肝門血管切除重建--提高肝門膽管癌切除率的重要途徑課件

1、 肝門血管切除重建- 提高肝門膽管癌切除率的重要途徑血管侵犯-肝門膽管癌（HC）無法切除的重要原因手術(shù)切除仍是目前治療HC主要的有效手段由于特殊的解剖位置， HC極易侵犯HA和PV（22100% ）HC切除率低，HA和PV受侵是HC 無法切除的一個重要原因全身因素一般情況差不能耐受肝硬化或門脈高壓局部因素腫瘤累及雙側(cè)II級肝管腫瘤包繞或侵犯PV主干或匯合部肝一葉萎縮，伴對側(cè)PV受侵犯肝一葉萎縮，伴對側(cè)II級肝管受侵犯一側(cè)II級肝管受侵犯伴對側(cè)PV腫瘤包繞遠處轉(zhuǎn)移經(jīng)組織學證實的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移無法切除指標（Jarnagin et al. MSKCC 2001)Jarnagin et

2、 al. Blumgart Surgery 15th 2012Encasement or occlusion of the main PV proximal to its bifurcationAtrophy of one lobe with encasement of contralateral PV branchSurgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the new era: the Nagoya University experienceTsuyoshi Igami Hideki Nishio Tomoki Ebata Yuki

3、hiro Yokoyama Gen Sugawara Yuji Nimura Masato Nagino (J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010, 17:449)428 patients with HC who underwent treatment between 2001 and 2008;298 (70%) underwent surgical resection (R0=220; R1=70; R2= 8); PV R was performed in 111 (37%) patients, and HA R was performed in 53 (1

4、8%);293 patients who underwent hepatectomy, OR time was 644 146 min ( 3531150 ),Morbidity 129 (43%) and mortality 6(2%);The overall 1-, 3-, and 5-year survival rates were 77, 49, and 42%, respectively; The Impact of Portal Vein Resection on Outcomes for Hilar Cholangiocarcinoma A Multi-Institutional

5、 Analysis of 305 Cases Jong MC. et al Cancer 2012;118:4737-47.共305例HC，資料來自于1984 - 2010 國際上7個較大的肝膽中心 (Johns Hopkins University, Geneva University Hospital, .). EHBR81例（ 26.6%）, hepatectomy and EHBR without PVR 173例(56.7%); or combined hepatectomy, EHBR, and PVR51例(16.7%).The 90-day mortality rate for

6、 EHBR (1.2%) ;underwent hepatectomy plus EHBR (without PVR, 10.6%, with PVR, 17.6%; P .01).The 1- 3-, and 5-year overall survival rates was 66.8%, 33.1%, and 20.2%, respectively. Among the patients who underwent hepatectomy plus EHBR, PVR was not associated with a worse long-term outcome (P= 0.76).

7、聯(lián)合血管切除重建-提高HC切除率的重要途徑有學者提出“no touch”技術(shù)，對術(shù)前或術(shù)中懷疑PV受侵，先行LPV-PV重建，整塊切除右半肝或右三葉,據(jù)報道不增加并發(fā)癥率和死亡率，可提高遠期生存率；（Tamoto et al. HPB 2014, 16； Peter N et al. Surg Oncol 2012，19）; 肝門部膽管癌指南(2013版)：PV侵犯時可聯(lián)合PV切除重建。當HA浸潤成為獲得R0切除的惟一障礙時，應(yīng)考慮聯(lián)合HA R-R。（推薦等級c1)但亦有報道血管切除重建增加手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率，遠期生存率無改善，特別對HA切除應(yīng)審慎:Abbas S. Systematic r

8、eview and meta-analysis of the role of vascular resection in the treatment of HC. HPB 2013，15(7) 肝門膽管癌105例切除：寧波醫(yī)療中心經(jīng)驗 （2005.01-2015.9）共手術(shù)治療129例，僅納入R0（87）和R1（18）切除患者，患者男55例女50例，年齡（歲）62.7+10.9（3083）；105例手術(shù)時間（分）397+117 （210870），出血量（ml) 932+692 (2004000), 并發(fā)癥率為41.9%，術(shù)后住院死亡率為4.76%（5/105)；總1,3和5年生存率分別為74.

