膽總管結(jié)石護(hù)理查房(改)課件(PPT 52頁)

1、全院護(hù)理查房 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的護(hù)理 二病區(qū) 2016-8-23 第1頁，共52頁。查房目的了解膽道疾病的病因及病理生理，掌握主要臨床表現(xiàn)及病情觀察要點(diǎn)掌握手術(shù)病人輸液管理和T管的護(hù)理引流管固定方法的比較了解腹腔鏡手術(shù)第2頁，共52頁。內(nèi)容1 病史介紹2 護(hù)理評估3 護(hù)理問題及措施4 疾病相關(guān)知識(shí)5 診療新進(jìn)展第3頁，共52頁。病史介紹 患者楊*，女性，52歲，文盲，因“反復(fù)右上腹疼痛2月”于2016年5月23日入院。 體格檢查：T:37.3 ，P:69次分 ，R:19次分，:10972。意識(shí)清，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），s（-），腸鳴音正常上下肢

2、無浮腫。 既往史：2年前在我院行“左乳腺區(qū)段切除術(shù)”治療。有胃炎、風(fēng)濕性心瓣膜病病史，無高血壓、糖尿病病史。第4頁，共52頁。輔助檢查1.2016-5-10磁共振平掃+增強(qiáng)示：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴擴(kuò)張、左肝萎縮、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽囊增大、膽囊小結(jié)石、左肝內(nèi)膽管局部不規(guī)則增厚伴強(qiáng)化、腫瘤待排、兩腎多發(fā)小囊腫我院超聲示：肝回聲改變 左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴局部肝內(nèi)膽總管擴(kuò)張第5頁，共52頁。 護(hù)理評估1、生命體征2、了解疾病史，病人主訴、疾病癥狀體征，主要陽性體征，檢查結(jié)果3、患者飲食、排泄習(xí)慣、不良嗜好4、生活自理能力5、營養(yǎng)狀況6、受教育程度7、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持情況第6頁，共52頁。診療經(jīng)過 完

3、善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后，于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行膽囊切除+左肝外葉切除+膽總管切開取石管引流術(shù)，術(shù)后診斷：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管炎、左肝萎縮，膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎。手術(shù)過程順利安返病房。 手術(shù)當(dāng)日，予平臥位，心電監(jiān)護(hù)，全麻后護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理，禁食，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持等治療。吸氧3升/分，測T:37.9， P:75次分，R:19次分，: 11572 。意識(shí)清，面色口唇稍蒼白，右頸深靜脈置管輸液通暢，胃腸減壓管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定，做好標(biāo)記 ，各引流通暢，腹部予腹帶包扎 。術(shù)后帶出硬膜外鎮(zhèn)痛泵予持續(xù)應(yīng)用。 術(shù)后第二天，拔除

4、胃管，改流質(zhì)飲食，5月31日（術(shù)后第4天）改半流質(zhì)飲食。 6月9日（術(shù)后第13天），T管試夾管 6月20日帶T管出院第7頁，共52頁。引流液項(xiàng)目5.275.285.295.305.316.16.26.3T管110230 150 150300300300300200拔除胃管腹腔引流管3010 20 1020141037c，每升高一度，多補(bǔ)35 特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） 第23頁，共52頁。補(bǔ)液充足的衡量口干肢體濕潤度尿量心率血壓.第24頁，共52頁。需注意根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不

5、全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診 根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。 禁食大于3天，每天補(bǔ)20脂肪乳250。 糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，血糖會(huì)升高，用胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。 4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。 第25頁，共52頁。還需注意葡萄糖濃度應(yīng)小于15氯化

6、鉀濃度小于0.3%第26頁，共52頁。 膽道疾病的相關(guān)知識(shí)第27頁，共52頁。解剖膽汁的生成、分泌和作用 生成 由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁8001200分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用 乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等第28頁，共52頁。膽石癥 包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9至10.1%，平均5.6%，女性與男性的比例為2.57：1。第29頁，共52頁。膽石癥膽石癥的分類：（按結(jié)石所在部位）膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石第30頁，共52頁。膽石的分類： （按結(jié)石的化學(xué)成分）膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)

7、石第31頁，共52頁。病因膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細(xì)菌等引起膽道感染膽道異物：如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結(jié)石的核心膽道梗阻代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤 其他：雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過飽和。第32頁，共52頁。相關(guān)檢查B超：是診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)鏡:是一種直視性的腔內(nèi)超聲技術(shù)放射學(xué)檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影、膽道造影膽道鏡檢查第33頁，共52頁。臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸第34頁，共52頁。臨床表現(xiàn)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石

