病歷模板腰椎間盤突出癥（干貨分享）

1、病歷模板腰椎間盤突出癥姓名: 黃祥能 出 生 地： 江蘇鹽城市性 別：男常住地址: 鹽城市迎賓北路52號年 齡: 6歲工作單位： 民 族： 漢族 入院時間:20-1-2709:00婚 姻: 已婚記錄時間: 0141109:2職 業(yè)： 退休 供史者：本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣: 小雪主 訴:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天.現(xiàn)病史: 患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn).今來腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作,并逐漸加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥,腰椎骨性關(guān)節(jié)炎收入我科。入院癥見:神志清

2、，精神可,腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限,納食可,大小便正常,睡眠欠安.感謝聆聽有“高血壓”病史約年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約6年，平素發(fā)作時對癥治療,有“心律失常”病史約2年，平素室性早搏，有“腦梗塞病史2年;有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖達(dá)66ml/l。 .感謝聆聽既往史: 有“闌尾切除術(shù)”病史；無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史;無其他手術(shù)、外傷史；否認(rèn)有藥物及食物過敏史；否認(rèn)有輸血史.個人史： 生長于原籍，居住生活條件可,無疫區(qū)居住史及放射物、毒物接觸史.平素性情隨和,無煙酒嗜好及不良飲食偏嗜。否認(rèn)冶游史。按時預(yù)

3、防接種?；橛? 適齡結(jié)婚,配偶及子女均體健。家族史： 否認(rèn)有家族性遺傳病史。望聞切診： 神志清楚，精神尚可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,表情自然，面色有華，體型為正力型，步履自然，自行入院,言語清晰，合乎邏輯，全身無異常氣味,舌淡紅，苔薄白,脈弦緊 .體 格 檢 查T36 P64次/分 R9次分 BP1090mmg神志清，精神欠振，發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛，頭顱形正,五官端正,眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大,頸軟無抵抗，氣管居中，未

4、見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大,胸廓對稱無畸形,呼吸運動平穩(wěn)，聽診兩肺呼吸音清，無干濕性啰音;H64次分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟,肝脾肋下未及腫大,Murphy,s征（-）,移動性濁音陰性，腸鳴音正常，麥?zhǔn)宵c無壓痛,脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在,病理反射未引出，肛門及外生殖器未檢. .感謝聆聽專 科 檢查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，5、L1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)0，加強試驗(+)，仰臥挺腹試驗(+),股神經(jīng)牽拉實驗（+)，腰背伸試驗（),腰部活動受限，髖

5、臀部壓痛（)，髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限,屈伸各約30度,內(nèi)收外展各約2度，內(nèi)外旋輕度受限，“4子試驗（+）,雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,雙下肢末梢血運正常;其它肢體檢查未見異常.感謝聆聽輔助檢查:21413 鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI:1。大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3。顱腦MRA未見明顯異常4。副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎;014009 本院 超:右腎積水,右腎結(jié)石；1411 本院心電圖:1。竇性心律2偶發(fā)室性早搏.初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診

6、斷：腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石空腹血糖受損主治醫(yī)師 ：簽名病程 記 錄201127 9：6黃祥能,男，61 歲，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?！币浴爸嗅t(yī)診斷：腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石于2014-11-279:00經(jīng)門診收住入院。.感謝聆聽病例特點：患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn).今來腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè),今來我院就診,

7、門診以“腰椎間盤突出癥,腰椎骨性關(guān)節(jié)炎收入我科。入院癥見:神志清,精神可，腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限,納食可，大小便正常,睡眠欠安。.感謝聆聽有“高血壓”病史約8年,平素自服用降壓藥,血壓控制一般;有“頸椎病病史約6年,平素發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水病史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖達(dá)6l/l。.感謝聆聽體 格檢 查36.6 P4次/分 R次/分P100mmHg神志清,精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛，頭

8、顱形正,五官端正,眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光及調(diào)節(jié)反射存在,耳鼻道通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血,扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn),聽診兩肺呼吸音清,無干濕性啰音；R4次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟,肝脾肋下未及腫大,upy，s征（),移動性濁音陰性,腸鳴音正常，麥?zhǔn)宵c無壓痛,脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無浮腫,四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在,病理反射未引出，肛門及外生殖器未檢。 .感謝聆聽專 科 檢 查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形,L4、L51棘突左旁壓痛,叩痛（+）

