兒科診療規(guī)范(共94頁)

1、PAGE PAGE 111第一章 呼吸科第一節(jié) 急性上呼吸道(shnghxdo)感染【概述(i sh)】急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)，簡(jiǎn)稱感冒，是指喉部以上呼吸道的感染，是兒童時(shí)期最常見的疾病。它主要(zhyo)侵犯鼻、鼻咽和咽部，可診斷為“急性鼻咽炎”、“急性扁桃體炎”、“急性咽炎”。 引起上呼吸道感染的病原約90%以上的病原體為病毒，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒，可繼發(fā)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體感染?！静∈芬c(diǎn)】1、呼吸道癥狀的發(fā)生情況。2、全身癥狀輕重，熱度高低，精神食欲狀況，有無煩躁不安，或伴

2、發(fā)其它系統(tǒng)癥狀。3、高熱驚厥者，詳細(xì)詢問驚厥與發(fā)熱時(shí)間的關(guān)系。驚厥時(shí)的體溫、次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，驚厥后神志和精神狀態(tài)、既往驚厥史和家族史。體檢中注意體溫、神志，有無前囟飽滿和腦膜刺激征，以警惕神經(jīng)系統(tǒng)疾病。4、詢問病前有無急性呼吸道感染和急性傳染病接觸史，附近有無流行。同時(shí)注意傳染病的既往史和預(yù)防接種史?！倔w檢要點(diǎn)】1、注意咽部和扁桃體是否充血腫大，有無濾泡(多見于病毒)；表面有無滲出物，黃色膿性滲出物提示鏈球菌感染，白膜樣滲出物提示葡萄球菌可能，也可見于腺病毒，但需排除白喉。注意咽峽和附近有無皰疹及潰瘍(皰疹性咽峽炎)；2、檢查有無結(jié)合膜充血(咽結(jié)合膜熱)及滲出物，外耳道流膿，頜下及頸部淋巴結(jié)腫

3、大等。3、腹痛(f tn)者應(yīng)詢問部位和輕重，檢查中不應(yīng)有固定壓痛或肌緊張等急腹癥體征。【輔助(fzh)檢查】 1、血常規(guī)與C反應(yīng)蛋白檢查：病毒感染一般白細(xì)胞偏低或正常，分類以淋巴細(xì)胞為主，C反應(yīng)性蛋白在正常范圍；細(xì)菌感染則白細(xì)胞總數(shù)大多增高(znggo)，分類以中性粒細(xì)胞為主，C反應(yīng)性蛋白增高。2、病原學(xué)檢查：必要時(shí)作咽拭子培養(yǎng)或呼吸道病毒免疫熒光檢測(cè)?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】診斷要點(diǎn)(1)急性起病，臨床表現(xiàn)輕重差異很大。(2)嬰幼兒局部癥狀常較輕，全身癥狀較重，部分嬰幼兒可于驟然高熱初期出現(xiàn)高熱驚厥。嬰幼兒期可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫及頸淋巴結(jié)炎，感染向下蔓延可引起支氣管炎和肺炎。(3

4、)年長(zhǎng)兒近似成人，全身癥狀輕而局部癥狀重，可訴頭痛、咽痛或腹痛。年長(zhǎng)兒鏈球菌咽峽炎可引起風(fēng)濕熱和腎炎。兩種特殊類型上呼吸道感染(1) 皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A 組病毒引起，多見于夏秋兩季。急性起病、高熱、流涎、咽痛、拒食、嘔吐等；咽部明顯充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有24mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。(2)咽結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型引起，多見于春夏季節(jié)，可在兒童較集中的地方引起小流行，臨床以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。表現(xiàn)為高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)可腫大，病程約12周。3、鑒別診斷：本癥一般37日恢復(fù)，如持

5、續(xù)發(fā)熱，應(yīng)注意并發(fā)癥與其它發(fā)熱性疾病或麻疹、腮腺炎、沙門氏菌感染等急性傳染病鑒別。上呼吸道感染引起的腸系膜淋巴結(jié)炎需要與急性闌尾炎鑒別；上呼吸道感染發(fā)生高熱驚厥需除外顱內(nèi)感染所致驚厥?！静∏橛^察(gunch)及隨訪要點(diǎn)】觀察隨訪有無(yu w)并發(fā)癥發(fā)生：1)咳嗽是否加重，有無氣急、青紫出現(xiàn)(chxin)，警惕支氣管炎、肺炎發(fā)生。2)有無聲音嘶啞，語音不清，頭后仰、發(fā)熱等喉炎或咽后壁膿腫的表現(xiàn)。3)有無耳痛(年長(zhǎng)兒)或哭鬧不安，用手抓耳(嬰兒)及耳殼牽扯疼痛，外耳道流膿，或年長(zhǎng)兒頭痛伴流膿涕等中耳炎或副鼻竇炎表現(xiàn)。4)年長(zhǎng)兒恢復(fù)期有無尿少，尿色改變等腎炎可疑癥狀。【治療措施】1、適當(dāng)休息，注意

6、隔離，多飲水，近易消化飲食。2、控制感染 本病多為病毒感染，一般不使用抗生素。但年幼病重，有細(xì)菌感染可能或有并發(fā)癥時(shí)可選用磺胺藥口服或青霉素肌注。病毒唑(三氮唑核苷)為廣譜抗病毒藥，其滴鼻濃度為0.5，每2小時(shí)滴一次或霧化吸入，或口含服片劑2毫克1次， 46次/日，療程35日。金剛烷胺對(duì)甲型流感病毒有效，2毫克/公斤/次，每日二次，一般療程35日，不超過10天。其制劑流感糖漿(0.5%)，12歲用4毫升/次，4歲56毫升/次，6歲78毫升/次，7歲910毫升/次，每日二次，療程同上。3、對(duì)癥治療1)降溫 高熱時(shí)物理降溫(溫水擦浴)，或用退熱劑，如對(duì)乙酰氨基酚1015毫克/公斤/次或布洛芬510

