頸動脈夾層病例分析課件(PPT 41頁)

1、頸動脈夾層病例分析第1頁，共41頁。病例特點患者男性，25歲，因“頭暈伴右側(cè)肢體無力3小時”于2016.9.3擬“腦梗死”收住，患者于3小時在考試時出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走不穩(wěn)，言語含糊，能理解旁人言語，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，查胃液“+”，查頭顱提示：“未見明顯異?！?，查急診頭顱提示：“雙側(cè)小腦、腦干高信號”，頭顱提示：“基底動脈顯影不全”。既往史無殊。入院查體：T：36.6攝氏度，P78次分，R17次分，124/80，嗜睡，不能言語對答，能遵囑動作，雙側(cè)瞳等大等圓，直徑3.0，對光反射靈敏，左眼球不能活動，右眼球活動正常，向右側(cè)凝視時可見眼震，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌向右歪斜，

2、右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力4-級，雙側(cè)巴氏征陽性，深淺感覺檢查、共濟檢查不合作。評分：20分。第2頁，共41頁。入院時輔助檢查：頭顱（2016-9-3本院）：未見明顯異常。頭顱（2016-9-3本院）：雙側(cè)小腦、腦干高信號。頭顱（2016-9-3本院）：基底動脈顯影不全。第3頁，共41頁。第4頁，共41頁。第5頁，共41頁。入院診斷：腦梗死 椎基底動脈系統(tǒng) 病因不詳?shù)?頁，共41頁。診治經(jīng)過收住后予以阿替普酶靜脈溶栓（4.5 1分鐘靜推，40.5 1小時微泵）。溶栓前查體：嗜睡，不能言語對答，能遵囑動作，雙側(cè)瞳等大等圓，直徑3.0，對光反射靈敏，左眼球不能活動，右眼球活動正常，向右側(cè)凝視時

3、可見眼震，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌向右歪斜，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力4-級，雙側(cè)巴氏征陽性，深淺感覺檢查、共濟檢查不合作。評分：20分。第7頁，共41頁。溶栓過程中患者出現(xiàn)呼吸緩慢，予以氣管插管。溶栓過程及結(jié)束時患者評分均為20分，癥狀無好轉(zhuǎn)。予以轉(zhuǎn)金華中心醫(yī)院。第8頁，共41頁。缺血性卒中危險因素：一、不可干預(yù)的危險因素： 1.年齡和性別：55歲后每增加10歲發(fā)病率增加 1倍以上； 2.遺傳：父系母系卒中史均增加子女卒中風險； 3.種族：不同種族腦卒中發(fā)病率和死亡率差異 較大。 第9頁，共41頁。二、可干預(yù)的危險因素： 1.高血壓病； 2.心臟病； 3.糖尿病； 4.短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒

4、中史； 5.高脂血癥； 6.吸煙、酗酒； 7.肥胖及及不良生活方式； 8、口服避孕藥； 9、運動和鍛煉缺乏。第10頁，共41頁。分型：大動脈粥樣硬化性（）；心源性栓塞（）；小動脈閉塞（又稱腔隙性梗死）（；）；其他原因的卒中（）；如非動脈粥樣硬化所致的血管病變，高凝狀態(tài)及一些血液科疾病原因未明的卒中（）第11頁，共41頁。頸部動脈夾層（ ）定義：動脈夾層又稱為動脈剝離，是指動脈內(nèi)膜撕脫導致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當血腫累及內(nèi)膜和中膜時，致動脈狹窄或閉塞；若血液進入血管外膜下時，可形成夾層動脈瘤，破裂可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。第12頁，共41頁。動脈夾層可分為外傷性和自發(fā)性兩類。前者首例報道早在

