超敏C反應蛋白在心腎綜合征表現探討修改

1、超敏C反響蛋白在心腎綜合征中的表現及其意義研究生：費文民專 業(yè)：病理生理導 師：柳雅玲 教授中文摘要目的通過檢測超敏C反響蛋白數值，將心腎綜合癥組數值與普通冠心病組和糖尿病腎病組比擬，發(fā)現心腎綜合征的超敏C反響蛋白變化規(guī)律。 方法 選近二年心腎綜合征病人30例，其中1型12例，2型10例， 5型8例。年齡43-84歲，男19例，女11例。均在入院三日內查超敏C反響蛋白。其中不包括急性心肌梗死，急性腦梗死病人。冠心病對照組:隨機抽取30例冠心病人，男19例，女11例，年齡42-82歲。均為慢性冠狀動脈供血缺乏病人，有冠狀動脈CTA診斷或冠狀動脈造影診斷依據，不包括急性心肌梗死患者。糖尿病腎病對照

2、組:隨機抽取30例糖尿病腎病患者，均為1-2期病變，無明顯冠心病病癥，無相應心電圖異常。未曾有冠心病診斷。對照組正常對照組：隨意抽取成年健康查體者30例，查體工程中免費參加檢測超敏C反響蛋白。前三組均于住院三日內抽血，檢測超敏C反響蛋白，對照組查體時隨時檢測。統(tǒng)計分析各組超敏C反響蛋白數值，并將將心腎綜合癥組數值分別與普通冠心病組、糖尿病腎病組和對照組比擬，做統(tǒng)計學處理，找出之間的差異。 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料均以xs表示。兩組間比擬采用t檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果心腎綜合癥組Hs-CRP明顯高于冠心病組，有統(tǒng)計學意義P0.05。心腎綜

3、合癥組Hs-CRP明顯高于糖尿病腎病組，有統(tǒng)計學意義P0.05。結論心腎綜合癥與超敏C反響蛋白的關系：與血管硬化有關，及血管硬化導致血管內的炎癥反響有關。與腎臟本身炎癥反響有關。與心腎之間的內分泌、神經、各種細胞炎性因子的紊亂有關。 關鍵詞：心腎綜合征，C反響蛋白，超敏C反響蛋白，急性冠狀動脈綜合征，急性心肌梗死，慢性心力衰竭，慢性腎臟疾病SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN IN CARDIO-RENAL SYNDROME AND ITS SIGNIFICANCEGraduate： Fei wenminProfession：PathophysiologyTutor：L

4、iu yaling ABSTRACTPurpose To detect the igh sensitive C reactive protein values in the cardiorenal syndrome group, common coronary heart disease group and the diabetic nephropathy group are in compare, find the high sensitivity C reactive protein changes in cardiorenal syndrome. Methods The last two

5、 years 30 cases of patients with cardio-renal syndrome,which12 cases of type1 ,10 cases of type2, 8 cases of type5 . Age 43-84 years,19 males and 11 females. Within three days after admitted to hospital to check high sensitivity C-reactive protein.Which does not include acute myocardial infarct tion

6、, acute cerebral infarction patients.Control group of Coronary heart disease: random sample of 30 cases of coronary heart disease, 19 males and 11 females, aged 42-82 years. They were chronic coronary insufficiency patients, coronary artery CTA diagnosis or coronary angiography diagnosis, excluding

7、patients with acute myocardial infar ction.Control group of diabetic nephropathy: randomly selected 30 cases of patients with diabetic nephropathy, both for stage 1-2lesions, without signif icant coronary artery disease symptoms, abnormal electrocardiogram. Never have coronary heart disease diagnosi

8、s.The control group (control group): at random 30 cases of adult healthy subjects, high sensitivity C-reactive protein testing the examination project.The three groups were in the hospital within three days to check blood of high sensitivity C reactive protein.The statistical analysis of each group

9、of ultra-sensitivity C-reactive protein values, and will cardiorenal syndrome group values respectively compare with coronary heart disease group and the diabetic nephropathy group. To do statistical analysis to identify the difference between Statistical methods: using SPSS13.0statistical software

10、for data processing, measurement data are x s. Between the two groups were compared using t-test, the difference was statistically significant (P 0.05).Results Cardiorenal syndrome group Hs-CRP was significantly higher than that of coronary heart disease group, was statistically significant (P 0.05)

