羥考酮用于子宮頸癌手術(shù)一例課件

1、羥考酮用于宮頸癌手術(shù)一例1病例患者基本情況女性，45歲，農(nóng)民，體重50kg發(fā)現(xiàn)宮頸癌IIb期1年余，放化療后腹膜后轉(zhuǎn)移放療后1月2016年外院行宮頸組織活檢示：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌初步診斷： 復(fù)發(fā)性宮頸癌既往無(wú)特殊病史，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)家族病史查體心肺功能無(wú)明顯異常HGB 90.5g/L，RBC 2.83x1012/L，PLT 242x109/L凝血酶原時(shí)間:9.7s；凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度:119%；活化部分凝血活酶時(shí)間:28.1s；纖維蛋白原-C:489mg/dL；D-二聚體原液:884ng/ml鱗狀細(xì)胞癌抗原:7.90ng/ml;細(xì)胞角蛋白19片段:7.67ng/mL;糖類抗原724:21.96

2、U/mL患者基本情況余實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異?；颊卟∈沸g(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備ASA II級(jí)營(yíng)養(yǎng)狀況一般，患病一年來(lái)體重下降明顯；患者多次放化療病史，期間消化道系統(tǒng)惡心嘔吐癥狀較重；要求術(shù)后鎮(zhèn)痛；麻醉計(jì)劃：擬定采用硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻，術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛。2麻醉手術(shù)過(guò)程入室情況患者神智清楚，精神差，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染開放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)HR，SPO2，NBP，ETCO2，BIS等監(jiān)測(cè)術(shù)中體溫，準(zhǔn)備暖風(fēng)機(jī)、溫毯，預(yù)防術(shù)中低體溫；NBP 125/68mmHg， SPO2 96%，HR 82bpm硬膜外麻醉選取L1-L2間隙行硬膜外麻醉，向頭端置管硬膜外給予2%利多卡因3ml實(shí)驗(yàn)劑量，追加2%利多卡因5ml

3、，測(cè)定麻醉平面T6-S5；麻醉誘導(dǎo)術(shù)前用藥：長(zhǎng)托寧 1mg， iv誘導(dǎo)用藥： 咪達(dá)唑侖 2mg 依托咪酯 14mg 舒芬太尼 20g 羅庫(kù)溴銨 40mg誘導(dǎo)后5min生命體征：NBP 102/55mmHgSPO2 100HR 76bpmT 37后續(xù)操作： 動(dòng)靜脈穿刺并置管監(jiān)測(cè)ABP/CVP麻醉維持麻醉維持BIS指數(shù)為40-50硬膜外每隔2小時(shí)推注0.375%羅哌卡因10ml；根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱、患者反應(yīng)等調(diào)整丙泊酚速度 瑞芬太尼恒速輸注0.05-0.1ug/kg/min順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨恒速輸注0.030.08mg/kg/h術(shù)中，給予羥考酮4mg iv.術(shù)中動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及補(bǔ)液治療pH 7.421

4、Glu 6.5mmol/LHb 85g/LHct 27%pH 7.415Glu 6.0mmol/LHb 68g/LHct 20%pH 7.482Glu 7.9mmol/LHb 78g/LHct 23%乳酸林格1500ml羥乙基淀粉1000ml尿量1300ml紅細(xì)胞 4U血漿200ml失血量 600ml 出入量動(dòng)脈血?dú)?7:5521:1516:30術(shù)中生命體征記錄術(shù)后復(fù)蘇手術(shù)方式 : 改良前盆底重建術(shù)+次廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+直腸代膀胱術(shù)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)PCIA：羥考酮20mg+曲馬多200mg+凱紛150mg+帕洛諾司瓊0.25mg+NS100ml手術(shù)結(jié)束后，吸痰拔除

5、氣管導(dǎo)管、拔除硬膜外導(dǎo)管術(shù)后隨訪生命體征：NBP：123/63mmHg，HR：64bpm，SPO2：100%。鎮(zhèn)靜評(píng)分：RASS 0分（清醒，平靜，自然狀態(tài)）。鎮(zhèn)痛評(píng)分：VAS 0分。無(wú)惡心、嘔吐、瘙癢等。3討論 術(shù) 前 術(shù)前評(píng)估和宣教 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù) 中循環(huán)管理 氣道管理 體溫管理 麻醉深度管理 應(yīng)激管理 術(shù) 后 術(shù)后評(píng)估 疼痛管理 并發(fā)癥預(yù)防加速康復(fù)外科中的“醉美”醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治麻醉管理的優(yōu)化疼痛管理減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原則出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪1. 趙玉沛、熊利澤，加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)與路徑管理指南，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017.1 2. 黃宇光等，圍術(shù)期規(guī)范化鎮(zhèn)痛

6、管理專家指導(dǎo)意見，中華麻醉學(xué)雜志，2017.9 第32卷 增刊3. APS, Post Operative Pain treatment guideline 2016 24. CSA，中國(guó)成人術(shù)后疼痛管理專家共識(shí),臨床麻醉學(xué)雜志， 2017.9疼痛管理是ERAS中的重要環(huán)節(jié)ERAS圍術(shù)期規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理（GPPM）規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理下的個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛圍術(shù)期規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理（GPPM）規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理下的個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛采用羥考酮鎮(zhèn)痛羥考酮作為u，k雙受體激動(dòng)劑，全面鎮(zhèn)痛，對(duì)內(nèi)臟痛更有效23徐建國(guó). Journal of Clinical Anesthesiology.

7、2014, 30(5)k受體激動(dòng)效應(yīng)受體激動(dòng)效應(yīng)無(wú)封頂效應(yīng)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛無(wú)器官毒性減輕內(nèi)臟痛作用無(wú)呼吸抑制作用無(wú)軀體依賴作用無(wú)胃腸道蠕動(dòng)抑制作用較少引起躁動(dòng)羥考酮藥理特性：24徐建國(guó). Journal of Clinical Anesthesiology. 2014, 30(5)Koch et al Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52;845-850.短（起效迅速）Short靜脈給藥起效時(shí)間2-3min，達(dá)峰時(shí)間5min，起效迅速，減少鎮(zhèn)痛空白期；平（作用平穩(wěn)） Stable消除半衰期3.5h，作用時(shí)間4h，鎮(zhèn)痛持久，減少用藥次數(shù)；鎮(zhèn)痛作用不受代謝產(chǎn)物影響，用于腎功能受損者更安全；快（愉快滿意）Satisty耐受性良好，鎮(zhèn)靜程度、惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于嗎啡，內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡和芬太尼；患者滿意度高。加速康復(fù)外科（ERAS）中麻醉醫(yī)生的角色ERAS 理念更安全的麻醉狀態(tài)更快速的麻