7、毫克/公斤/次。嬰幼兒可用安乃近滴鼻，每側(cè)鼻孔12滴。2)鎮(zhèn)靜止驚 煩躁不安或高熱驚厥可用苯巴比妥鈉5-8毫克/公斤/次，肌注，或其它鎮(zhèn)靜止驚劑。3)鼻塞 先清除鼻腔分泌物后用0.51%麻黃素或鼻眼凈滴鼻、哺乳前或睡前15分鐘滴用。【預(yù)防】增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止病毒侵入是預(yù)防上感的關(guān)鍵。1、注意體格鍛煉(dunlin)，多在戶外活動(dòng)，提高耐寒能力，如冬季冷水洗臉及擦浴。2、合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食，積極防治營(yíng)養(yǎng)不良，佝僂病，貧血(pnxu)等慢性疾病。3、加強(qiáng)(jiqing)護(hù)理，氣候變化時(shí)應(yīng)及時(shí)增添衣被，避免受涼。4、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，保持室內(nèi)空氣新鮮，少去公共場(chǎng)所以避免接觸呼吸道感染患

8、者。第二節(jié) 急性感染性喉炎【概述】急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)為喉部粘膜急性彌漫性炎癥，以聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難為臨床特征，引起的喉梗阻常為兒科急癥之一。可發(fā)生于任何季節(jié)，以冬春季常見，多見于嬰幼兒，由病毒或細(xì)菌感染引起，常見病毒為副流感病毒1型，其他有副流感病毒2、3型、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。亦可繼發(fā)于麻疹、百日咳等急性傳染病?！静∈芬c(diǎn)】1、了解有無上感、麻疹等先驅(qū)疾病，喉炎發(fā)生的時(shí)間以及與先驅(qū)病的關(guān)系。麻疹并發(fā)喉炎常由金黃色葡萄球菌引起。2、詢問發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽，喉喘鳴(哮吼)、吸氣性呼吸困難等基本表現(xiàn)，注意其

9、發(fā)生和發(fā)展過程，嚴(yán)重程度。并與痙攣性喉炎(常夜間突發(fā)，重復(fù)發(fā)作，無全身癥狀和發(fā)熱)和喉骨軟化癥(先天性喉喘鳴，臥位明顯，哭聲正常，無全身癥狀，2歲自愈)鑒別。3、病后精神、神志狀況，有無極度煩躁或轉(zhuǎn)為萎靡，嗜睡、無力等全身衰竭癥狀。4、有無異物吸入史和白喉流行病接觸史，注意與喉內(nèi)異物及喉白喉的鑒別。前者常驟然起病，早期無發(fā)熱；后者起病緩，中毒癥狀重，犬吠樣咳嗽輕或不顯，聲嘶、呼吸困難逐漸加重?！倔w檢要點(diǎn)】1、有無鼻扇，紫紺，煩躁不安，出汗以及吸氣性喉喘鳴，三凹征(以胸骨上凹最明顯(mngxin)等吸氣性呼吸困難。安靜時(shí)抑或活動(dòng)后出現(xiàn)。2、注意心音和心率，呼吸節(jié)律與頻率，肺部呼吸音有無(yu w

10、)減低，有無管狀呼吸音和啰音。3、咽部有無(yu w)充血，滲出物或假膜，注意其顏色、大小，是否易刮脫，喉白喉的假膜呈灰白或略呈藍(lán)綠色，不易搽去。4、判斷喉梗阻程度表1-13喉梗阻分度喉梗阻分度臨床特點(diǎn)I度患兒僅于活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難II度患兒于安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉喘鳴和吸氣性呼吸困難III度呼吸困難嚴(yán)重，三凹征明顯，因缺氧出現(xiàn)煩躁不安，口唇發(fā)紺，心率增快，肺部呼吸音降低IV度呼吸極度困難，缺氧明顯，患兒由煩躁轉(zhuǎn)向衰竭，呼吸無力，三凹征不明顯，心音低鈍，肺部呼吸音幾乎消失【輔助檢查】1、咽部或氣管切開分泌物作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，注意找白喉?xiàng)U菌。2、與喉異物或喉白喉鑒別困難者，在病兒情況允許時(shí)，考慮直接喉鏡

11、檢查?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、密切觀察呼吸困難和缺氧程度。藥物治療見效時(shí)，通常1224小時(shí)好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加重時(shí)，作好氣管切開準(zhǔn)備。2、氣管切開后，注意氣管分泌物量、粘稠度和顏色，必要時(shí)反復(fù)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)(piyng)及藥物敏感試驗(yàn)。密切觀察體溫和肺部體征，警惕繼發(fā)感染，尤其是肺炎的發(fā)生。3、治愈(zh y)標(biāo)準(zhǔn) 體溫、呼吸正常，犬吠樣咳嗽和喉喘鳴消失。氣管切開者拔管順利?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)及鑒別診斷】1、診斷要點(diǎn)：急性起病，以聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉喘鳴、吸氣性呼吸困難為表現(xiàn)，注意判斷喉梗阻程度；2、鑒別診斷：需要與先天性喉軟骨發(fā)育不良、白喉、呼吸道異物、咽后壁膿腫相鑒別。【防治措施】1

12、、控制感染 病情嚴(yán)重或發(fā)展迅速的病兒多為細(xì)菌感染，可選用青霉素、慶大霉素等單用或兩種合用。無效或疑為金黃色葡萄球菌感染可給予紅霉素，新型青霉素等。2、腎上腺皮質(zhì)激素 有喉梗阻時(shí)應(yīng)用，可使炎癥及水腫較快消散。輕癥可選用強(qiáng)的松口服，重者氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松靜滴，劑量偏大，13次癥狀好轉(zhuǎn)即停用。3、對(duì)癥治療1)霧化吸入布地奈德2)煩躁不安者，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，可交替使用，禁止用嗎啡類藥物，以免抑制呼吸。3)呼吸困難者給氧。4)病情較重者注意保證足夠的輸液量和營(yíng)養(yǎng)。4、氣管插管或切開 經(jīng)上述治療喉梗阻癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，以及度喉梗阻者應(yīng)及時(shí)氣管插管或施行氣管切開術(shù)。第三節(jié) 肺 炎【概述(i

13、sh)】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原體或其它因素(如吸入羊水(yngshu)、動(dòng)植物油和過敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥，是嬰幼兒時(shí)期重要的常見病、多發(fā)病。四季均可發(fā)病，尤以冬春氣溫驟變季節(jié)多見。根據(jù)病因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性、吸入性、過敏性肺炎；按病理特點(diǎn)分為支氣管肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病程長(zhǎng)短又可分為急性(病程1月)、遷延性(13月)、慢性(3月)肺炎；按感染發(fā)生地點(diǎn)分為：社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。支氣管肺炎是小兒時(shí)期