11、.Cardiorenal syndrome group Hs-CRP was significantly higher than diabetic nephropathy group, there is statistically significant (P 0.05).Ultra-sensitive C-reactive protein of Cardio-renal syndrome group was significantly higher statistically significant than that control group. Conclusions Cardioren

12、al syndrome and high sensitivity C reactive protein are significant related.1. Hs-CRP is associated with vascular sclerosis, and vascular sclerosis cause blood vessels to the inflammatory response. 2. Hs-CRP is associated with inflammation of kidney. 3.Hs-CRP is associated with the endocrine, nervou

13、s, disorders of various sinflammatory cytokine production.Key words：CRS cardiorenal syndromes；CRP C-reactive protein；Hs-CRP hypersensitive C-reactive protein; acute coronary syndrome；AMI acute myocardial infraction；CHF chronic heart failure；CKD chronic kidney disease. 前 言Bongartz等在2005年撰文談及心力衰竭患者合并有

14、慢性腎功能不全發(fā)病顯著增加，兩病共存時預后明顯惡化的病理生理學和臨床的特點，提出了世人矚目的心腎綜合征cardiorenal syndrome，CRS的概念。在2007年舉辦的世界腎臟學大會上，Ronco等再次提交了心腎相互影響的文獻和給CRS下的新定義，指心腎功能異常在病理生理上表現，即其中一個器官的慢性/急性病變可以導致另一器官的慢性/急性病變。由此引起世界廣泛的重視。隨著老年人口增加，冠心病及其急性冠狀動脈綜合征在內的各種心臟病的診治水平提高，慢性心力衰竭( chronic heart failure，)患者越來越多。隨著對慢性腎臟疾病( chronickidney disease)關注

15、度提高，不僅輕、中度腎功能不全的發(fā)病率升高升高，終末期腎病的發(fā)病率也較以往較明顯升高。高脂血癥、高血壓、糖尿病、和高尿酸血癥等是引起動脈硬化的病因也成為慢性心力衰竭和慢性腎臟疾病的共同病因，并導致聯(lián)合損害-心腎綜合征( cardiorenal syndrome，CRS) 的發(fā)病率增加，并且已經成為重要死亡因素之一。目前對CRS 的認識剛剛起步，缺乏有效治療措施，是臨床面臨的重大難題，也被認為是今后心血管內科和腎臟內科的研究熱點。由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟疾病和功能不全，無論心臟還是腎臟疾病開展到功能受到損害均可通過一系列的機制影響另一臟器的功能。為了概括性的表述心臟與腎臟之間的復

16、雜病理生理關系，Ronco 等學者于2021年將CRS分成5型：急性心腎綜合征(I 型)急性心功能衰竭導致腎臟損傷。慢性心腎綜合征(II型) 慢性心功能衰竭導致的進行性不可逆慢性腎臟病及功能異常。急性腎心綜合征(III型)急性腎功能損傷如急性腎缺血性疾病或腎小球腎炎等導致的急性心功能異常，常見有心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心肌營養(yǎng)不良、心肌缺血等。這一亞型是繼發(fā)于急性腎功能損傷的心功能損害，其病理生理學機制遠不僅僅在于容量負荷過重，有著復雜的機制。慢性腎心綜合征(IV型)：慢性腎臟疾病(如慢性腎小球疾病及各種慢性腎功能不全)導致的心功能減退、心肌肥厚、心臟擴大、以及由此造成的各種具有危險性的

17、心血管事件。繼發(fā)性心腎綜合征(V型)：系統(tǒng)疾病(如膿毒癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重應激反響、嚴重休克等)導致的心力衰竭和腎衰竭的合并癥。 目前，有廣義與狹義兩種CRS的概念: 狹義CRS 專指慢性心力衰竭的患者出現心臟容量負荷過度、利尿劑抵抗和腎功能進行性損害，最終也導致了心力衰竭進一步惡化，和治療的困難、預后不佳，也是慢性心力衰竭開展到終末期的一種標志性表現。 廣義的CRS 那么是指心臟或腎臟功能不全時相互加重、相致影響，最終導致另一臟器功能惡化，心、腎同時功能受到損害的一組有復雜表現的綜合征。本文所涉及的只是心臟功能衰竭時導致的心腎綜合征，既特指心力衰竭時患者出現心臟容量負荷過度、利尿

