腹股溝斜疝-外一科(精品)課件(PPT 54頁)

1、 腹股溝斜疝第1頁，共54頁。 概 述第2頁，共54頁。 腹內(nèi)疝 斜疝90% 腹股溝疝 男多于女 右多于左 疝 腹外疝 股疝3-5% 直疝5% 其它腹外疝切口疝、臍疝、白線疝 其它疝膈疝、腦疝 第3頁，共54頁。 疝（hernia） ：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。 腹外疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或空隙，向體表突出而致。 腹股溝疝：是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。第4頁，共54頁。一、定 義第5頁，共54頁。腹股溝斜疝： 疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)（深環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿

2、出腹股溝管外環(huán)（淺環(huán)），并可進(jìn)入陰囊者，稱為腹股溝斜疝，是最多見的腹外疝。第6頁，共54頁。 二、腹股溝區(qū)解剖概要第7頁，共54頁。 腹股溝區(qū)：前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。 第8頁，共54頁。 腹股溝區(qū)解剖層次（由淺而深）（1）皮膚、皮下組織和淺筋膜（2）腹外斜?。?）腹內(nèi)斜肌和腹橫?。?）腹橫筋膜（5）腹膜外脂肪和壁層腹膜。第9頁，共54頁。 腹股溝管:位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股管韌帶之間的空隙。成人管長(zhǎng)4-5cm，由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。腹股溝管有內(nèi)環(huán)口和外

3、環(huán)口。女性腹股溝管有子宮圓韌帶通過，男性有精索通過第10頁，共54頁。內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。 腹股溝管解剖第11頁，共54頁。 三、病理解剖第12頁，共54頁。 腹股溝斜疝組成： （1） 疝環(huán)：疝突出體表的門戶，（2）疝囊=疝囊體+疝囊頸 （3）疝內(nèi)容物（小腸、大網(wǎng)膜等） （4）疝外被蓋（疝囊以外的各層組織）

4、第13頁，共54頁。 四、發(fā)病機(jī)制第14頁，共54頁。 一、先天性解剖異常 二、后天性腹壁薄弱或缺損第15頁，共54頁。 胚胎早期睪丸位 于腹膜后L 2-3旁 睪丸下降 鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉即成疝男多于女，右多于左第16頁，共54頁。 腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全1、腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可把凹間韌帶（深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜組織增厚而成）牽向上外方，在腹內(nèi)斜肌深面關(guān)閉腹股溝管深環(huán)。2、腹內(nèi)斜肌收縮時(shí)，弓狀下緣被拉直而向腹股溝韌帶靠攏，有利于覆蓋精索并加強(qiáng)腹股溝管前壁。 腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。第17頁，共54頁。 五、 臨床表現(xiàn)第18頁，共54頁。典型的腹股溝斜疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)

5、有一突出的腫塊，開始時(shí)腫塊較小，僅僅通過深環(huán)剛進(jìn)入腹股溝管，疝環(huán)處僅有墜漲感，腫塊明顯后，易穿過淺環(huán)甚或進(jìn)入陰囊。站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，斜疝疝塊并不出現(xiàn)。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。 第19頁，共54頁。 六、 診 斷第20頁，共54頁。 診斷要點(diǎn): (1)腹股溝區(qū)腫塊:初期在患者蛄立、勞動(dòng)、行走、跑步或劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后突出的腫塊可自行消失。隨著病

6、情發(fā)展，腫塊逐漸增大，自腹股溝下至陰囊內(nèi)，形如帶柄的梨子。第21頁，共54頁。 (2)腹部癥狀:因經(jīng)常摩擦或輕度炎癥，疝內(nèi)容物與囊內(nèi)壁發(fā)生粘連形成難復(fù)性疝。常有右下腹及腹股溝區(qū)不同程度的酸脹、下墜和疼痛感。有時(shí)也有消化不良 和便秘等癥狀第22頁，共54頁。(3)腸梗阻癥狀:若疝塊不能回復(fù)，可形成嵌頓性疝，常出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、惡心、 嘔吐、腹脹和停止排便排氣等腸梗阻典型癥狀。所以凡腹痛或懷疑有腸梗阻的患者，應(yīng)檢查有無腹外疝。第23頁，共54頁。(4)腹部檢查:患者仰臥，檢查者用手輕按在腫塊上，囑其咳嗽，可查到?jīng)_擊感。腫塊回納后，手指經(jīng)腹股溝管觸到擴(kuò)大的內(nèi)外環(huán)口，患者咳嗽時(shí)，指尖有沖擊感。若為嵌頓性