14、最常見的肺炎，以嬰幼兒多見，全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多發(fā)(du f)。病原以病毒和細(xì)菌為主，引起不同年齡肺炎的病原不同，肺炎鏈球菌是最常見的細(xì)菌病原，近年隨著侵入性檢查與操作的增加，廣譜抗生素的大量使用，耐藥細(xì)菌性肺炎有增加趨勢(shì)，呼吸道合胞病毒是最常見的病毒病原體。【病史要點(diǎn)】1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇過程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無痰響和進(jìn)食嗆咳。2、詢問病后精神、食欲改變。有無煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少程度，有無嘔吐、腹瀉。3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。4、病前有無上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等傳染病史。有

15、無呼吸道傳染病接觸史。【體檢要點(diǎn)】1、測(cè)定體溫、呼吸、脈搏。注意營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況，精神和神志狀態(tài)。2、呼吸困難情況，有無喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣性“三凹征”，有無口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白。尚須注意有無呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。3、肺部有無中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。嚴(yán)重病例注意呼吸音降低，管狀呼吸音，語音(yyn)(哭聲)震顫增強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。4、注意心音強(qiáng)弱、心率和心律。有無腹脹，肝臟大小(叩上、下界)、質(zhì)地(zhd)及壓痛，脾臟大小。5、注意有無(yu w)皮膚化膿感染灶、膿胸及膿氣胸并發(fā)癥體征(提示金葡菌感染)?！据o助檢查】1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞

16、總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP)顯著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿中見中毒顆粒；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚪档?，CRP正常或輕度增加。2、病原學(xué)檢查：采取痰液、氣管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、真菌培養(yǎng)和病毒分離，并作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。不同病原檢測(cè)參考表8-2兒童呼吸道感染病原微生物診斷方法及評(píng)價(jià)3、 X檢查：早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈角居多，并可伴肺氣腫和/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影，縱隔、心臟向健側(cè)移位。并

17、發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜可見液、氣平面。肺大皰時(shí)可見壁薄、多無液平的易變性空泡。4、必要時(shí)測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治?。型呼吸衰?海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO250毫米汞柱或6.67kPa；型呼吸衰竭 PaO250毫米汞柱及PaCO250毫米汞柱或6.67kPa?！驹\斷要點(diǎn)】1臨床特征 熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良可不發(fā)熱或體溫不升。多伴有中毒癥狀，包括納差、煩躁和嗜睡，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥，臨床中以呼吸衰竭多見。早期為干咳，以后有痰，可出現(xiàn)氣促和紫紺。新生兒則表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫。可有嘔吐、腹瀉、少數(shù)可出現(xiàn)胃腸道出血，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。極重型病例可發(fā)生

18、多器官功能衰竭。2、幾種不同病原體所致肺炎(fiyn)特點(diǎn)1)毛細(xì)支氣管炎 本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛細(xì)支氣管炎最常見。臨床特點(diǎn)： 多見于2歲以內(nèi)，尤多見于6個(gè)月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時(shí)可有流行。常見于上感后23天出現(xiàn)下呼吸道阻塞表現(xiàn)，陣發(fā)性干咳、發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。肺部聽診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。全身中毒癥狀輕，一般無發(fā)熱或低至中度(zhn d)發(fā)熱。外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蚪档汀線表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周圍炎，有時(shí)可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)

19、喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。2)金黃色葡萄球菌肺炎 多見于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：發(fā)病前部分病人有肺外感染(gnrn)病灶，如：皮膚感染，癤腫等。起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹樣皮疹；病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。咳嗽頻繁，呼吸困難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞漿內(nèi)可見中毒顆粒，少數(shù)病例白細(xì)胞不增高，甚至降低。胸部X線改變，早期呈一般支氣管肺炎改變，以后有大小不等的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，短期內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸等改變。3)腺病毒肺炎 多見于6月-2歲嬰幼兒。臨床特點(diǎn)：潛伏期38天。一般急驟發(fā)熱，往往自第12日起即發(fā)生39以上的高熱

20、，至第34日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病例最高體溫超過40。呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開始于第36日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇指甲青紫。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第34日后出現(xiàn)。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液(多見于第2周)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病34天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律增快。重癥病例的35.8%于發(fā)病第61

21、4日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達(dá)肋下36cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。4)肺炎支原體肺炎 臨床特點(diǎn)：亞急性起病，多見學(xué)齡期兒童，嬰幼兒也不少見。多有發(fā)熱，熱型不定，熱程13周?？人詾橥怀霰憩F(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時(shí)甚至呈百日咳樣痙攣性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至帶血絲(xu s)，但呼吸困難不明顯。肺部體征不明顯是本病特點(diǎn)之一。易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如：皮疹、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、滲出性胸膜炎等。X線改變顯著而肺部體征輕微

22、亦是本病特點(diǎn)之一?？沙手夤芊窝?、間質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。嬰幼兒患本病則起病急，病程長(zhǎng)，僅臨床表現(xiàn)與其他病原所致間質(zhì)性肺炎不易(b y)區(qū)別。5)衣原體肺炎 由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼衣原體肺炎臨床特點(diǎn)：多見于3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒或新生兒。起病緩慢，先有鼻塞、流涕等，而后出現(xiàn)(chxin)氣促、頻繁咳嗽、半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。一般無發(fā)熱，少數(shù)僅低熱，有人認(rèn)為小嬰兒無熱性肺炎應(yīng)考慮本病。肺部可聞及濕羅音。X線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性改變或間雜有片狀影，肺部體征及X線改變可持續(xù)一個(gè)月以上才消失。2體征 呼吸4080次/分，可伴鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征早期可不明

23、顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可有語顫增強(qiáng)、叩濁、并可聽到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1、逐日記錄體溫、呼吸(次數(shù)和節(jié)律)，脈搏和心率，恢復(fù)正常為止。2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變(gibin)。一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好轉(zhuǎn)，體溫逐日下降，氣急青紫在23日內(nèi)消失。肺部羅音由細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需710天。典型腺病毒肺炎須23周，金葡菌肺炎可更長(zhǎng)。3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。甚至代之以管狀呼