18、劑抵抗、進行性腎功能損害，最終導致心力衰竭進一步惡化。包括1型、2型、5型心腎綜合征。C反響蛋白C-reactive protein是由肝臟合成的一種全身性炎癥反響急性期的一種常見非特異性標志物，超敏C反響蛋白hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP是血液中的一種低反響度的C反響蛋白，并不是新的蛋白，由于其與血管自身炎癥反響密切相關，目前已經作為是心血管事件危險最強有力的預測因子之一。超敏C反響蛋白是實驗室采用了超敏感檢測技術，準確的檢測的低濃度C反響蛋白。由于提高了試驗的靈敏度和準確度，也成為低水平炎病癥態(tài)的靈敏指標。 血液hs-CRP水平與急性腦梗死

19、( ACI) 的發(fā)生、嚴重程度及預后及動脈粥樣硬化密切相關。有研究顯示，CRP明顯升高的急性心肌梗死老年患者預后不佳；容易破裂和不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反響明顯增強，是其重要因素。在動脈粥樣硬化斑塊的漫長形成病理進程中，CRP、補體復合物和泡沫細胞等炎性介質沉積在動脈壁內。CRP在與脂蛋白結合以后，通過一系列途徑激活補體系統(tǒng)，產生更大量的炎癥介質，包括釋放氧自由基等，造成血管內皮損傷、血管平滑肌痙攣及斑塊不穩(wěn)定、脫落等， 加重管腔狹窄以至堵塞的發(fā)生。近年來越來越多的證據說明，hs-CRP與心血管疾病的其他危險因素也有密切的關系，如高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸等；CRP升高可增加高血壓、

20、高血脂患者心臟病、腦卒中、周圍血管疾病的發(fā)病率。因此，CRP是與動脈粥樣硬化發(fā)生、開展和并發(fā)癥產生有密切的關系的炎性因子。新的流行病學資料顯示，hs-CRP 水平升高者發(fā)生心肌梗死的幾率到達正常者的3倍以上。2003 年歐洲高血壓防治指南( ESH/ESC) 就開始正式推薦，高血壓患者需常規(guī)檢測hs-CRP水平，以判斷血管并發(fā)癥。有資料顯示，hs- CRP能反響糖尿病時腎臟的損傷程度，可作為糖尿病腎病重要監(jiān)測指標，與其發(fā)生、開展有明顯相關。說明糖尿病腎病與炎癥、氧化應激以及自身免疫等病理反響之間存在著相關性。 也提示自身免疫機制也可能是參與并促成了糖尿病腎病變的形成。目前，hs-CRP在心血管

21、疾病中的重要臨床價值已被普遍認可，而其在腎臟疾病中的作用正逐漸被認識并得到應用。目前國內關于超敏C反響蛋白在心腎綜合征中的作用，變化的資料很少。本院積累了一些資料，并正在開展這項工作。力圖探討超敏C反響蛋白在心腎綜合征中的變化及其意義做一點奉獻。 材料與方法一、資料選近二年心腎綜合征病人30例，其中1型12例，2型10例， 5型8例。年齡43-84歲，男19例，女11例。均在入院三日內查超敏C反響蛋白。其中不包括急性心肌梗死，急性腦梗死病人。普通冠心病對照組:隨機抽取30例冠心病人，男19例，女11例，年齡42-82歲。均為慢性冠狀動脈供血缺乏病人，有冠狀動脈CTA診斷或冠狀動脈造影診斷依據，

22、不包括急性心肌梗死患者。糖尿病腎病對照組:隨機抽取30例糖尿病腎病患者，均為1-2期病變，無明顯冠心病病癥，無相應心電圖異常。未曾有冠心病診斷。對照組(健康對照組)：隨意抽取30例成年健康查體者，免費參加超敏C反響蛋白檢測。前三組均于住院三日內抽血，檢測超敏C反響蛋白，對照組查體時隨時檢測。心腎綜合征入選條件：1型：急性心力衰竭合并腎功能異常：尿素氮、肌酐同時升高50%以上，既往沒有其他腎臟疾病。2型：慢性心功能衰竭，出現腎功能損害：尿素氮、肌酐同時升高50%以上，既往沒有其他腎臟疾病。5型：全身性疾病合并心力衰竭、腎功能異常。其中感染性休克4利、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、妊娠高血壓2例。出現心功能