9、,呈放射性疼痛,會陰部無麻木，直腿抬高試驗:右側(cè)80，左側(cè)50,加強試驗(+），仰臥挺腹試驗（+),股神經(jīng)牽拉實驗（)，腰背伸試驗（）,腰部活動受限，髖臀部壓痛（),髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約度，內(nèi)收外展各約2度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+)，雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常,雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常.感謝聆聽輔助檢查:204103鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1。大腦皮層下點樣缺血灶.大枕大池或枕大池囊腫3.顱腦MA未見明顯異常4.副鼻竇炎,右側(cè)乳突炎；2014-0-09

10、 本院 B超：右腎積水,右腎結(jié)石;04-02 本院 心電圖:.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固，所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,故風(fēng)寒濕之邪趁虛而入，流注經(jīng)絡(luò)，不通則痛。寒主收引，濕性粘滯，風(fēng)性善行而數(shù)變，病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。綜上所述，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇,治當(dāng)散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛.根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確.該病不難與“痹病、腫瘤”等疾病相鑒別。.感謝聆聽西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。2。腰椎生理弧度存

11、在，腰椎無明顯畸形，L5、LS1棘突左旁壓痛，叩痛(+)，呈放射性疼痛,會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)5，加強試驗(），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+),腰背伸試驗（），腰部活動受限，髖臀部壓痛(），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限,屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約0度,內(nèi)外旋輕度受限,“4”子試驗（+）,雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,雙下肢末梢血運正常;其它肢體檢查未見異常。.感謝聆聽3。輔助檢查:201-1030 鹽城市第一人民醫(yī)院頭顱RI：1。大腦皮層下點樣缺血灶。大枕大池或枕大池囊腫3

12、.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎,右側(cè)乳突炎；204-100本院 B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-102 本院心電圖:。竇性心律2。偶發(fā)室性早搏。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、腰椎結(jié)核、脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤”等疾病相鑒別。腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。急性期可滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)腰痛，多位于棘突旁.5m處,可有同側(cè)臀部或大腿后的放射痛,該病的放射痛一般不過膝關(guān)節(jié),不伴有感覺及肌力減退及反射消失等神經(jīng)根損傷的體征。.感謝聆聽2腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根，造成腰痛和

13、下肢放射痛，腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，線片可見椎體或椎弓根破壞，CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進(jìn)行性疾患,無間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象,常有大小便失禁,腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢查可明確診斷。 初步診斷:中醫(yī)診斷:腰腿痛病 風(fēng)寒濕痹證 項痹病眩暈心悸 中風(fēng) 石淋 消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥 頸椎病高血壓病3級極高危心律失常 室性早搏 腦梗塞腎結(jié)石 空腹血糖受損診療計劃：1。骨傷科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理,普食。2。完善各項常規(guī)檢查,查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、空腹血糖、血沉、風(fēng)濕全套、心電

14、圖、全胸片、腰椎磁共振平掃.3患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固。寒主收引，濕性粘滯，風(fēng)性善行而數(shù)變;病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡，苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，具體處方如下：.感謝聆聽獨活9g桑寄生g 威靈仙9g 防風(fēng)9g陳皮g 丹參6g杜仲 甘草g葛根g 僵蠶6 牛膝6g 肉桂6升麻g 細(xì)辛9 延胡索9 川芎9g 生地黃9g白芍6g桂枝6g 茯苓6g蜈蚣g上方劑(201.1.282),每日一劑，上方加水50ml，浸泡取4ml，早晚溫服.中藥熏洗，中藥外用舒筋活血,散寒祛濕，祛風(fēng)通絡(luò)舒筋

15、紅花酊外用，關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛膏外用。5。予以消腫利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處理.加強營養(yǎng)，適當(dāng)腰背肌功能鍛煉. 主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：簽名201-128 09：2 董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者入院第2天,因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 入院,查體：腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，45、L5S棘突左旁壓痛，叩痛(+)，呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗:右側(cè)80，左側(cè),加強試驗（),仰臥挺腹試驗(+），股神經(jīng)牽拉實驗（+)，腰背伸試驗(-），腰部活動受限，髖臀部壓痛(+）,髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度,內(nèi)收外展各約0度,內(nèi)外旋輕度受限，“4”

16、子試驗（）,雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射,雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。檢查MI提示：腰椎退行性改變，L45 椎間盤膨出，L5S1椎間盤左后突出。入院后完善常規(guī)檢查,給予中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，予以消腫利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛,疏血通活血化瘀等對癥處理。今晨查房,患者神志清，精神可，腰部疼痛,行走活動輕度受限，納食可,大小便正常,睡眠欠安，董松林主任醫(yī)師查房后指示:入院后積極完善常規(guī)檢查，綜合了解全身情況，暫予以脫水及改善骨代謝治療，觀察病情變化。.

