腦外科常見引流管護(hù)理(超全)課件(PPT 42頁)

1、腦部引管的護(hù)理第1頁，共42頁。 神經(jīng)外科危重病人常是多條引流管共存，而每一條引流管末端放置的位置不同其引流的目的和名稱也不同，確保引流管的功能，對(duì)監(jiān)測(cè)病人病情，促進(jìn)病人的康復(fù)具有重要的臨床意義小小管道，大大學(xué)問！第2頁，共42頁。腦部結(jié)構(gòu)硬膜 ：由2層纖維膜組成，緊貼顱骨內(nèi)面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連蛛網(wǎng)膜：半透明膜，位于硬膜深面，與深面軟膜之間有許多小梁呈網(wǎng)柱狀為蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)充滿腦脊液此腔貫通腦和脊髓軟膜：緊貼腦和脊髓表面的薄膜第3頁，共42頁。腦脊液循環(huán)機(jī)制流動(dòng)于腦室、中央管、蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色、透明、無沉淀、的液體為腦脊液。該液的總量在正常成人為100150m

2、l（或70160ml，約50%在顱內(nèi)，50%在脊髓），腦脊液產(chǎn)生速率為0.3ml/min，日分泌量在400500ml 。要保持腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔150ml維持量的持續(xù)循環(huán)，靜脈系統(tǒng)吸收的量與分泌量相，大約450ml/d。病理狀態(tài)可影響的產(chǎn)生、分泌和循環(huán)。第4頁，共42頁。腦脊液循環(huán)通路3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要通過腦脊液量的增減來實(shí)現(xiàn)左右側(cè)腦室- 室間孔- 第三腦室-中腦水管- 第四腦室- 正中孔、左右外側(cè)孔-蛛網(wǎng)膜下隙-蛛網(wǎng)膜粒 - 上矢狀竇第5頁，共42頁。常見腦部引流管腦室引流管硬膜下引流管硬膜外引流管創(chuàng)腔引流管(瘤腔引流管)腰大池持續(xù)引流管(蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流管)血腫腔引流管囊腔引流管 第

3、6頁，共42頁。、腦室引流管 1、經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外 2、是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一，同時(shí)用于各種原因腦室出血第7頁，共42頁。腦疝 當(dāng)腦內(nèi)一分腔占位病變時(shí)，該腔壓力高于鄰腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被劑入顱內(nèi)生理空間或裂隙產(chǎn)生的癥狀和體征第8頁，共42頁。(一) 顱內(nèi)壓的生理(the physiology of ICP)1、顱內(nèi)壓( Intracranial pressure ICP)定義顱腔第9頁，共42頁。腦內(nèi)壓1、顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。2、顱內(nèi)容物由顱組織、腦脊液、血液組成第10頁

4、，共42頁。血液腦組織腦脊液第11頁，共42頁。顱腔內(nèi)容物(cranial cavity matter)腦組織、腦脊液、血液腦組織占80%以上（11501350ml）腦脊液占10%（100150ml）血液占211%顱腔容積 14001500ml第12頁，共42頁。腦內(nèi)壓（重點(diǎn)）正常值：成人：0.691.96kpa（70200mmh20）兒童：0.490.98kpa（50100mmh20）第13頁，共42頁。腦室引流管目的（意義）搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致顱內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)腦室檢查以明確診斷和方位腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制腦內(nèi)壓經(jīng)腦室引流管沖藥控制顱內(nèi)感染腦內(nèi)腫瘤合并顱

5、內(nèi)高壓，術(shù)前可先行腦室引流術(shù)降低顱內(nèi)壓，避免開顱術(shù)中顱壓驟降引發(fā)腦疝第14頁，共42頁。第15頁，共42頁。腦室引流管護(hù)理要點(diǎn)腦室引流高度b嚴(yán)格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護(hù)理f保持引流管的通暢e引流速度及量的控制c第16頁，共42頁。（一）引流袋高度（重點(diǎn)） 仰臥位時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線(側(cè)腦室水平) 引流瓶的內(nèi)管（液體流出口）高度在基線上1718cm(1015cm)，最高不應(yīng)超過20cm。（神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)）1、基線定位；2、管道定位；3、床頭高度定位（不能調(diào)）第17頁，共42頁。（一）引流袋高度（重點(diǎn)）如伴有腦積水、腦室腫瘤、顱后凹占位病變者，術(shù)后早期可將引流