7、疝可聞及氣過水音或高調(diào)腸鳴音。第24頁，共54頁。 分 型：根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍橫筋膜的堅(jiān)實(shí)程度和腹股溝后壁的完整性。第25頁，共54頁。I 型：疝環(huán)缺損直徑1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II 型：疝環(huán)缺損直徑1.53.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III 型：疝環(huán)缺損直徑3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV 型：復(fù)發(fā)疝。第26頁，共54頁。 七、 鑒別診斷第27頁，共54頁。（1）斜疝與直疝的鑒別 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見與兒童與青壯年 多見于老年突出途徑

8、 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出進(jìn)入陰囊 可進(jìn)入 決不疝塊外形 橢圓形或梨形，有蒂 半球形，基底較寬壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 仍可突出關(guān) 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下A外側(cè) 囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少 第28頁，共54頁。(2)睪丸鞘膜積液:腫塊完全在陰囊內(nèi)，其上緣可觸及，無蒂柄迸人腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后從來不回納。腫塊各方成囊性（睪丸在積液中間，不能捫及實(shí)質(zhì)感的睪丸）、透光試驗(yàn)陽性（幼兒組織菲薄，常能透光）。第29頁，共54頁。(3)精索鞘膜積液:腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感。牽拉睪丸時(shí)可隨之上下移動(dòng)。無咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽

9、性。第30頁，共54頁。 (4)交通性鞘膜積液:腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后緩慢出現(xiàn)，逐漸增大，平臥和睡眠時(shí)逐漸縮小。擠壓腫物體積可縮小，透光試驗(yàn)陽性。第31頁，共54頁。(5)睪丸下降不全:隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)患者有一種特殊的睪丸脹痛感。同時(shí)，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸第32頁，共54頁。(6)髂窩部寒性膿腫:腫塊往往較大，位置多偏右，在腹股溝外側(cè)，邊緣不清楚，但質(zhì)軟而有波動(dòng)感。拍片可見腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病灶。第33頁，共54頁。 八、治 療第34頁，共54頁。（一）非手術(shù)治療1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊

10、突出。 年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。 第35頁，共54頁。（二）手術(shù)治療 （1）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 1. 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。 2. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 。第36頁，共54頁。 3. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。 Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，

11、并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。 第37頁，共54頁。第38頁，共54頁。（2）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法 第39頁，共54頁。（3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)1. 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lich

12、tenstein手術(shù)）2. 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3. 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)） 第40頁，共54頁。 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）：分離疝囊后，如疝囊較小，無需高位結(jié)扎或切除，將其內(nèi)翻送入腹腔，然后使用一個(gè)錐形網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后加強(qiáng)腹股溝管后壁。第41頁，共54頁。九、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 第42頁，共54頁。1. 手法復(fù)位：(1) 嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。 第43頁，共5

13、4頁。具體的方法:患者采頭低腳高仰臥位，肌注嗎啡或杜冷丁鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌。用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的肢股溝管做均勻、緩慢的擠壓式還納。還納后觀察幾小時(shí)，注意有無腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)第44頁，共54頁。2. 手術(shù)治療：(1) 不具有手法復(fù)位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。第45頁，共54頁。3. 手術(shù)注意事項(xiàng)：(1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔

14、細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般 不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。第46頁，共54頁。 十、手術(shù)治療常見并發(fā)癥第47頁，共54頁。（1）神經(jīng)損傷：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支。神經(jīng)被切斷后，該神經(jīng)所支配范圍內(nèi)的皮膚感覺喪失，若神經(jīng)被縫扎，該范圍內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。第48頁，共54頁。（2）輸精管損傷：多在游離精索時(shí)被損傷。第49頁，共54頁。（3）陰囊血腫：在大面積剝離疝囊而止血有不徹底，血腫較小可自行吸收，較大則需手術(shù)清除。第50頁，共54頁。（4）睪丸血循環(huán)障礙：常發(fā)生在游離精索時(shí)靜脈損傷過多，或疝修補(bǔ)時(shí)縫合過緊，其早期