動(dòng)物診療許可證申請表 (2)_第1頁
動(dòng)物診療許可證申請表 (2)_第2頁
動(dòng)物診療許可證申請表 (2)_第3頁
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文檔簡介

動(dòng)物診療許可證申請表申請單位（蓋章）： 申請時(shí)間： 年 月 日申報(bào)動(dòng)物診療許可機(jī)構(gòu)基本情況名 稱法人代表聯(lián)系電話地 址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)郵編申請項(xiàng)目診療場所面積（平方米）獸醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員姓 名性別年齡文化程度技術(shù)職稱何時(shí)畢業(yè)何校專職或兼職備注：主要設(shè)備、設(shè)施及管理制度審 核 審 批 意 見縣動(dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核意見： 年 月 日市動(dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核意見： 年 月 日市畜牧獸醫(yī)主管部門審批意見： 年 月 日備 注診療許可證號：診療范圍：動(dòng)物疾病診斷、治療、動(dòng)物閹割到期日期：

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