6、袋掛高，待顱內(nèi)壓力趨于平衡后，再放低引流袋于正常高度。（“先高后低”）e.g.注入尿激酶后早期開放引流管先提高（顱內(nèi)壓可能較前升高），再逐漸降低（放液后顱內(nèi)壓下降）“平穩(wěn)”第18頁，共42頁。（一）引流袋高度（重點(diǎn)）若血腫破入腦室，在行血腫清除治療后，有大量腦脊液經(jīng)血腫腔內(nèi)穿刺針引流出時(shí)，為防止顱內(nèi)壓力過低，需將引流管的最高點(diǎn)放在穿刺點(diǎn)上方15cm處，經(jīng)此最高點(diǎn)使含陳舊血液的腦脊液流出顱外，以控制顱內(nèi)壓力恒定。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用范例怎么樣判斷血腫腔是否與腦室相通？1、量：，原始量；2、性：相對(duì)清；3、第19頁，共42頁。（二）引流速度及量（重點(diǎn)）術(shù)后早期：控制引流速度，引流速度不宜過

7、快，顱內(nèi)壓不宜在短時(shí)間內(nèi)降得過低，引流量應(yīng)20ml/h，引流液量500ml/d（400ml？200ml?）若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，因患者顱內(nèi)壓驟然下降，有可能發(fā)生腦出血或腦疝的危險(xiǎn)，此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加（因此，必須每24h測(cè)量1次，并準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄于病歷中并進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理）臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基本篇）第二版及人民衛(wèi)生出版社的危重癥監(jiān)護(hù)介紹一種引流管記錄方法改進(jìn)第20頁，共42頁。（三）保持引流管通暢引流管：不可受壓、扭曲、折疊、成角；妥善固定管道病人頭部：活動(dòng)范圍適當(dāng)限制治療護(hù)

8、理：動(dòng)作輕柔、避免牽拉引流管；引流液：隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)示通暢。（引流管內(nèi)液面在引流完全通暢時(shí)可隨呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)幅度為10mm左右）反之不暢，應(yīng)及時(shí)查明原因。搬運(yùn)病人時(shí)：暫夾閉引流管（注意）體位：病人病情穩(wěn)定即可將床頭抬高1530度腦室引流管盡量減少擠壓，以免增加顱內(nèi)壓（柏祥靜. 幾種常見外科術(shù)后引流管護(hù)理J. 醫(yī)學(xué)信息, 2011, 24(5):3067.）第21頁，共42頁。腦室引流管引流不暢原因1.腦內(nèi)壓低于0.981.47kpa(7.5mmHg11.1mmHg)2.引流管放置過深過長(zhǎng)、折曲： （ 對(duì)照CT將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出）3.管口吸附于腦室壁：（將引流管輕

9、輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁）4.腦組織、血凝塊堵塞：（注射器輕輕外抽，但過度的負(fù)壓抽吸無助于通暢稍作推注）5.經(jīng)上述處理后仍無腦脊液流出必要時(shí)更換引流管第22頁，共42頁。（四）腦脊液的顏色、量、性狀顏色：術(shù)后12日可略呈血性漸變橙黃色量：3，更換新的無菌引流袋，注意保持整個(gè)裝置無菌必要時(shí)作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染第24頁，共42頁。（六）拔管術(shù)后34日（7日）：顱水腫期將過，顱內(nèi)壓逐漸降低應(yīng)及早拔管（我們認(rèn)為：拔管與否著重于放置引流管的動(dòng)機(jī)達(dá)到目的了就拔）試夾管24h：了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次

10、增高的表現(xiàn)（三主征或3w，硬與蛛之間，具有包膜）是最常見的顱內(nèi)血腫，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%。特點(diǎn)：外傷輕微、出血緩慢、緩解期時(shí)間長(zhǎng)CT一旦確診伴顱內(nèi)高壓癥狀立即行：顱骨鉆孔引流或血腫清除引流術(shù)第26頁，共42頁。硬膜下引流管護(hù)理嚴(yán)格無菌操作妥善固定管道、標(biāo)記醒目體位：術(shù)后（頭低足高位患側(cè)臥位或平臥）引流袋高度：低于創(chuàng)腔1015cm（30）（腦萎縮嚴(yán)重“先高后低”）保持引流通暢觀察引流量、性狀、色（棕褐色轉(zhuǎn)紅出血）拔管：常于34天后CT檢查血腫消退即可申香梅. 顱內(nèi)引流管的護(hù)理J. 北方藥學(xué), 2011, 8(3):122123第27頁，共42頁。、硬膜外引流管硬膜外血腫：血

