血液透析充分性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)措施課件(PPT 40頁(yè))

1、血液透析充分性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)措施1PPT學(xué)習(xí)交流第1頁(yè)，共40頁(yè)。 引 語(yǔ) 吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析多少才夠？這個(gè)問(wèn)題，就是透析劑量的問(wèn)題。究竟一個(gè)血透病人要透析多少最為合適？ “長(zhǎng)多少透多少” “在長(zhǎng)的基礎(chǔ)上多透一些” “在長(zhǎng)的基礎(chǔ)上少透一些”2PPT學(xué)習(xí)交流第2頁(yè)，共40頁(yè)。透析充分性定義 從最初的維持生命 最佳透析方案 與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱(chēng)為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質(zhì)量3PPT學(xué)習(xí)交流第3頁(yè)，共40頁(yè)。血透充分性測(cè)定的重要性 血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成 部分( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)

2、4PPT學(xué)習(xí)交流第4頁(yè)，共40頁(yè)。 血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性貧血糾正酸中毒糾正癥狀少、并發(fā)癥少或無(wú)達(dá)到干體重、血壓控制 患者預(yù)后生活質(zhì)量社會(huì)回歸患病率死亡率周?chē)窠?jīng)病變少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)良好鈣磷代謝溶質(zhì)清除充分5PPT學(xué)習(xí)交流第5頁(yè)，共40頁(yè)。 血透充分性的標(biāo)準(zhǔn) 溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷(3%體重) 血壓得到良好控制(100g/L，HCT30% 周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常 KT/V 1.3,URR 70%8PPT學(xué)習(xí)交流第8頁(yè)，共40頁(yè)。溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo) 溶質(zhì)的血濃度 小分子溶質(zhì)： 尿素氮、肌酐 中大分子溶

3、質(zhì)： 2-微球蛋白 透析充分性：尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo) 尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率 時(shí)間平均尿素濃度、溶質(zhì)清除指數(shù)9PPT學(xué)習(xí)交流第9頁(yè)，共40頁(yè)。血透充分性的主要指標(biāo) 尿素下降比率（URR） 尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V)或在線尿素清除率（OCM） 時(shí)間平均尿素濃度(TAC urea) 標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(nPCR) 溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI） 2微球蛋白清除率10PPT學(xué)習(xí)交流第10頁(yè)，共40頁(yè)。Kt/V和URR與透析充分性 是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo) 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)11PPT學(xué)習(xí)交流

4、第11頁(yè)，共40頁(yè)。Kt/V和URR的計(jì)算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對(duì)數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN透析后BUN URR = 透析前BUN12PPT學(xué)習(xí)交流第12頁(yè)，共40頁(yè)。影響Kt/V和URR的因素 病人的體重 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī) 透析相關(guān)因素13PPT學(xué)習(xí)交流第13頁(yè)，共40頁(yè)。體重對(duì)Kt/V的影響 相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針

5、對(duì)上述問(wèn)題，有人提出根據(jù)體重來(lái)校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究14PPT學(xué)習(xí)交流第14頁(yè)，共40頁(yè)。超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響 URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量 過(guò)多過(guò)快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降15PPT學(xué)習(xí)交流第15頁(yè)，共40頁(yè)。其他影響Kt/V值的因素 影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量 透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分16PPT學(xué)習(xí)交流第16頁(yè)，共40頁(yè)。透析液流量對(duì)Kt/V的影響 研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500 ml/min增加至8

6、00 ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達(dá)標(biāo)率 800 ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達(dá)到透析充分的患者，如不便于延長(zhǎng)治療時(shí)間和提高血流量的患者17PPT學(xué)習(xí)交流第17頁(yè)，共40頁(yè)。運(yùn)動(dòng)對(duì)透析充分性的影響 在透析時(shí)間及費(fèi)用不增加的情況下，血透期間的運(yùn)動(dòng)可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明顯提高, 患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升 患者血透期間運(yùn)動(dòng)可以提高透析效果,是一個(gè)實(shí)用、可行的方法 在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者耐受性的觀察，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。監(jiān)測(cè)血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應(yīng)的發(fā)生 18PPT

7、學(xué)習(xí)交流第18頁(yè)，共40頁(yè)。低Kt/v和URR的診斷思路檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TCV 透析器凝血 透析液流量檢查血管通路 穿刺針位置 穿刺針太小 血流量不足 再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否尋找可能原因 低血壓 順從性 抗凝不充分采血是否規(guī)范否規(guī)范采血技術(shù)是否完成處方透析時(shí)間?否Kt/v值下降19PPT學(xué)習(xí)交流第19頁(yè)，共40頁(yè)。如何達(dá)到水的充分清除20PPT學(xué)習(xí)交流第20頁(yè)，共40頁(yè)。 干體重 患者透析間期體重普遍增長(zhǎng)過(guò)多，嚴(yán)重影響透析 質(zhì)量，據(jù)報(bào)道有63.31%患者透析間期體重增長(zhǎng)大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅36.63%。 干體重的定義: 干