24、吸音和叩診(ku zhn)變濁，提示感染未控制，病灶融合，多見于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞(zs)。并警惕: 胸腔內(nèi)并發(fā)癥 有無膿氣胸體征、頸部皮下氣腫(縱隔氣腫)；有無心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音和肝腫大(心包炎)。 呼吸衰竭 檢查呼吸頻率(過速、過慢)、幅度、節(jié)律、隨訪血?dú)夥治觥?心力衰竭 對(duì)于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。 重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時(shí)，中毒性腦病可能性大，注意有無腦膜刺激征和錐體束征。必要時(shí)查腦脊液與腦膜炎或腦炎鑒別。 治愈標(biāo)準(zhǔn) 體溫正常，癥狀體征基

25、本消失，胸部X線檢查無實(shí)質(zhì)病變?！局委煷胧?一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，室溫保持在20左右，相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，經(jīng)常變換體位，以利痰液排出。保證足夠入量，不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液每天80ml/kg。2抗感染治療 肺炎球菌肺炎：首選青霉素或羥氨芐青霉素，復(fù)方新諾明等。病情重或疑有混合感染時(shí)可選用新型青霉素，先鋒霉素等，用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天或癥狀、體征消失后3天。金黃色葡萄球菌肺炎：第1、2代頭孢菌素，新型青霉素，萬古霉素等。療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后用藥2周或總療程6周。支原體或衣原體肺炎 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，療程23周。病毒性肺炎：三

26、氮唑核苷，肌注、靜脈滴注或霧化吸入，主要針對(duì)呼吸道合胞病毒。干擾素肌注或霧化吸入；中藥針劑靜脈滴入或霧化吸入，但其療效未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。3對(duì)癥治療 給氧、降溫、祛痰(q tn)、吸痰、鎮(zhèn)靜等。4糖皮質(zhì)激素 中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重喘憋，中毒性腦病，感染性休克(xik)，呼吸衰竭者可短期應(yīng)用。5并發(fā)癥治療 發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸者應(yīng)及時(shí)(jsh)做胸腔穿刺，抽膿抽氣，若膿液量多、粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不順利者，可行胸腔閉式引流。第四節(jié) 支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘(bronchial asthma)是兒科常見慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，由多種炎性細(xì)胞(包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞

27、、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種氣道炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引氣道狹窄。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等癥狀，常在清晨或夜間發(fā)作或加重。目前認(rèn)為：氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性以及可逆性氣道阻塞構(gòu)成了哮喘的三大病理生理特點(diǎn)。其中氣道慢性炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的原因，而氣道高反應(yīng)性是哮喘最基本的特點(diǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及其肺功能，支氣管哮喘分為：1、急性發(fā)作期：患兒表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽,喘息,呼氣性呼吸困難,煩躁不安,胸悶；體征可見胸廓飽滿,叩診雙肺過清音,雙肺可聞及哮鳴音,嚴(yán)重時(shí)呼吸音降低。2、慢性持續(xù)期：哮喘患兒沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)有

28、不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀如喘息、咳嗽、胸悶。主要根據(jù)白天和夜間臨床表現(xiàn)和肺功能進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)；3、臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)過治療癥狀，體征消失，兒童肺功能恢復(fù)到第一秒用力最大呼氣容量(FEV1)或最大呼氣峰流速(PEF)80%預(yù)計(jì)值，并維持3月以上。【病史(bn sh)要點(diǎn)】1、既往反復(fù)發(fā)作和其它(qt)變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。2、起病緩急、有無精神刺激、疲勞、受驚等誘因。詢問有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物(shw)性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。3、詢問本次哮喘持續(xù)時(shí)間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重。有無端

29、坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效?！倔w檢要點(diǎn)】1、體位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有無鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長(zhǎng)，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時(shí)注意阻塞性肺氣腫體征。3、哮喘危重狀態(tài) 是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)。【輔助檢查】1、血、痰中嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù) 外源性哮喘血、痰中嗜酸性細(xì)胞超過300X1062、血清變

30、應(yīng)原特異性IgE 哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE升高。3、皮膚過敏原皮試 哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽性，可了解患兒過敏狀態(tài)協(xié)助診斷。4、肺功能檢查 肺功能檢查對(duì)估計(jì)是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張?jiān)囼?yàn)陽性。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)來判斷是否存在氣道的高反應(yīng)(fnyng)性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運(yùn)動(dòng)激發(fā)。對(duì)于FEV1大于正常預(yù)計(jì)值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。6、胸部X

31、線檢查 發(fā)作期可有肺過度充氣(chn q)，肺紋理增多。合并感染時(shí)，出現(xiàn)肺部點(diǎn)片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等。【診斷(zhndun)與鑒別診斷】1、哮喘的診斷 主要根據(jù)病史(包括家族史，個(gè)人過敏史)、體征、輔助檢查及治療效果。1)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息反復(fù)發(fā)作； 發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音, 呼氣相延長(zhǎng)； 支氣管舒張劑有明顯療效； 除外其他喘息、胸悶和咳嗽等疾病。對(duì)疑診病例，可作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：喘樂寧吸入或0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射15分鐘后，喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或第一秒用力呼氣量上升率15%，即為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，

32、可作哮喘診斷。2)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作4周，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，無感染癥或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效； 支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)； 有個(gè)人過敏史或家庭過敏史； 氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。2、鑒別診斷 哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄)、先天性心臟病等?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、用支氣管舒張劑后大多在一小時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解(hun ji)。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。2、各種支氣

33、管舒張(shzhng)劑治療無效時(shí)，應(yīng)警惕：1) 肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥 本病肺部體征大多兩側(cè)一致，出現(xiàn)體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低(jind)時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)重復(fù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，胸部X線檢查。2)哮喘危重狀態(tài) 即既往的哮喘持續(xù)狀態(tài)，是指哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難的患兒。 應(yīng)定時(shí)(24小時(shí))測(cè)體溫、呼吸、脈搏感和血壓，記錄出入液量。觀察是否極度煩躁或轉(zhuǎn)為無力伴嚴(yán)重哮喘缺氧，雙肺呼吸音明顯減低，以上提示預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取緊急措施。同時(shí)分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過多，痰稠不易排出，繼發(fā)感染，精神過度緊張等