5、1947年，是1例繼發(fā)于頭部外傷后的腦動脈夾層；后者為等于1959年報道第 1例自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層。近年來，隨著臨床認識的加強和影像技術(shù)的發(fā)展, 腦動脈夾層的診斷率已逐步提高。本文主要討論自發(fā)性腦動脈夾層，即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)夾層，其中顱外段，即頸部動脈，是夾層主要發(fā)生部位，是腦動脈夾層研究的主要內(nèi)容 。 第13頁，共41頁。流行病學：的發(fā)病率為2.6/10萬，其中頸內(nèi)動脈顱外段為1.7/10萬3/10萬，椎動脈顱外段約為0.97/10萬。雖然腦動脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2%，但它卻占青年人缺血性卒中的1025%，是青年人缺血性卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因。4

6、050歲是腦動脈夾層的高發(fā)年齡，男女比例大致相當。第14頁，共41頁。病因：大部份找不到明確病因，等總結(jié)了夾層發(fā)病的相關(guān)危險因素，包括：1、先天性因素：如遺傳性結(jié)締組織病、1 抗胰蛋白酶缺乏等，都可能于夾層有關(guān)；2、頸部過度運動、頸部按摩：如頸部過伸運動和頸部旋轉(zhuǎn)（包括練習瑜伽、刷天花板、過度咳嗽、打噴嚏等）可引起頸部動脈夾層，頸部按摩也可導致夾層發(fā)生，尤其是追動脈夾層；3、感染因素：呼吸道感染可能是頸動脈和椎動脈夾層的危險因素，但與感染時易咳嗽及打噴嚏等物理因素無關(guān)；4、血管性疾病相關(guān)因素：如吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高可能與夾層發(fā)病有關(guān)；5、偏頭痛：可能與偏頭痛發(fā)作時血管

7、壁水腫易產(chǎn)生 夾層有關(guān)。 第15頁，共41頁。第16頁，共41頁。發(fā)病部位：頸部動脈，即頸內(nèi)動脈和椎動脈顱外段，是夾層的主要發(fā)病部位。其中，頸內(nèi)動脈夾層多在咽部段 (約在頸總動脈分叉處以上2 ) ，椎基底動脈主要在椎動脈V1段和V3段；顱內(nèi)動脈夾層主要在顱內(nèi)動脈主干：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈。分支處如大腦后動脈、大腦前動脈則比較少見。 第17頁，共41頁。第18頁，共41頁。病理：根據(jù)分離層面可將夾層分為兩類：一類在內(nèi)膜和中膜之間發(fā)生剝離，易致內(nèi)膜下血腫，進而造成管腔狹窄，內(nèi)膜下血栓脫落可進一步造成腦栓塞，另一類在中膜和外膜之間剝離，可形成動脈瘤，若破裂至外膜，可在周

8、圍結(jié)締組織內(nèi) (如頸動脈鞘 )形成假性動脈瘤，可對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，若夾層在顱內(nèi)破裂，則可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。 第19頁，共41頁。第20頁，共41頁。臨床表現(xiàn)：1、頸內(nèi)動脈顱外段夾層 主要表現(xiàn)為：(1)同側(cè)頸部或頭部疼痛，可能與血管周圍疼痛纖維較多有關(guān)；(2)缺血性癥狀，如同側(cè)單眼一過性黑矇、對側(cè)肢體一過性感覺或運動障礙，甚至發(fā)生腦梗死，一般疼痛可于缺血癥狀前幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)；(3)壓迫性癥狀，如征、跳動性耳鳴及 顱神經(jīng)功能障礙，如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難 、聲音嘶啞、伸舌無力等。 第21頁，共41頁?；艏{氏綜合征（箭頭所示為上瞼下垂、瞳孔縮?。┖皖i部疼痛是頸動脈夾層經(jīng)典的非缺血型征象。第

9、22頁，共41頁。第23頁，共41頁。2、椎動脈顱外段夾層主要表現(xiàn)：后頸部、肩部、頭枕部疼痛，有時可向上肢放射，可能與夾層壓迫脊神經(jīng)根有關(guān)；缺血性癥狀：一過性眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)或構(gòu)音障礙，也可發(fā)生小腦、腦干甚至頸髓上段梗死。一般疼痛常于缺血癥狀前幾小時到幾天內(nèi)出現(xiàn) 6 。 第24頁，共41頁。3、顱內(nèi)動脈夾層 主要表現(xiàn)為：腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血 通常頸部動脈夾層易發(fā)生短暫性腦缺血() ，而顱內(nèi)動脈夾層易發(fā)生梗死。在顱內(nèi)動脈夾層中，前循環(huán)易表現(xiàn)為梗死；后循環(huán)以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，也可發(fā)生致命的腦干梗死。 第25頁，共41頁。輔助檢查（中國頸部動脈夾層診治指南2015）：的診斷很大程度上依賴醫(yī)學