17、感謝聆聽主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：董松林014129 09：53 患者入院第3天,神志清,精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕,行走活動輕度受限,納食可,小便正常，大便未解，睡眠欠安.查體同前，實驗室檢查：電解質(zhì)組合(干化學(xué)法）20111-28 10：56:25:谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶：78。；肌酐：100.9um/;脂蛋白（）:3953g/L；抗O：208U/mL;五分類血常規(guī)組合（住院)201-12811：0:2：白細(xì)胞：16519/L；中性細(xì)胞比率:65%；淋巴細(xì)胞比率:8。%;嗜酸性粒細(xì)胞比率：01；中性細(xì)胞數(shù)：8109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比:1。7;.心電圖：1.竇性心律。正常心電圖，全胸平

18、片：心肺未見明顯異常；磁共振：1。腰椎退行性改變；2。L3椎體上緣、12L2椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；3。45椎體上緣終板炎改變;4。L23、L34椎間盤變性、膨出;5。S1椎間盤變性、突出;6椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。繼續(xù)目前治療方案，同時配合中藥熏洗,加強腰背肌功能鍛煉,觀察病情變化. .感謝聆聽主治醫(yī)師:韓廷成011-30 09：31 董松林主任醫(yī)師查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕,行走活動輕度受限,納食可，小便正常，大便未解,睡眠欠安。查體：神志清，精神可，專科同前.董松林主任醫(yī)師查房;患者病情平穩(wěn),要求患者適當(dāng)下地行走，可視行退步行走，加強腰背肌功能鍛煉，繼續(xù)配合腰椎熏洗治療，觀察

19、病情變化. .感謝聆聽主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師:董松林2412-0: 董松林主任醫(yī)師查房記錄患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常,大便未解，睡眠欠安。查體：神志清,精神可,?？仆?董松林主任醫(yī)師查房;目前積極藥物治療，癥狀較前有所緩解,地塞米松磷酸鈉減量，繼續(xù)對癥處理，根據(jù)中醫(yī)辨證,繼續(xù)應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛,予以獨活寄生湯加減,具體處方如下：.感謝聆聽獨活9桑寄生9 威靈仙9g 防風(fēng)陳皮9g丹參6g 杜仲甘草3g葛根g 僵蠶牛膝6肉桂g升麻6g 細(xì)辛9g延胡索9川芎9g 生地黃9g白芍6g 桂枝6茯苓6蜈蚣3上方劑（2014.1。00),每日一

20、劑，上方加水500ml，浸泡取l,早晚溫服.同時配合功能鍛煉,盡快減輕癥狀，促進(jìn)病情康復(fù)，密觀.主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：董松林2141203 08：27 今日查房，患者神志清,精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛較前好轉(zhuǎn)，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，查體同前，頸椎磁共振：1頸椎退行性改變,3-6右側(cè)橫突孔較左側(cè)狹窄；2。C2-3、45椎間盤變性、突出；3.C-4椎間盤變性、突出，頸髓受壓變形，椎管狹窄；4。C6、C-7椎間盤變性、突出（輕度）;5.6T椎間孔內(nèi)神經(jīng)根鞘囊樣擴張。經(jīng)過藥物治療和配合功能鍛煉，腰癥狀明顯減輕,頸椎有少許不適癥狀，今日加天麻素營養(yǎng)神經(jīng)治療,密觀。 .

21、感謝聆聽主治醫(yī)師：韓廷成010408:05 董松林主任醫(yī)師查房記錄患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天入院。腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形,L45、LS1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)8，左側(cè)5，加強試驗(+），仰臥挺腹試驗(+）,股神經(jīng)牽拉實驗（+）,腰背伸試驗（)，腰部活動受限，髖臀部壓痛（+)，髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度,內(nèi)收外展各約0度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗(+)，雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變,雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常.輔助檢查：14-30 鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1大腦皮層下