34、從而采取相應(yīng)措施。根據(jù)需要重復(fù)血白分，血?dú)夥治龊托碾妶D至哮喘緩解。3)隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因，盡可能找出變應(yīng)原。記錄間歇期呼吸、心率、肺部體征，有無慢性非阻塞性肺氣腫癥狀、體征。有條件者測(cè)定肺功能。4)癥狀控制，體征基本消失即可出院?！痉乐未胧?、治療原則 堅(jiān)持長(zhǎng)期,持續(xù),規(guī)范化,個(gè)體化。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長(zhǎng)期管理的階梯式治療方案。2、常用藥物：表1-14 治療哮喘常用藥物快速緩解藥物長(zhǎng)期預(yù)防用藥短效吸入型2受體激動(dòng)劑吸入型糖皮質(zhì)激素短效口服2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效2激動(dòng)

35、劑抗膽堿能藥物抗白三烯藥物全身性皮質(zhì)激素緩釋茶堿短效茶堿色甘酸鈉，尼多克羅米，口服激素1)糖皮質(zhì)激素 最有效的抗炎藥，作用(zuyng)機(jī)制: 干擾花生(hu shn)四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成; 減少(jinsho)微血管滲漏; 抑制細(xì)胞因子合成; 增加氣道平滑肌對(duì)2激動(dòng)劑的敏感性; 降低氣道高反應(yīng)性。作用途徑:可通過靜脈,口服,吸入等不同途徑給藥。對(duì)急性嚴(yán)重的哮喘發(fā)作首選靜脈使用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍，病情緩解后改口服強(qiáng)的松。皮質(zhì)激素吸入療法具有劑量小、局部抗炎作用強(qiáng)、療效高和副作用少的優(yōu)點(diǎn)。年幼兒應(yīng)配合儲(chǔ)霧罐吸入。除二丙酸培氯米松和丁地去炎松外，目前常用丙酸氟替卡松。2)2

36、受體激動(dòng)劑 可通過激活腺苷酸環(huán)化酶增加細(xì)胞合成cAMP,使 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張; 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜; 增加氣道的粘液纖毛清除力; 改善呼吸肌的收縮力。目前用沙丁胺醇溶液或氣霧劑。尚有口服2受體激動(dòng)劑如丙卡特羅，而沙美特羅、福美特羅作為長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑與激素聯(lián)合應(yīng)用有效性得到證實(shí)。3)茶堿 茶堿的作用： 對(duì)支氣管平滑肌有直接松弛作用； 改善氣道纖毛清除作用； 增強(qiáng)呼吸肌收縮力； 興奮呼吸中樞； 增強(qiáng)心肌收縮力。首劑35mg/kgGS.30ml50ml，在2030 分鐘靜脈滴入，每68小時(shí)重復(fù),重癥：0.6mg0.9mg/kg/hX3h 維持血濃度：5g15g/ml, 如20 mg/ml

37、, 即發(fā)生不良反應(yīng)。注意茶堿的副作用。4.抗膽堿藥物:溴化異丙托品霧化溶液：每1ml含藥物250g,2歲125g;2歲250g,用生理鹽水稀釋至2ml,每日34次。5)白三烯受體拮抗劑:孟魯司特是一種有效的選擇性白三烯受體拮抗劑，15歲10mg/次,每日晚上一次。6)抗生素：合并呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，可選擇適當(dāng)?shù)目股刂委煛?)哮喘持續(xù)狀態(tài)處理 給氧：一般采用鼻導(dǎo)管給氧和面罩(minzho)給氧，保持正常的氧分壓。 補(bǔ)充(bchng)液體和糾正酸中毒：用1/5張含鈉液糾正失水，防止痰栓形成。 腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)病情(bngqng)的輕重，可選用氫化可的松510mg/kg或甲基強(qiáng)的松龍每次12mg

38、/kg,每6小時(shí)1次，重復(fù)使用。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇溶液霧化吸入，根據(jù)病情每隔20分鐘吸入一次，連續(xù)3-4次。以后根據(jù)病情1-4小時(shí)可重復(fù)吸入治療；抗膽堿能藥物異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇，療效及安全性已得到證實(shí)。 維持水及酸堿平衡：開始按1/21/3張含鈉液，以后用1/4-1/5張含鈉液維持，一般補(bǔ)液量50ml120ml/kg，見尿補(bǔ)鉀。呼吸性酸中毒可通過改善通氣，代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正。鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛口服或魯米那肌肉注射。機(jī)械通氣：應(yīng)用指征：a.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難；b.呼吸音減低到幾乎聽不到呼吸音或哮鳴音；c.因過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限；d.意識(shí)障礙，煩躁或抑制，甚至昏

39、迷；e.吸入40%氧紫紺無改善；f.PaCO28.6kPa(65mmHg)?！绢A(yù)后】與起病年齡、病情輕重、病程長(zhǎng)短、治療方法及家族史有關(guān)。大多數(shù)經(jīng)過正規(guī)治療，約2080%兒童在青春期前后完全緩解。【預(yù)防】預(yù)防哮喘的發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療的重要組成部分。主要的措施有：1)哮喘患兒的系統(tǒng)管理；2)避免過敏原和誘發(fā)因素；3)預(yù)防呼吸道感染；4)哮喘兒童的心理教育。神經(jīng)內(nèi)科第一節(jié) 熱性(r xn)驚厥【概述(i sh)】熱性(r xn)驚厥( Febrile Seizures, FS )是小兒時(shí)期最常見的驚厥病因，兒童期患病率2%5%，在小兒各類驚厥中占30%。熱性驚厥的發(fā)作與顱外發(fā)熱性疾病中體溫驟

40、然升高有關(guān), 70%以上的熱性驚厥發(fā)生于上呼吸道感染初期。目前熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一，一般認(rèn)為3個(gè)月5歲的嬰幼兒(常見發(fā)病年齡為6個(gè)月3歲，高峰年齡為生后18個(gè)月，)，體溫在38 以上時(shí)突然出現(xiàn)驚厥，并排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性和代謝性疾病，既往無熱驚厥史者，可診斷為FS。大多數(shù)FS的臨床經(jīng)過及預(yù)后良好，大約3040的患兒可出現(xiàn)FS復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的FS(如熱性驚厥持續(xù)狀態(tài))也可引起不同程度的腦損傷，導(dǎo)致腦組織水腫、海馬硬化萎縮及神經(jīng)元變性壞死等，與日后情感行為異常、學(xué)習(xí)困難、智能發(fā)育落后及顳葉癲癇等存在一定的聯(lián)系。每例FS患兒復(fù)發(fā)情況變化很大，取決于遺傳和環(huán)境因素(如反復(fù)感染高熱)的相