23、衰竭合并腎功能損害：尿素氮、肌酐同時升高50%以上，既往沒有其他腎臟疾病。以上心功能衰竭者均經過N端腦鈉肽檢測核實，符合心力衰竭標準。胸部X光片、心臟超聲檢查均符合心力衰竭診斷，所有病人均有多名醫(yī)師診斷，并且由副主任醫(yī)師及其上醫(yī)師審核，診斷不存在疑問，診斷依據充分。二、方法 1.血液超敏C-反響蛋白、TC、HDL-C、TG、BUN、Cr等的測定。入院清晨空腹抽取患者肘靜脈血約3ml,離心。2.采用日立7600-020全自動生化分析儀采用乳膠增強免疫透射比濁法來監(jiān)測血液TC、HDL-C、TG、BUN、Cr、超敏C-反響蛋白等水平。試劑采用上海德賽試劑。2.統(tǒng)計分析各組超敏C反響蛋白數值，并將將心

24、腎綜合癥組數值分別與普通冠心病組和糖尿病腎病組比擬，做統(tǒng)計學處理。 三、統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料均以xs表示。兩組間比擬采用t檢驗，以P0.05見表12. 心腎綜合癥組血清Hs-CRP水平明顯高于冠心病組、糖尿病腎病組及對照組，有顯著的統(tǒng)計學差異P0.05分別見表2、表3、表4、圖1。3.冠心病組與糖尿病腎病組血清Hs-CRP、BUN、Cr水平的比擬：冠心病組Hs-CRP、Cr水平略高于糖尿病腎病組，但無顯著統(tǒng)計學差異P0.05，而BUN水平明顯高于冠心病組，差異有統(tǒng)計學意義P0.05見表5。4.心腎綜合癥組亞組分型之間血清Hs-CRP水平的比擬：V型血清

25、Hs-CRP水平明顯高于I型和II型t值分別為4.097、5.873, P值分別為0.003、0.001，而I型血清Hs-CRP水平亦高于II型t=2.558,P=0.038，有顯著的統(tǒng)計學差異。見表6、圖2。 討 論1.關于C反響蛋白及超敏C反響蛋白C反響蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是由肝臟合成的一種全身性炎癥反響急性期的非特異性標志物，因其能和肺炎鏈球菌的細胞壁的C多糖起沉淀反響而得名。早在20世紀4060年代已經開始應用于臨床，當時檢測精度不高，只檢測高水平的數值。CRP是一種非特異性的急性時相蛋白，屬分泌型蛋白質；在正常人血液中數量甚微，非特異性炎性反響的敏感指標

26、之一，其生成與其它致炎因子刺激有關。當組織損傷、微生物入侵、免疫反響、炎癥病理進程、放射性損傷、心血管疾病、燒傷、嚴重應激反響、惡性腫瘤等都可以刺激C反響蛋白合成急劇增加，可升高上千倍的濃度。是分子質量為1一140KD的一種球蛋白。如果CRP持續(xù)增高，說明有慢性炎癥，也可能是自身免疫疾病所致。病毒感染時不會引起CRP升高，其數值不受機體狀態(tài)、治療藥物和個體差異的影響。CRP分子內部含5個多膚鏈亞單位，以非共價的方式結合為多聚體。目前知道至少兩種白介素 aL一1 、IL一6、腫瘤壞死因子a(TNF一a)和對CRP的生成有調節(jié)作用。CRP重要結合體內的含有多糖物質真菌、細菌等，病毒不含有此物質，在

27、鈣離子的幫助下，形成特殊功能的復合物，激活補體系統(tǒng)，促進細胞間粘附、釋放炎癥介質，促進吞噬細胞反響，最終把靶細胞溶解掉。電子顯微鏡下發(fā)現，在血管粥樣硬化 的早期CPR即有與細胞膜形成復合體附著在血管內皮細胞，導致血管內皮細胞逐漸受到損害傷，促進動脈粥樣硬化的進一步惡化。由于不管什么因素的組織損傷血液中CRP濃度都升高，還會出現全身一系列的反響，包括免疫反響增強、發(fā)熱、應激等急性時相反響，CRP的水平與炎癥的性質和程度具有相關。hs-CRP 與常規(guī)C是同一物質在不同層次上的兩個指標。健康人的血液CRP含量極微，能夠長時期保持恒定，不受季節(jié)、晝夜節(jié)律、飲食的影響。因此，微量的CRP變化就可以提示人