10、影像學技術(shù)的運用。常用技術(shù)包括超聲、計算機斷層掃描 ()、磁共振成像()及腦血管數(shù)字減影造影 ()。影像學檢查除可以發(fā)現(xiàn)導致的繼發(fā)改變外，如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤形成、血管狹窄/閉塞,還可以提供具有特異性的診斷信息。在近年的大型臨床研究中，就使用影像學的標準來作為診斷標準。同時，隨著對研究的深入，影像學技術(shù)的發(fā)展，臨床對影像學的運用也提出了更高的要求，除了提供繼發(fā)損害的證據(jù)外，還要對動脈血管壁結(jié)構(gòu)提供重要信息。這可以極大提高診斷的特異度。 第26頁，共41頁。一、頸部超聲：研究顯示在頸動脈重度狹窄或閉塞的情況下，超聲檢查的敏感度達到100%，但在輕度狹窄時，敏感度可降至40%111。將

11、彩色多普勒超聲和技 術(shù)結(jié)合有助于提高頸部動脈超聲診斷的敏感度。超聲檢查也有一定的局限性，檢查結(jié)果準確性與檢查者經(jīng)驗、病變嚴重程度及血管病變部位有關(guān)，某些部位如顱底或橫突孔等骨性結(jié)構(gòu)常影響檢查結(jié)果的可靠性。臨床上超聲檢查一般用于篩查或隨訪評估，頸部動脈病變確診還需結(jié)合其他檢查手段。 第27頁，共41頁。二、 具有無創(chuàng)、無放射損傷、敏感度及特異度高等優(yōu)勢。 彌散加權(quán)成像()可早期發(fā)現(xiàn)導致的腦梗死改變。軸位可在一定程度上觀察血管壁或管腔的情況。由于血紅蛋白磁效應(yīng)的變化，血管壁間血腫隨時間而在呈現(xiàn)不同信號。早期在T1及T2加權(quán)像上呈等信號，亞急性期在T1及T2加權(quán)像上呈高信號。 T1加權(quán)壓脂像上更容易

12、觀察到血管壁間的血腫。血腫信號偏心分布，呈曲線形、新月形，導致動脈血管外徑增加，管腔偏心狹窄。第28頁，共41頁。與計算機斷層掃描血管造影()相比,，磁共振血管造影()較少受骨結(jié)構(gòu)干擾，顯示血管結(jié)構(gòu)更完整，尤其在注射造影劑檢查時更明顯，有助于發(fā)現(xiàn)血管夾層改變特征，如線樣征、雙腔征、動脈瘤樣擴張、假性動脈瘤及血管狹窄閉塞。將與結(jié)合起來可大大提高診斷的敏感度與特異度。不過，由于椎動脈解剖位置的關(guān)系，鄰近結(jié)構(gòu)如靜脈血管較多在診斷的優(yōu)勢不如明顯。檢查也有一定的局限性：設(shè)備要求高、不易普及、存在檢查禁忌(如心臟起搏器、體內(nèi)金屬置人、幽閉恐懼)等，有時易產(chǎn)生移動偽影。 第29頁，共41頁。T1像可見高信號