41、互作用。大多研究認(rèn)為FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有：有FS或癲癇家族史；首次FS的年齡18個(gè)月；低熱出現(xiàn)驚厥；發(fā)熱早期出現(xiàn)驚厥 。發(fā)生FS持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素包括：首次FS年齡??；首次FS為部分性發(fā)作；有癲癇家族史。如果首次FS持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，F(xiàn)S復(fù)發(fā)往往持續(xù)時(shí)問也長(zhǎng)。部分FS患兒可能繼發(fā)癲癇，尤其是具有以下危險(xiǎn)因素者：復(fù)雜性熱性驚厥；有癲癇家族史；驚厥發(fā)作前已經(jīng)有運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育落后。具有的危險(xiǎn)因素越多，F(xiàn)S復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的可能性越大?！静∈芬c(diǎn)】1、發(fā)熱初期(常在發(fā)熱24小時(shí)內(nèi))體溫驟升時(shí)突然出現(xiàn)的急性驚厥發(fā)作。2、初發(fā)年齡、驚厥前后體溫、驚厥發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、一次熱程中的驚厥次數(shù)及驚厥發(fā)作后表現(xiàn)。3、復(fù)發(fā)

42、者應(yīng)詢問復(fù)發(fā)次數(shù)、每次復(fù)發(fā)時(shí)的驚厥類型及持續(xù)時(shí)間。4、是否伴有頭痛(tutng)、嘔吐、持續(xù)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等腦病癥狀。5、伴隨感染(gnrn)(如上呼吸道感染、腹瀉、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情況。6、有無圍生期腦損傷、有無顱內(nèi)感染及外傷史，有無智力、運(yùn)動(dòng)(yndng)發(fā)育的障礙。7、有無熱性驚厥、癲癇、智力低下及其他遺傳代謝病家族史?！倔w檢要點(diǎn)】1、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率、血壓，注意有無循環(huán)衰竭。2、全身體檢：注意原發(fā)病體征，有無皮疹、外耳流膿、咽峽炎，注意肺部體征，必要時(shí)直腸指檢。3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括頭圍、有無異常皮膚損害(色素脫失、牛奶咖啡斑等)，注意有無意識(shí)障礙、腦

43、膜刺激癥、病理反射及肌力、肌張力的改變。【輔助檢查】1、血液生化檢查：若疑為低血糖、低血鈣、低血鈉及酸中毒等代謝性病因時(shí)，應(yīng)完善相關(guān)的生化學(xué)檢查。2、病原學(xué)檢查：血、尿、便常規(guī)檢查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相關(guān)的細(xì)菌、病毒學(xué)檢查有助于確定發(fā)熱疾病的性質(zhì)。3、腦脊液：臨床上疑有顱內(nèi)感染時(shí)，尤其是嬰幼兒期首次熱性驚厥，可行腦脊液檢查與顱內(nèi)感染鑒別。按美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒常需要進(jìn)行腦脊液檢查(除外顱內(nèi)感染)。4、腦電圖：有助于鑒別癲癇，一般在熱退熱后1周檢查，以除外發(fā)作后一周內(nèi)可能出現(xiàn)短暫慢波背景改變。5、頭顱CT或MRI檢查：有明顯定位體征者，常需要進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查。若需與先天性

44、腦發(fā)育異常、腦出血、顱內(nèi)感染、某些遺傳性疾病如結(jié)節(jié)性硬化癥、甲狀旁腺功能低下等疾病鑒別時(shí)，行頭顱影像學(xué)檢查有助于相關(guān)診斷。【診斷要點(diǎn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷】1、診斷要點(diǎn)：(1)年齡：6個(gè)月到5歲；(2)發(fā)熱初期所致驚厥發(fā)作；(3)需除外顱內(nèi)感染(gnrn)和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常。2、分型標(biāo)準(zhǔn)：臨床(ln chun)上主要根據(jù)驚厥發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)將熱性驚厥分為單純性熱性驚厥和復(fù)雜性熱性驚厥(表1-14)。 單純性熱性(r xn)驚厥：全身性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā)；不伴神經(jīng)系統(tǒng)異常(如圍產(chǎn)期腦損傷、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、既往有無熱驚厥史)； 復(fù)雜性熱性驚厥：

45、局限性或不對(duì)稱發(fā)作，持續(xù)時(shí)間15分鐘，24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次；(符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一)；和/或伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常征象(如Todds 麻痹)，或發(fā)作前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。表1-15 熱性驚厥的臨床分類單純型復(fù)雜型驚厥發(fā)作類型全身性發(fā)作局灶性發(fā)作驚厥持續(xù)時(shí)間15分鐘15分鐘1次熱程驚厥次數(shù)2次2次發(fā)作后有無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無可有總發(fā)作次數(shù)5次5次3、鑒別診斷： = 1 * GB2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：嬰幼兒多見，常有發(fā)熱等感染中毒癥狀，有驚厥、意識(shí)障礙等急性腦功能障礙表現(xiàn)，伴前囟膨隆、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征或病理征陽性，腦脊液檢查有助于鑒別診斷。嬰幼兒患腦膜炎時(shí)臨床表現(xiàn)常不典型，易被誤診，故

46、2歲以下首次熱性驚厥發(fā)作患兒，尤其應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別。 = 2 * GB2 中毒性菌?。合募緸楦叻寮竟?jié)，起病急驟、發(fā)展迅速、極為兇險(xiǎn)，主要發(fā)生在27歲兒童，臨床以嚴(yán)重毒血癥為主要表現(xiàn)，病初腸道癥狀輕甚至缺乏。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為休克型、腦型和混合型，糞便檢查或直腸指檢有助于鑒別診斷。 = 3 * GB2 全身性代謝紊亂：低血糖、低血鈣、低血鈉等常引起嬰兒驚厥，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別(jinbi)，相關(guān)血生化檢查不難鑒別。 = 4 * GB2 癲癇(dinxin)：癲癇是一組由于多種病因?qū)е碌纳窠?jīng)元反復(fù)異常放電所致的慢性腦功能障礙，臨床上出現(xiàn)反復(fù)兩次或兩次以上的癇性發(fā)作，具有慢性、反復(fù)發(fā)作