8、體重是指患者在透析后既無(wú)水潴留，也無(wú)脫水現(xiàn)象時(shí)的體重，也就是所謂的水負(fù)荷平衡狀態(tài)時(shí)的體重。21PPT學(xué)習(xí)交流第21頁(yè)，共40頁(yè)。 干體重在這個(gè)體重時(shí)，病人感覺(jué)最舒適，無(wú)其他不適感，若干體重設(shè)定過(guò)高，患者體內(nèi)存在過(guò)多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺(jué)不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過(guò)多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過(guò)低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進(jìn)行，也不利于殘存腎功能的保護(hù)。22PPT學(xué)習(xí)交流第22頁(yè)，共40頁(yè)。 干體重關(guān)于干體重干體重并非一成不變 標(biāo)準(zhǔn)體重不代表干體重干體重需要經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的透析治療

9、而得到 23PPT學(xué)習(xí)交流第23頁(yè)，共40頁(yè)。水負(fù)荷過(guò)多的危害水潴留高超濾率 口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入 未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療24PPT學(xué)習(xí)交流第24頁(yè)，共40頁(yè)。血液透析水分清除的評(píng)估 水分的清除非常重要，但往往被忽視 透析后能達(dá)到干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常 無(wú)浮腫、心力衰竭25PPT學(xué)習(xí)交流第25頁(yè)，共40頁(yè)。干體重的臨床評(píng)估法體液超負(fù)荷: 高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、 頸靜脈怒張、肝腫大等； 低容量狀態(tài): 低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。 此方法為目前最基本的方法，但受評(píng)估者主觀因素影響大，還受患者疾

10、病、飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴(yán)重的容量缺失和超負(fù)荷時(shí)更好。26PPT學(xué)習(xí)交流第26頁(yè)，共40頁(yè)。透析低血壓對(duì)血透充分性的影響水潴留超濾過(guò)大、過(guò)快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時(shí)間血流量血透不充分27PPT學(xué)習(xí)交流第27頁(yè)，共40頁(yè)。預(yù)防透析相關(guān)低血壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進(jìn)食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液28PPT學(xué)習(xí)交流第28頁(yè)，共40頁(yè)。鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線 減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉

11、曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降29PPT學(xué)習(xí)交流第29頁(yè)，共40頁(yè)。水負(fù)荷過(guò)多的處理 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析30PPT學(xué)習(xí)交流第30頁(yè)，共40頁(yè)。 如何自我判斷自我感覺(jué)良好，食欲正?；顒?dòng)不受限制使血壓維持正常或接近正常沒(méi)有可見(jiàn)的浮腫(達(dá)到干體重)31PPT學(xué)習(xí)交流第31頁(yè)，共40頁(yè)。如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除32PPT學(xué)習(xí)交流第32頁(yè)，共40頁(yè)。提高中分子物質(zhì)的清除 高通量透析器 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 聯(lián)合血液灌流33PPT學(xué)習(xí)交流第33頁(yè)，共40頁(yè)。制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方 透析器尿素清除率 透析器膜面積 透析液流量 血流量 透析時(shí)間34PPT學(xué)習(xí)

12、交流第34頁(yè)，共40頁(yè)。透析劑量的個(gè)體化 糖尿病者Kt/V1.4 低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量 高分解代謝者需要更高的透析處方劑量 營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量 體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間或更高的K值35PPT學(xué)習(xí)交流第35頁(yè)，共40頁(yè)。K/DOQI指南 對(duì)于成年及兒科患者，最低推薦劑量： Kt/v1.2或URR65% 如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一： 調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯(cuò)誤； 增加血液透析設(shè)定劑量； 停止使用再處理的空心纖維透析器。 在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測(cè)定Kt/v的頻率。為了防止血液

13、透析劑量達(dá)不到，設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1.3，而相應(yīng)的URR為7036PPT學(xué)習(xí)交流第36頁(yè)，共40頁(yè)。血透充分性評(píng)價(jià)頻率(K/DOQI) 每月評(píng)價(jià)一次 出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評(píng)價(jià)次數(shù)： 病人未遵守透析方案（不來(lái)，遲到或早退） 透析中不斷出現(xiàn)問(wèn)題（瘺管血流不足，低血壓 等），而原透析計(jì)劃未改變； Kt/V尿素清除率測(cè)定結(jié)果變化很大； 修改了血透方案37PPT學(xué)習(xí)交流第37頁(yè)，共40頁(yè)。 透析不充分的改進(jìn)措施嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升分，內(nèi)瘺條件好的青年人血流量可用280毫升分；小分子物質(zhì)清除率隨血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升分；有條件者可用高流量透析器，最好用濾過(guò)器；根據(jù)個(gè)案情況合理安排血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)以及血液灌流等治療模式。38PPT學(xué)習(xí)交流第38頁(yè)，共40頁(yè)。 患者配合 為了提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，患者及家屬必須與醫(yī)護(hù)合作，做到以下幾條： 認(rèn)識(shí)到透析充分是最重要的，積極配合