9、6%，30.2%和21.4；M 24月105例無血管切除（NR）63例，血管切除（VR）42例；后者再分為門脈切除（PR）26例，肝動脈切除（HR）16例，其中單純肝動脈切除9例，合并門脈切除7例，HR組重建12例，未能重建4例。切除術(shù)式例數(shù)NRVRPRHRVCRPD EHB13103213 S4b, 5 or others16133212 S1,2,3,446242210121 S 1,2,3,4,563321 S 1,5,6,7,819118712 S 1,4,5,6,7,821110 S 1 4,5,831211 總例數(shù)1056342261626切除術(shù)式分布 注：肝切除術(shù)式常規(guī)包括肝門區(qū)

10、域淋巴清掃和肝外膽道切除；NR 無血管切除，VR 聯(lián)合血管切除，PR 聯(lián)合PV切除重建，HR 聯(lián)合肝動脈切除（無論是否合并PV切除），VCR 聯(lián)合肝后下腔靜脈切除，PD聯(lián)合胰十二指腸切除。參數(shù)N=105NR n=63VR n=42P 年齡（歲）62.710.964.110.4 60.511.4NS 男：女55:5039:2416:260.05 Bismuth 分型0.05 I-II26197 III-IV794435 膽紅素定量分級(mol/L)NS 34271611 34-200402218 200382513 肝膽手術(shù)史13490.05 合并膽道結(jié)石18126NS 術(shù)前減黃281612NS

11、表1. NR組和 VR組術(shù)前資料比較 參數(shù)N=89NR(n=63)PR( n=26)P 年齡（歲）62.810.964.110.459.511.5NS 男：女48:4139:249:170.05 Bismuth 分型NS I-II23194 III-IV664422 膽紅素(mol/L)NS 3422266 34-200322210 200252510 肝膽手術(shù)史11470.05 合并膽道結(jié)石17125NS 術(shù)前減黃24168NS表2. NR組和PR組術(shù)前資料比較表3. NR組和HR組一般資料比較參數(shù)N=79NR（63）HR（16）p年齡（歲）63.710.664.110.462.011.5N

12、S男：女46:3339:247:9NSBismuth 分型0.05I-II22193III-IV574413 膽紅素(mol/L)NS342116534-2003022820028253肝膽手術(shù)史642NS合并膽道結(jié)石13121NS術(shù)前減黃20164NS 參數(shù)N=105NR n=63VR n=42P 切除術(shù)式0.05 局部切除13103 有限切除16133 大范圍切除764036 R0： R187：1852：1135: 7NS 手術(shù)時間（分）3971173681004401300.05 出血量（ml）932692902702976681NS 合并PD633NS 硬化型等：乳頭型99:657:6

13、42:0NS 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移422220NS T1-2:T3-431 7431 320:420.001表4. NR組和 VR組手術(shù)相關(guān)資料比較參數(shù)N=89NR(n=63)PR(n=26)P切除術(shù)式0.05局部切除12102有限切除14131大范圍切除634023R0:RI76:13:0052:11:0024:02:00NS手術(shù)時間（分）3871043681004311030.05出血量（ml）9537239027021076771NS合并PD330NS硬化型等：乳頭型83:06:0057:06:0026:00:00NS淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移322210NST1-2:T3-431:58:0031:32:000:

14、260.01表5. NR組和PR組手術(shù)相關(guān)資料比較表6. NR組和HR組手術(shù)相關(guān)資料比較參數(shù)N=79NR(63)HR(16)P切除術(shù)式NS局部切除11101有限切除15132大范圍切除534013R0：R163：1652:1111:5NS手術(shù)時間（分）3861203681004551680.064出血量（ml）9537239027021076771NS合并PD633NS硬化型等：乳頭型73:657:616:0淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移322210NST1-2：T3-431：4831:320:160.01表7. NR組和VR組并發(fā)癥比較參數(shù)N=105NR(n=63)VR(n=42)P總并發(fā)癥率442222NS肝