47、性及刻板性特點(diǎn)，而不伴明顯感染中毒癥狀。腦電圖可見發(fā)作間期或發(fā)作期癇性放電。目前已證實(shí)部分熱敏感性癲癇綜合征與熱性驚厥存在某些遺傳學(xué)聯(lián)系，尤其是全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥、 嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇?！静∏?bngqng)觀察及隨訪要點(diǎn)】1急性期密切觀察隨訪生命體征變化，警惕呼吸道分泌物增多引起窒息。2記錄體溫、意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。大多數(shù)患兒驚厥持續(xù)時(shí)間短暫，很快自行緩解，只要及時(shí)治療原發(fā)病及注射或口服退熱劑，多數(shù)驚厥不再?gòu)?fù)發(fā)。3、隨訪腦電圖改變，有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)變?yōu)闊o熱驚厥(癲癇)。4、根據(jù)患兒的臨床特征，評(píng)估是否具有FS復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性，并對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行宣教；決定是否需要進(jìn)行藥物預(yù)防?！?/p>

48、治療】1、針對(duì)引起發(fā)熱的感染性疾病進(jìn)行抗感染治療(遵循兒科用藥的方法)；2、驚厥發(fā)作時(shí)止驚治療：安定0.30.5mg/Kg/次(總量10mg/次，推注速度15 min或已有2次以上體溫50)。大約50%60%的病人CSF中糖濃度2個(gè)月患兒，其CSF糖濃度與血糖濃度之比0.4，診斷化腦的敏感性為80，特異性為98。新生兒期CSF糖濃度與血糖濃度比值較高，比率0.6時(shí)則為異常。腦脊液蛋白量增高，可達(dá)l5 g/L，氯化物降低 。2. 皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌：刺破瘀點(diǎn)表皮，作刮片找細(xì)菌。3. 血培養(yǎng)：腰穿和治療前抽取的血培養(yǎng)將有助于證實(shí)或排除細(xì)菌性腦膜炎的診斷。4. 影像學(xué)檢查：對(duì)于存在免疫缺陷、新發(fā)的驚厥

49、、有可疑的顱內(nèi)占位的體征或中到重度意識(shí)障礙的患者，應(yīng)在腰穿前先行頭顱CT掃描。但對(duì)于高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者，應(yīng)在CT檢查前開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。5其他檢查：腦脊液乳酸水平檢測(cè)。通常用于鑒別細(xì)菌性腦膜炎和非細(xì)菌性腦膜炎，前者CSF中乳酸水平會(huì)升高，但該診斷特異性不高，其他原因如低氧、缺血等也可引起升高，診斷價(jià)值不大。血清學(xué)檢查。乳膠凝集試驗(yàn)、鱟試劑、降鈣素原檢測(cè)等正在逐步應(yīng)用于臨床。PCR檢測(cè)。檢測(cè)病原菌DNA具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，是非常有前途的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。但應(yīng)嚴(yán)格防止污染，避免假陽性。【診斷要點(diǎn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷】1. 診斷：對(duì)急性起病、具有發(fā)熱伴有急性腦功能障礙、顱內(nèi)壓增高

50、、腦膜刺激征表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮化腦診斷，腦脊液常規(guī)生化均符合化膿性改變者，可確定診斷。血和腦脊液培養(yǎng)進(jìn)一步明確病原菌。2. 化腦并發(fā)癥的診斷(zhndun):(1)硬膜下積液：1歲以內(nèi)患兒多見，對(duì)經(jīng)有效抗生素治療3天體溫不退或退而復(fù)升，或病程中出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象，或出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶性或持續(xù)性驚厥(jngju)發(fā)作或其他局灶性體征者，應(yīng)高度懷疑，頭顱透照或B超、CT有助于診斷，亦可行診斷性硬膜下穿刺術(shù)，如積液量2ml,蛋白質(zhì)0.4g/L,即可確診。(2)腦室管膜炎：多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌感染，診斷治療不及時(shí)(jsh)者發(fā)生率高。可疑病例應(yīng)行側(cè)腦室穿刺，腦室穿刺適應(yīng)證為： = 1 * GB

51、3 病情危重，伴頻繁驚厥或持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭； = 2 * GB3 治療效果不滿意； = 3 * GB3 復(fù)發(fā)性化腦或伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形； = 4 * GB3 化腦的致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時(shí)； = 5 * GB3 前囟飽滿，CT示腦室擴(kuò)大。如腦脊液呈炎性改變(WBC 50106L，以多核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)0.4g/L，糖0.3g/L，或細(xì)菌學(xué)檢查陽性)，即可確診。(3)腦積水：新生兒或小嬰兒多見，當(dāng)患兒出現(xiàn)前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象，或落日征，應(yīng)考慮。行頭顱CT或MRI檢查助診。(4)抗利尿激素異常分泌綜合征：腦性低鈉血癥，可進(jìn)一步加重腦水腫，促

52、發(fā)驚厥發(fā)作，意識(shí)障礙甚至昏迷，嚴(yán)重低鈉血癥也可誘發(fā)低鈉性驚厥。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。3. 鑒別診斷：1)病毒性腦膜炎：急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴(yán)重，病程相對(duì)自限，腦脊液檢查可以正常或有輕度蛋白、白細(xì)胞數(shù)增高。2)結(jié)核性腦膜炎：一般呈亞急性或隱匿性起病，腦癥狀進(jìn)行性加重，早期出現(xiàn)局灶性體征，未進(jìn)行卡介苗接種，具有結(jié)核接觸史(年齡越小越重要)，常有腦外結(jié)核表現(xiàn)(應(yīng)積極尋找)，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，腦脊液改變及病原菌檢查。3)感染中毒性腦?。杭毙云鸩?，常發(fā)生于原發(fā)疾病的極期，具有原發(fā)病的體征，腦脊液除壓力增高外，生化和常規(guī)檢查正常?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1. 急性期密切觀察隨訪生命體征變化，