13、頸內(nèi)動脈假腔（白色箭頭），以及毗鄰的舌下神經(jīng)管（黑色箭頭）。第30頁，共41頁。左側(cè)大腦前動脈夾層第31頁，共41頁。三、 檢查具有空間分辨高、無創(chuàng)、運用較廣、費 用相對較低等優(yōu)勢，能對診斷提供重要的信息。有助于發(fā)現(xiàn)動脈血管壁改變、狹窄、閉塞、假性動脈瘤、內(nèi)膜瓣、線樣征及雙腔征等征象。有研究顯，診斷血管閉塞的假陽性率為0，血管壁不規(guī)則改變和增厚檢出率高達96，在發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤和內(nèi)膜瓣方面優(yōu)于。研究顯示臨床醫(yī)師在選擇檢查方式時，傾向選擇對進行評估,而非，不過在評估時，兩種方法都可選擇。但需要注射造影劑，腎功能不全、造影劑過敏及妊娠等是禁忌。放射線暴露也應(yīng)考慮。診斷腦梗死尤其是后循環(huán)腦梗死的敏感度

14、有限。 第32頁，共41頁。圖A 為 ；圖B 為 T1 ；圖C為治療后T1。第33頁，共41頁。四、長期以來，被公認為診斷動脈夾層的金標準?？梢蕴峁﹦用}夾層直接的診斷依據(jù)。動脈夾層在上的表現(xiàn)通常是血管串珠樣狹窄或血管閉塞(典型表現(xiàn)為“火焰征”)、血管平滑或不規(guī)則變細(典型表現(xiàn)為“鼠尾征”、“線樣征”) 假性動脈瘤、內(nèi)膜瓣(內(nèi)膜從動脈壁上撕裂)，但對有些特征性改變?nèi)纭半p腔征”(與原管腔平行 的血流軌跡)的發(fā)現(xiàn)率較低。 第34頁，共41頁。由于更多是對血管管腔狀態(tài)進行評估,還 不能像超聲、或那樣提供血管壁改變的信息，在一定程度上會影響其診斷的準確性，有研究顯示的假陰性率高達17%。檢查也存在局限性

15、：耗時、費用和設(shè)備要求高、需用造影劑、并發(fā)癥雖少但有時可嚴重。近年來，在診斷動脈夾層并非常規(guī)使用。在無創(chuàng)檢查技術(shù)不能確診的情況下，或者需要進行介入治療的時候，可考慮檢查。 第35頁，共41頁。 V23 。第36頁，共41頁。一、溶栓治療：推薦意見：目前缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)評估在所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全，需積極開展研究。現(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5 h內(nèi)運用靜脈治療所致急性缺血性卒中是安全的（級推薦，C級證據(jù)）。治療（中國頸部動脈夾層診治指南2015）第37頁，共41頁。二、抗血小板抗凝治療：(1)由于缺乏在急性期或長期使用抗栓治療的隨機對照研究，基于長期臨床實踐，推薦在

16、形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療(I級推薦，B級證據(jù))。(2)抗血小板或抗凝治療均可預(yù)防癥狀性患者卒中或死亡風險(I級推薦，B級證據(jù))。臨床上可結(jié)合具體情況選擇?；颊叱霈F(xiàn)伴大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴重(評分15)、有使用抗凝禁忌時，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動脈出現(xiàn)重度狹窄、存在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動脈瘤時，傾向使用抗凝治療(級推薦，c級證據(jù))。第38頁，共41頁。(3)目前缺乏足夠的證據(jù)對抗血小板治療的療程和種類進行推薦。應(yīng)結(jié)合患者病因、血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療36個月(級推薦級證據(jù))。應(yīng)對患者進行隨訪，療程結(jié)束時，如仍然存在動脈夾層，推薦長期抗血小板藥物治療(級推薦，C級證據(jù))。對伴有結(jié)締組織病、或復(fù)發(fā)、或有家族史的患者，可考慮長期抗血小板治療(級推薦，C級證據(jù))。可單獨應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達莫；也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫 (I級推薦，B級證據(jù))。第39頁，共41頁。(4)目前缺乏足夠的證據(jù) 對抗凝治療的療程和種類進行推薦。對出現(xiàn)缺血性卒中或的患者，通常維持抗凝治療36 個月(級推薦級證據(jù))。應(yīng)對患者進行隨訪，療程結(jié)束時如仍然存在動脈夾層，推薦更換為抗血小板藥物治療(級推薦，C級證據(jù))。普通肝素、低分子肝素