28、體生理狀態(tài)改出現了改變。由于近年來相繼采用酶或熒光化合物標記的抗體和乳膠增強免疫比濁法等技術大大提高了分析靈敏度，能準確的檢測非常低濃度的C-反響蛋白，也就是Hs-CR。 Hs-CRP并不是一種新的CRP，而是根據測定方法的改良而命名。相對于許多其他炎性標志物的檢測，hs-CRP檢測技術穩(wěn)定、自動化程度高、高靈敏、易普及，可以檢測CRP的微小變化。用途也出現了差異，常規(guī)測定CRP重要用于急性細菌感染和急性組織損傷，檢測的范圍一般為5200mg/L。 超敏C-反響蛋白的檢測低限0.10mg/L，在低濃度CRP(如0.1510 mg/L)測定范圍內也有很高的準確度，重要用于血管性疾病，腫瘤等。2.

29、健康人的超敏C反響蛋白調查顯示，我國健康人群hs-CRP水平的中位數范圍為0.581.13mg/L。國際多數調查研究認為hs-CRP在3mg/L以下，血管病事件發(fā)生危險較低。hs-CRP一般可以檢測到 5 mg /L者，其在半年內心血管事件復發(fā)率明顯高于hs-CRP水平正常者。hs-CRP與TnI聯(lián)合預測，不管肌鈣蛋白I的水平是否正常，對于急性冠脈綜合癥的早期危險具有一定的意義。2004年，Bodi等在對600多例非ST段抬高的急性冠脈綜合癥患者進行研究，隨訪一年后發(fā)現，hs-CRP水平升高的患者重要事件發(fā)生率，1個月和1年的死亡率均明顯較高。1個月內重要事件發(fā)生率和1年內重要事件發(fā)生率，hs

30、-CR都可以是獨立預測因子。最近有研究發(fā)現，對于非ST段抬高型急性冠脈綜合癥的患者在院內心血管事件的發(fā)生，入院時高hs-CRP，具有TIMI危險評分外的獨立預測效能。由于不穩(wěn)定型心絞痛容易進展成乃至死亡，所以早期預測其發(fā)生具有重要意義。在心血管事件之前，冠狀動脈病變部位的炎性反響所引起的變化，往往已經顯現，測定血液中有助于對患者進行危險分層。假設臨床中發(fā)現血液含量非常高，既應采取措施，防止心臟事件的發(fā)生。本研究結論也與之相符。6.3超敏C反響蛋白與心力衰竭心力衰竭是是多種心臟病的嚴重階段，一種十分復雜的臨床病癥群。 它不只是心功能的減退，還常常同時伴有激素分泌、神經內分泌和其他器官功能異常，制

31、約并影響心力衰竭的預后和開展。近年來，許多研究說明心力衰竭的病理進程中存在炎性系統(tǒng)的慢性或急性激活。心力衰竭作為一種臨床綜合征，也出現慢性炎癥甚至腫瘤性疾病的某些特征。心力衰竭時除神經內分泌病理性激活外，還存在廣泛的免疫功能異常表現，單核-巨噬細胞和淋巴細胞非正?；罨Ｔ谛牧λソ叩倪M展中炎癥細胞因子起到重要的病理生理作用，并通過許多機制調節(jié)、干擾心血管的功能，如誘導心室重構，導致心肌收縮功能異常，分解-腎上腺素能受體等。 而作為炎性因子的hs-CRP ，參與其中，對炎性反響有促進作用，同時其它炎性介質又促進了hs-CRP表達。當大量的hs-CRP出現后，直接或間接使血管內皮細胞受到損害，進一步

32、引起心肌細胞供血缺乏，收縮功能異常，促心力衰竭進一步惡化。 也有觀點認為，hs-CRP能與損傷的血管內皮細胞膜結合，啟動血凝系統(tǒng)，促進血栓形成，激活補體，增加血管系統(tǒng)損害。有研究證實，血管內皮生長因子( VEGF)具有促進心肌側支循環(huán)建立，改善缺血功能。心力衰竭患者由于左室舒縮功能減退，血液處于高凝狀態(tài)，血流動力學發(fā)生異常，導致全身器官供血、供氧缺乏；而組織缺氧、缺血正是血管內皮生長因子( VEGF)重要的表達誘導因素。由于NYHA 分級與患者預后有關，而且聯(lián)合檢測hs-CRP和VEGF與心功能分級相關聯(lián)，提示hs-CRP 和VEGF檢測可能與預后相關。提示VEGF 和hs-CRP在心力衰竭時