53、警惕腦疝的發(fā)生。2. 對(duì)沒有腰椎穿刺禁忌癥(生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、穿刺局部有感染(gnrn)病灶、具有出血傾向等)的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行腦脊液檢查。3. 記錄體溫、意識(shí)、驚厥和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。治療有效者，體溫大多(ddu)在入院后4872小時(shí)下降，全身情況應(yīng)隨之好轉(zhuǎn)(hozhun)。若體溫持續(xù)不退及病情無改善者應(yīng)復(fù)查腰穿、尋找病因。體溫下降后重新升高伴顱壓增高或神經(jīng)癥狀者，應(yīng)考慮硬膜下積液。4. 嬰兒患兒應(yīng)記錄頭圍、顱縫、前囟大小及其緊張度。疑有硬膜下積液時(shí)，作頭顱透照試驗(yàn)或超聲檢查，或診斷性硬膜下穿刺。5. 注意體液出入量。本病急性期易合并垂體抗利尿激素分泌異常綜合征，主要表現(xiàn)為水

54、中毒，即稀釋性低鈉血癥、尿鈉及尿比重增高，嚴(yán)重者意識(shí)障礙和驚厥?？梢烧邞?yīng)測(cè)血鈉、尿鈉、尿比重和滲透壓。6. 定期復(fù)查腦脊液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)直至正常。7. 觀察有無后遺癥，包括腦積水、癲癇、智力低下和各種癱瘓等。某些需數(shù)周或數(shù)月后方有表現(xiàn)，應(yīng)出院后門診隨訪?！局委煛?. 抗生素治療1). 抗菌素選擇：臨床懷疑為化膿性腦膜炎時(shí)，盡管尚未證實(shí)其病原菌，應(yīng)立即開始初步的抗菌治療。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確后再根據(jù)藥敏結(jié)果換用敏感抗生素。(見表12-1，引自 HYPERLINK /pubmed?term=Tunkel%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=154949

55、03 Tunkel AR, HYPERLINK /pubmed?term=Hartman%20BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15494903 Hartman BJ, HYPERLINK /pubmed?term=Kaplan%20SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15494903 Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. HYPERLINK /pubmed/15494903 l

56、# o Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2004 ,39(9):1267-84. )病原菌未明時(shí)， 對(duì)1個(gè)月的患兒，首選萬古霉素+三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟) (美國(guó)兒科學(xué)會(huì)感染性疾病分會(huì)在2003年推薦)。如果腦膜炎患者有頭部創(chuàng)傷、腦外科手術(shù)或腦室引流史，首選萬古霉素+頭孢吡肟。表1-16 兒童細(xì)菌性腦膜炎的常用(chn yn)藥物病原體抗菌藥物替代藥物腦膜炎奈瑟球菌感染藥物敏感性未

57、知頭孢曲松或頭孢噻肟氯霉素青霉素敏感青霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟氨芐西林或氯霉素青霉素耐藥頭孢曲松或頭孢噻肟氯霉素對(duì)內(nèi)酰胺類藥物過敏者氯霉素嗜血桿菌感染藥物敏感性未知頭孢噻肟或頭孢曲松或氨芐西林加氯霉素青霉素敏感氨芐西林或頭孢噻肟或頭孢曲松氯霉素青霉素耐藥頭孢噻肟或頭孢曲松氯霉素對(duì)內(nèi)酰胺類藥物過敏者氯霉素肺炎鏈球菌感染藥物敏感性未知頭孢噻肟或頭孢曲松加萬古霉素氯霉素青霉素敏感青霉素或頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林或氯霉素青霉素中度敏感或耐藥頭孢噻肟或頭孢曲松氯霉素頭孢噻肟或頭孢曲松加萬古霉素氯霉素或美羅培南頭孢噻肟或頭孢曲松加利福平a,b對(duì)內(nèi)酰胺類藥物過敏者萬古霉素加利福平美羅培南注：a.不能單獨(dú)使

58、用(shyng)；b.最低殺菌濃度(MBC)應(yīng)4g/mL2). 抗生素治療原則：足量用藥、靜脈給藥、療程(liochng)應(yīng)足。肺炎鏈球菌腦膜炎療程1014 天。流感嗜血桿菌與腦膜炎雙球菌療程7 天。B族鏈球菌腦膜炎療程l421 天。對(duì)革蘭陰性桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌和金黃色葡萄球菌至少需要抗生素治療3周。病原未明確者，至少使用抗生素2-3周。2. 支持療法(lio f)及其它對(duì)癥治療1) 注意熱量(rling)和液體的供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)平衡。病重者可輸血或血漿，每次510 ml/kg，或應(yīng)用復(fù)合氨基酸、脂肪乳等靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑。2) 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)對(duì)流感嗜血

59、桿菌腦膜炎患兒推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素；大于6 周齡的肺炎鏈球菌腦膜炎患兒，權(quán)衡利弊后再考慮使用；無菌性及部分治療后腦膜炎，耐內(nèi)酰胺酶的肺炎鏈球菌菌株致化膿性腦膜炎、小于6周的化膿性腦膜炎患兒均不宜使用糖皮質(zhì)激素治療。目前提倡在首次使用抗生素前1530min或同時(shí)短程使用強(qiáng)而快速的地塞米松。較公認(rèn)的治療方案為0.15 mg/kg次，q6h，連續(xù)應(yīng)用4d，或0.4 mg/kg，q12 h，連續(xù)應(yīng)用2d。對(duì)已應(yīng)用抗菌藥的患兒則不必給予地塞米松，此時(shí)用藥未必能改善預(yù)后。3) 降低顱內(nèi)壓：選用滲透性利尿劑，如20甘露醇、甘油果糖和2ml/kg 7.5%的高滲鹽水。注意甘露醇多次應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致高滲狀態(tài)，加重腦

60、水腫，影響心排出量以及腎損害。3. 并發(fā)癥治療：硬膜下積液：積液少的病兒，多在12個(gè)月內(nèi)自行吸收；積液量大或硬膜下積膿時(shí)均應(yīng)穿刺放液，必要時(shí)可手術(shù)。腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流,并可經(jīng)腦室注入抗生素。腦積水：手術(shù)治療?！绢A(yù)防】1. 抗生素預(yù)防：流感桿菌腦膜炎患兒痊愈出院前口服利福平4天，20mg/kg/d。凡家中有小于4歲小兒接觸者，全家成員均應(yīng)同時(shí)口服。腦膜炎雙球菌患兒全部接觸者均使用利福平或磺胺2日。2. 被動(dòng)預(yù)防：目前已有腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗，七價(jià)肺炎球菌結(jié)合(jih)疫苗(PCV7)，b型流感嗜血桿菌疫苗可在流行地區(qū)使用?！踞t(yī)患溝通(gutng)】1.告之家長(zhǎng)目前的診斷。配合醫(yī)生盡早