。3：產(chǎn)品性能、功能故障例:3：某輸注泵例4：心電圖機 不良事件表現(xiàn)：結(jié)果不準確、走紙不正常、 信號干擾、接觸不良、黑屏、不顯示心電圖譜等。導致醫(yī)療器械不良事件的因素典型案例聚丙烯酰胺水凝膠不良事件（奧美定）奧美定事件，一次重大公共衛(wèi)生健康事件。奧美定被作為人體軟組織填充材料，用于注射隆胸、豐顳 隆頰、隆臀等美容手術(shù)。2002年到2005年11月， 國家藥品不良反應監(jiān)測 中心共收到與注射用聚 丙烯酰胺水凝膠有關(guān)的 不良事件

3、監(jiān)測報告183份。聚丙烯酰胺水凝膠不良事件不良事件的表現(xiàn)包括：炎癥、感染、硬結(jié)、團塊、質(zhì)硬、變形、移位、殘留等。2006年4月30日，國家食藥監(jiān)局通告，全面停止生產(chǎn)、銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠（注射用）減少或避免同類醫(yī)療器械不良事件的重復發(fā)生，降低患者、醫(yī)務人員和其他人員使用醫(yī)療器械的風險，保障公眾用械安全；進一步提高對醫(yī)療器械性能和功能的要求，推進企業(yè)對新產(chǎn)品的研制，促進產(chǎn)品的更新和企業(yè)的發(fā)展,有利于促進我國醫(yī)療器械工業(yè)的健康發(fā)展。二、監(jiān)測目的與意義醫(yī)療器械不良事件報告上報原則 1、嚴重傷害、可能導致嚴重傷害或死亡：15個工作日 2、突發(fā)、群發(fā)醫(yī)療器械不良事件：立即報告 3、一般報告：30日

4、內(nèi)報告報告時限要求報告填寫規(guī)范MADR 不良事件報告填寫要求完整性準確性真實性醫(yī)療器械不良事件報告填寫要求真實性要求上報的報告真實有效，非主觀臆造。虛假報告影響國家食藥監(jiān)總局對器械安全性的分析與評估準確性完整性填寫報告中各個項目，尤其是必填項，否則無法提交，報告作廢。患者資料不良事件情況事件主要表現(xiàn)（事件陳述、事件后果、事件初 步處理情況）醫(yī)療器械情況（產(chǎn)品名稱、注冊證號、生產(chǎn)企 業(yè)、產(chǎn)品批號/編號）不良事件報告填寫A.患者資料 盡可能詳細填寫患者信息，保證報告可追溯性。使用醫(yī)療器械后引發(fā)的，可能與該器械使用有關(guān)的有害事件的表現(xiàn)事件發(fā)生時的確切時間。發(fā)現(xiàn)或知道可疑醫(yī)療器械不良事件的確切時間 。

5、事件后果選擇相對完整，以時間為線索，重點為不良事件的表現(xiàn)、結(jié)果，目的是為分析評價提供充分的信息。B.不良事件情況 2008年08月17日患者因右肱骨骨折在XX醫(yī)院做右肱骨骨折開放復位內(nèi)固定，正常使用。術(shù)后，骨折不愈合，疼痛。2009年09月08日拍X片，X片顯示： 接骨板斷裂，2009年09月09日立即行二次手術(shù)取出斷裂接骨板，更換接骨板重新固定。術(shù)后，患者好轉(zhuǎn)。使用時間 使用原因使用地點器械使用情況對受害者的影響不良事件情況采取的治療措施 事件陳述舉例事件發(fā)生后所采取的相應處理措施及結(jié)果。C.醫(yī)療器械情況標示在產(chǎn)品外包裝上醫(yī)療設備后標有產(chǎn)品編號，醫(yī)用耗材上標有產(chǎn)品批號C、醫(yī)療器械情況*注冊證

6、號的兩種格式 國食藥監(jiān)械(準)字2010第3661129號國 械 注 準 20153462237無注冊證號無法上報表格選擇錯誤描述完整器械描述完整 2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)不良事件監(jiān)測中心下發(fā)通知，以下幾種情況報告予以退回處理： 1、產(chǎn)品不是醫(yī)療器械； 2、事件不屬于醫(yī)療器械不良事件； 3、豁免報告： 注射器保護套脫落、無針頭； 產(chǎn)品包裝漏氣、破損； 注射器、輸液器排氣時發(fā)現(xiàn)漏液。 退回報告： 醫(yī)學裝備科 9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2022/7/212022/7/21Thursday, Ju

7、ly 21, 202210、人的志向通常和他們的能力成正比例。2022/7/212022/7/212022/7/217/21/2022 10:06:07 AM11、夫?qū)W須志也，才須學也，非學無以廣才，非志無以成學。2022/7/212022/7/212022/7/21Jul-2221-Jul-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。2022/7/212022/7/212022/7/21Thursday, July 21, 202213、志不立，天下無可成之事。2022/7/212022/7/212022/7/212022/7/217/21/202214、Thank you very mu

8、ch for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If Id gone alone, I couldnt have seen nearly as much, because I wouldnt have known my way about.。21 七月 20222022/7/212022/7/212022/7/2115、會當凌絕頂，一覽眾山小。七月 222022/7/212022/7/212022/7/217/21/202216、如果一個人不知道他要駛向哪頭