33、具有正向協(xié)同效應。有研究通過檢測不同程度的心力衰竭患者血液中hs-CRP濃度，統(tǒng)計分析結果說明，所有級別心力衰竭患者hs-CRP水平均有不同程度升高。心功能級組較級組、級組較級組均明顯升高，線性回歸法分析顯示，hs-CRP與心功能分級成正相關。說明心功能越差，血液hs-CRP水平越高，與心力衰竭患者嚴重程度(NYHA或KILLIP分級)根本一致。但心力衰竭的不同病因間血液hs-CRP水平的差異卻不是十清楚顯。說明hs-CRP變化可反映心功能差異，而與引起心力衰竭的起源疾病關系不大。心力衰竭的原發(fā)根底疾病如冠心病、瓣膜病、代謝性心臟病、高血壓性心臟病、擴張性心肌病等作為始動因子，直接引起收縮力下

34、降，心肌缺血，結局以心力衰竭為臨床表現。超敏C反響蛋白的檢測，在心血管臨床上已被較為廣泛的應用。超敏C反響蛋檢測在心力衰竭患者的臨床意義：為臨床評估心功能及其可能出現的變化提供迅速、操作簡便、結果準確可靠的參考指標。有助于心臟病鑒別診斷和療效判斷。hs-CRP濃度迅速增加，特別是大量增加是由于細胞和組織損傷的一種非特異性反響，也需要根據臨床具體情況適當鑒別。本研究結論與之相符。7.超敏C反響蛋白與糖尿病目前，越來越多的研究顯示2型糖尿病存在著細胞因子介導的炎癥，在某種程度上算是一種免疫性疾病，炎癥在糖尿病發(fā)生機制中也起著媒介作用 。炎癥因子與免疫系統(tǒng)、氧化應激、脂肪內分泌相互作用引起細胞結構與

35、功能和的障礙、胰島素抵抗，導致2型糖尿病的產生。也有研究顯示，2型糖尿病患者hsCRP水平較正常對照組明顯升高，且有隨尿白蛋白排泄率 增加而增高現象。2型糖尿病患者體內存在慢性炎癥反響，而DN與慢性炎癥更是密切相關。其hsCRP升高的機制可能為:高血糖本身可造成氧化增加、應激，炎癥因子分泌增多， CRP合成增加。胰島素抵抗，胰島素敏感性降低或胰島素抵抗那么造成胰島素的生理作用下降，胰島素可阻斷肝臟合成纖CRP和維蛋白原，導致合成CRP增高。另外，胰島素抵抗時腫瘤壞死因子的表達和合成增高，導致CRP增加，還通過抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性使胰島素抵抗進一步加重，促進炎性細胞因子的再產生。長期慢性

36、炎癥刺激會促進血凝、誘導產生血管細胞因子、活性因子及生長因子，從而使肝臟內部血管的黏附性和增加內皮細胞對白細胞或血小板通透性和血小板的粘附性，促進CRP合成。hs-CRP作為一種炎性標志物，已被確認為糖尿病心血管事件的獨立預測因子，其升高與糖尿病心血管事件密切相關。hs-CRP 使亞臨床炎病癥態(tài)或稱為低級別炎癥的分析成為可能，因其對糖尿病及其心血管并發(fā)癥的危險性分析更為敏感。分析顯示，糖尿病病人血液hs-CRP水平普遍升高，而血液hs-CRP水平升高的人群易更患糖尿病。Thorand等人研究了2000多名4574歲年齡范圍的男性受試者，發(fā)現血液hs-CRP2.91mg/L受試者后期開展成為糖尿

37、病的概率比血液hs-CRP0.67mg/L受試者高出2倍。Li等人的斷面研究數據顯示，血糖上下與 CRP有關；健康人群血液平均CRP水平為1.62mg/L；新診斷為糖尿病的人群血液平均hs-CRP水平為3.09mg/L；空腹血糖受到損害人群，血液平均hs-CRP水平為2.63mg/L。有研究說明，IL-6、hs-CRP在2型糖尿病的發(fā)病中可能為始動因素之一，血液中的IL-6及hs-CRP與2型糖尿病合并冠心病、腦血管病密切相關，。聯(lián)合檢測IL-6、hs-CRP水平對早期發(fā)現2型糖尿病合并冠心病、腦血管病有一定意義。hs-CRP和D-二聚體的長期監(jiān)測對指導臨床有效控制糖尿病并發(fā)心腦血管疾病、靜脈