8、嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起括約肌痙攣收縮所致。寒戰(zhàn)、高熱 ：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)3940，呈弛張熱熱型。黃疸 ：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動(dòng)，則黃疸程度輕，且呈波動(dòng)性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進(jìn)行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。消化道癥狀 ：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。第35頁，共52頁。處理原則處理原則：膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：膽總管切開取

9、石術(shù)管引流術(shù)（首選）膽腸吻合術(shù)括約肌切開成形術(shù)微創(chuàng)外科治療非手術(shù)治療:溶（碎）石治療 效果不肯定第36頁，共52頁。診療新進(jìn)展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)包括、括約肌切開術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)五大技術(shù)。（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前國際公認(rèn)的胰膽管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是確診膽總管結(jié)石的最佳方法。在基礎(chǔ)上，可以同時(shí)進(jìn)行括約肌切開術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)、膽道子母鏡碎石取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，對膽總管結(jié)石等疾病能進(jìn)行快速、安全、

10、有效的治療。經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)是一種典型的，成功率極高的微創(chuàng)手術(shù)，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展趨向，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法。尤其在膽總管結(jié)石的治療方面，有著明顯的優(yōu)勢。第37頁，共52頁。診療新進(jìn)展一、選擇經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)的五大理由：診斷精準(zhǔn)，治療成功率極高。不開刀、無傷口，生理干擾輕，患者痛苦小。風(fēng)險(xiǎn)小、安全性高，既消除病灶，又不留痕跡恢復(fù)快，一般術(shù)后三天就能出院，減少住院治療時(shí)間。迅速見效、可重復(fù)性強(qiáng)、并發(fā)癥少。第38頁，共52頁。診療新進(jìn)展二、等離子體沖擊波碎石 該方法主要通過碎石器導(dǎo)線兩電極間高壓瞬時(shí)放電產(chǎn)生等離子火花，對結(jié)石表面及周圍液體產(chǎn)生一段距離的瞬時(shí)

11、磁流體沖擊波，形成的壓強(qiáng)可直接使結(jié)石碎裂。該方式不產(chǎn)生熱能，因此不會(huì)對周圍組織造成損傷。第39頁，共52頁。 診療新進(jìn)展三、膽總管一期縫合 隨著腹腔鏡，膽道鏡技術(shù)的成熟和完善，微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石的理念逐漸為廣大醫(yī)生和患者。開展腹腔鏡膽總管外膽切開取石，膽總管一期縫合術(shù)，受廣大患者的喜歡，患者術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后一周內(nèi)可痊愈出院。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合術(shù)需要使用腹腔鏡和纖維膽道鏡，即所謂雙鏡聯(lián)合治療。和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，減少腹部大切口的手術(shù)創(chuàng)傷，減少開腹手術(shù)諸多并發(fā)癥的可能，膽總管探查后放置T形管以及延續(xù)一百多年，T型管的放置，可以有效的防止膽漏，更有利于術(shù)后的膽道鏡檢查和處理膽道

12、殘石。但是，T型管的長期放置，可產(chǎn)生生理上和心理上的諸多不適，包括膽汁丟失致電解質(zhì)失衡，消化功能不良，增加膽道感染機(jī)會(huì)等，T型管的存在還有脫管或拔除T型管后形成膽汁性腹膜炎的缺點(diǎn)。第40頁，共52頁。什么是微創(chuàng)外科？微創(chuàng)外科（ ） 是指以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳療效的一種新的外科技術(shù)，包括腔鏡外科和內(nèi)鏡外科。從廣義上來說，它涵蓋了一切微小創(chuàng)傷和微小切口等外科治療手段，如腹腔鏡外科，胸腔鏡外科，婦科腹腔鏡手術(shù)等；還有B超或引導(dǎo)下的穿刺.射頻，冷凍及微波治療技術(shù)和各種放射介入治療等。隨著醫(yī)學(xué)和高興技術(shù)的發(fā)展，“微創(chuàng)外科”的內(nèi)涵還可能會(huì)不斷的擴(kuò)大、豐富和完善。第41頁，共52頁。微創(chuàng)外科的發(fā)展史從1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對腹腔進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查開始，外科手術(shù)開始向微創(chuàng)發(fā)展。經(jīng)過三個(gè)時(shí)期上百年的長足發(fā)展，微創(chuàng)外科已經(jīng)成為外科時(shí)代的潮流及先鋒。診斷性腹腔鏡時(shí)期治療性腹腔鏡早期現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期第42頁，共52頁。腹腔鏡手術(shù)的種類膽囊切除術(shù)膽道探查術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)急腹癥探查術(shù)闌尾切除術(shù)脾切除術(shù)食管反流術(shù)腎上腺切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)直腸切除手術(shù)（良性腫瘤）目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式