11、液聚積在顱骨與硬腦膜之間當(dāng)腦外傷后，一般成人幕上血腫20ml幕下血腫10ml即可引起顱內(nèi)高壓癥狀，一旦確診立即行血腫清除術(shù)第28頁，共42頁。硬膜外引流管目的為預(yù)防開顱術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫，常規(guī)置入直徑2引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋.硬膜外引流在引流組織液、血液及血性分秘物的同時(shí)也可引流出部分腦脊液,此時(shí)引流液性質(zhì)應(yīng)為血性腦脊液。適用于多種疾病，如顱內(nèi)血腫術(shù)后、腫瘤術(shù)后、顱骨修補(bǔ)術(shù)后等，預(yù)防出血及血腫的發(fā)生。第29頁，共42頁。硬膜外引流管護(hù)理硬膜外引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶低于頭部或使用低負(fù)壓引流。使頭偏向患側(cè)以引流徹底。硬膜外引流排液通常在612小時(shí)停止

12、，術(shù)后2448小時(shí)之內(nèi)拔除硬膜外引流管第30頁，共42頁。硬膜外引流管第31頁，共42頁。、創(chuàng)腔引流管目的：顱內(nèi)腫瘤切除后，引流手術(shù)殘腔內(nèi)的血性液體和氣體,使殘腔逐漸閉合,減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì).第32頁，共42頁。創(chuàng)腔引流管護(hù)理（1）術(shù)后早期（術(shù)后2448h）引流袋放與頭部創(chuàng)腔保持一致（使液體在創(chuàng)腔內(nèi)維持適當(dāng)?shù)膲毫?，避免腦組織移位；創(chuàng)腔內(nèi)積聚的液體可稀釋積血而引流，以免形成血腫）（2）術(shù)后48h可將引流袋逐漸放低，較快地引流創(chuàng)腔內(nèi)的液體（因腦水腫已至高峰期，引流不暢將影響腦組織膨脹，死腔不能消失，局部積液的占位性也可引起顱內(nèi)高壓）（3）引流量：術(shù)后早期引流量多時(shí)適當(dāng)抬高 ，引流袋維

13、持正常腦內(nèi)壓為原則（4）拔管：置管34日腦脊液轉(zhuǎn)清即可拔管（與腦室相通的創(chuàng)腔引流管）（5）換袋、記量、觀察性質(zhì)第33頁，共42頁。、腰大池持續(xù)引流管置管位置 ：在腰3-4或腰4-5椎體間引流物：腦脊液。目的：1、引流血性腦脊液 2、顱內(nèi)感染引流病灶 3、降低顱內(nèi)壓 4、治療腦脊液漏并發(fā)癥：主要有腦膜炎及過量引流引起低顱壓。術(shù)前用藥：術(shù)前30分快速滴注20甘露醇250ml，以降低顱內(nèi)壓，預(yù)防術(shù)中腦疝的發(fā)生。第34頁，共42頁。腰大池持續(xù)引流管第35頁，共42頁。腰大池持續(xù)引流管護(hù)理 嚴(yán)格控制流速：1、10滴/min(一般25滴/min為宜)。2、引流袋應(yīng)高于外耳道水平1015cm為宜 (低于創(chuàng)口

14、1520)3、引流袋置于床下低于腦脊髓平面4、一般引流液控制在40350ml/d。顱內(nèi)低壓綜合征頭痛的特點(diǎn)是：在抬高床頭或坐立時(shí)，頭痛加重，平臥后頭痛減輕。給予放低床頭及停止、放侵引流速度的處理后，頭痛得到緩解嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛第36頁，共42頁。預(yù)防引流感染 減少探視和人員流動(dòng)。 做好床頭交接班，防止管道脫落或意外拔管。 隨時(shí)觀察置管部位皮膚是否有紅腫、滲出。 搬動(dòng)病人時(shí)，先夾閉開關(guān)再搬動(dòng)，防逆流。 嚴(yán)格遵照無菌操作原則。 觀察引流液的性質(zhì) 必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。第37頁，共42頁。及時(shí)拔管在腰穿持續(xù)外引流中，隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少，腦脊液漏的停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。拔管前先試行夾管24-48小時(shí)，觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔出引流管。拔管后除仍注意意識(shí)、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏，拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。第38頁，共42頁。、血腫腔引流管1、保持引流通暢，記錄引流量、顏色性質(zhì)、定時(shí)無菌操作下更換引流袋。2、注入尿激酶灌注溶凝后夾閉引流管數(shù)小時(shí)，引流袋位置應(yīng)低于血腫腔位置。（同前）3、出血量較多