15、衰624NS腹內(nèi)出血514NS膽瘺281315NS腹內(nèi)感染231310NS其他1257NS再手術(shù)844NS圍手術(shù)期死亡523NS住院天數(shù)23.37.424.37.821.96.7NS表8. NR組和PR組并發(fā)癥比較參數(shù)N=89NR(n=63)PR(n=26)P總并發(fā)癥率352213NS肝衰523NS腹內(nèi)出血312NS膽瘺21138NS腹內(nèi)感染20137NS其他1156NS再手術(shù)642NS圍術(shù)期死亡422NS住院天數(shù)23.77.324.37.822.45.9NS表9. NR組和HR組并發(fā)癥比較參數(shù)N=79NR(63)HR(16)P總并發(fā)癥率31229NS肝衰321NS腹內(nèi)出血312NS膽瘺201

16、37NS腹內(nèi)感染16133NS其他651NS再手術(shù)642NS圍術(shù)期死亡321NS住院天數(shù)23.67.924.37.821.17.9NS表10. 肝門膽管癌100例預(yù)后單因素分析參數(shù)例數(shù)中位生存（月）p年齡（歲）70:7069:3125:22NS性別 男：女53:4724:24NS合并結(jié)石 否：是84:1624:13NS術(shù)前減黃 否：是75:2523:25NS手術(shù)時間（分）380:38049:5119:25NS血管切除重建 否：是61:3924:16NS淋巴轉(zhuǎn)移 否：是60:4033:120.001根治度 R0：R183:1725:180.012切除術(shù)式 局部：大范圍29:7125:24NS分化

17、程度 高中：中低58:4226:160.007 T1-3：T3-430:7027:18NS大體病理94:624:620.055表11. 肝門膽管癌100例預(yù)后多因素cox回歸分析回歸系數(shù)標準誤p相對危險度根治度R0：R10.890.3350.0082.434淋巴轉(zhuǎn)移否：是1.457.2990.0014.292無血管切除和血管切除重建組生存率比較NR:VR(中位數(shù)M):24:16 2 =0.041 P =0.840 1,3,5年生存率（%）NR (n=61)：75.0, 27.1, 21.7;VR (n=39)：69.3, 31.7, 21.1;無血管切除和門靜脈切除重建組生存率比較PR (n=

18、24)：64.6， 36.3, 24.2;1, 3, 5年生存率（%）NR (n=61)：75.0, 27.1, 21.7;NR:PR(中位數(shù)M):24:142 =0.066 P =0.798 無血管切除和肝動脈切除重建組生存率比較HR (n=15)：76.4, 45.8, 30.6NR (n=61)：75.0, 48.8, 27.1;NR:HR(中位數(shù)M):24:161, 2, 3年生存率（%）2 =0 P =0.994 女52歲，IV型 HC，侵犯PV、IVC、MHV，被判為無法切除，支架植入3周后來我科行擴大區(qū)域淋巴清掃， LPV-PV重建，右半肝尾葉及RIVC切除，人造血管置換。術(shù)后康

19、復良好，黃疸消退，CA19-9從698U降至正常出院。術(shù)后8月死于肝內(nèi)腫瘤復發(fā)。2010患者 男 53歲，因膚黃目黃2周于 2015.9.25入院；實驗室： CA199 1472.8 U/ml，T-bil:238.1 umol/L，D-bil:216.8 umol/L,白蛋白等其他指標尚在正常范圍；影像學檢查：肝中葉聯(lián)合尾葉切除HA重建治療HC術(shù)前評估患者體力狀況0級，無重要臟器疾病，無遠處轉(zhuǎn)移；病變約2.5厘米直徑,屬IIIa-IV型，無PV侵犯征象，RHA腫瘤包繞，PHA及LHA顯影尚好；膽紅素定量升高時間短（近2天升至200，肝功能尚在代償范圍；擬行肝門區(qū)域淋巴清掃，備HA切除重建，肝中

20、葉聯(lián)合尾葉肝外膽道切除重建。手術(shù)經(jīng)過2015.9.29探查：肝郁膽，腫塊約2.5cm,位于s4bs5交界處，浸潤肝門板及HA，沿肝十二指腸韌帶向下浸潤十二指腸球部前壁及胰頭，CHA周圍和腹膜后未及明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)中診斷HC，IIIa-IV型，T3-4，N1。按術(shù)前方案，取16a2和b1組淋巴活檢排除腹膜后轉(zhuǎn)移，行十二指腸壁和胰腺部分切除，區(qū)域淋巴清掃（5,7,8,9,12,13a,16a2b1）,s1,4,5,8連同HA整塊切除，LHA-HA重建。出血量：1000ml，輸RBC3U，F(xiàn)FP600ml,手術(shù)時間540分鐘。手術(shù)視頻術(shù)后經(jīng)過及病理術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，D34天復查T-

21、bil 33.4 umol/L，D-bil 31.8 umol/L，CA19-9：10.5 U/Ml術(shù)后病理：（肝中葉+尾葉）中-低分化膽管腺癌，腫塊大小約2.5*2.0*2.0cm3，侵犯神經(jīng)，脈管未見明確侵犯。（膽囊）可見癌組織侵犯。冰凍送檢胰腺切緣、膽總管下切緣、右肝管切緣陰性、第一次送檢左肝管切緣見少量腺癌成分，第二次送檢左肝管切緣陰性。標本肝切緣陰性。12組LN5/9,余LN0/13。術(shù)后D55天來院復查CT，肝臟增大明顯?，F(xiàn)患者恢復良好，擬行化療患者 女 66歲，因上腹部脹痛2月，CT提示肝門占位，肝門膽管癌考慮2周前入院。實驗室：白細胞 2.2*109/L；中性粒細胞 53.4%

22、；紅細胞 3.1*1012/L；血紅蛋白 98g/L；血小板 80*109/L；肝功能：白蛋白：39.7g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 185 U/L；總膽紅素：27.9 umol/L；直接膽紅素：21.1 umol/L；腫瘤標記物：CA19-9 68.0 U/ml，余均正常；上海中山醫(yī)院PETCT提示肝門惡性占位，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。 左半肝聯(lián)合尾葉全肝門切除重建 治療肝門膽管癌術(shù)前評估患者體力狀況0級，無重要臟器疾病，無遠處轉(zhuǎn)移；肝門占位約3厘米直徑，Bismuth IV型，左側(cè)為主侵犯PV左支、匯合部、右一級分支及前后分支匯合處，長度約3.5cm;右肝動脈腫瘤包繞；擬行擴大肝門區(qū)域淋巴清掃，肝門血

23、管切除重建，左半肝聯(lián)合尾葉肝外膽道切除重建。術(shù)中情況2015-11-17手術(shù)探查，肝門部及一質(zhì)硬腫塊約4cm大小。包繞侵犯全肝門。肝質(zhì)軟，肝內(nèi)未及腫塊。腹內(nèi)他處未見轉(zhuǎn)移。按術(shù)前方案行擴大肝門區(qū)域淋巴清掃，肝門血管切除重建，左半肝聯(lián)合尾葉肝外膽道切除重建。手術(shù)歷時660分鐘，肝門離斷41分鐘后PV重建復流，出血2500ml、輸紅細胞11U、新鮮冰凍血漿2500ml，術(shù)中血流動力學平穩(wěn)。 術(shù)后情況術(shù)后2小時拔氣管插管，1天后回普通病房；術(shù)后2天拔胃管， 3天下床，進流質(zhì)；術(shù)后5天進半流質(zhì)，恢復基本活動；引流管2根，術(shù)后6天拔除1根，另1根內(nèi)每天約50ml色清膽汁，無發(fā)熱，無腹部體征；目前康復中，近日可出院。術(shù)后5天復查CT示：動靜脈血流通暢聯(lián)合PV切除重建要點術(shù)前影像學精準評估對