38、血栓也具有一定的應用價值。本研究結論與之相符。8.超敏C反響蛋白與糖尿病腎病DNDN是2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生和開展均與炎癥反響密切相關。有研究顯示，DN患者血液hsCRP水平與Cr水平密切相關，也提示DN的進程與慢性炎癥密切相關。DN可能通過多種復雜途徑引起腎臟損傷:機體的氧化應激在慢性炎癥引發(fā)，使LDL氧化為OX-LDL，后者可增強單核-巨噬細胞對血管內皮的浸潤及黏附，損傷破壞內皮細胞。慢性炎癥反響還可促進脂化及糖化終末產物，改變血管壁蛋白，引起管壁增厚、彈性下降，促進動脈硬化發(fā)生、開展。炎癥因子可刺激血管內皮因子釋放，促使更多炎癥因子釋放 ，使腎小球系膜細胞增生、使腎小球

39、內皮細胞通透性增加，通過合成黏附因子及化學趨化物。促進白細胞合成及釋放蛋白水解酶和超氧化物等因子，引起組織損傷。另外，有分析還顯示2型糖尿病及DN患者血液hsCRP水平與LDL-C、TC、TG密切相關，說明慢性炎癥和血脂代謝紊亂之間還有一定關系，具體機制尚不明確。綜上所述，血液hsCRP水平與2型糖尿病及DN密相關，但hsCRP作炎癥標志物能否作為DN腎功能減退的預測因素還有待進一步研究。CRP是急性時相蛋白中變化最重要、最顯著的蛋白質之一，是許多炎癥預后的良好預測因子。CRP與胰島素抵抗、血管損傷、肥胖、內皮功能障礙、炎癥、動脈粥樣硬化關系密切，是2型糖尿病發(fā)病最強的預測因子之一。CRP的升

40、高反響了細胞炎癥介導的因子的存在。CRP能通過影響內皮細胞，加速動脈粥樣硬化的開展，使內皮功能受到損害。有報道認為，CRP是致動脈硬化的一個危險因子，內皮細胞功能障礙是動脈粥樣硬化的早期改變，在DM合并血管病變并發(fā)癥中起重要作用。內皮細胞受損是慢性炎癥導致DN發(fā)病病理進程中的一個重要環(huán)節(jié)。慢性炎癥反響引起腎血管彈性下降，管壁增厚促進血管硬化的發(fā)生開展；炎癥因子引起腎小球內皮細胞通透性增加，又可刺激腎小球系膜細胞增生，炎癥還可以促進白細胞釋放各種介質，引起腎組細胞損傷。CRP的增加在一定程度反映了內皮細胞功能障礙。2型糖尿病患者的微量白蛋白尿與慢性低水平炎癥和腎內皮功能紊亂相關聯(lián)。DN時微量白蛋

41、白尿是功能異常和廣泛血管內皮細胞受到損害的標志，因此推測CRP可能是造成了系膜細胞的損害和腎血管內皮細胞的因素之一，進而引起尿白蛋白增加。CRP還可促進心血管疾病的發(fā)生和全身動脈粥樣硬化，可能在血管慢性炎癥和微量白蛋白尿之間起著媒介作用。本研究結論與之相符。 另外，隨著Scr水平上升，腎小球濾過率(GFR)的下降，往往伴隨著CRP的升高。有研究也顯示hs-CRP與Scr水平明顯相關，可能與炎癥因子如腫瘤壞死因子、白介素6、糖基化復合物終末產物的氧化修飾活動增加有關。DM性微血管病變導致致DN發(fā)生，早期表現為微量白蛋白尿，進展為臨床蛋白尿，后開展為腎功能衰竭。微量白蛋白尿的出現提示DM患者腎臟已

42、經受到損害，反映了廣泛的血管內皮損傷或內皮細胞功能紊亂。因此，DN患者體內CRP升高-內皮細胞功能受損-微量白蛋白尿及其后續(xù)損害之間存在著一定的聯(lián)系。 研究結果顯示，2型糖尿病患者無論合并DN與否，其血液hs-CRP水平均有升高，且與尿白蛋白排泄率、Scr呈正相關性。說明2型糖尿病患者體內存在一定程度炎癥反響，且T2D的炎癥反響程度與DN的病情開展程度相一致，也與DM患者腎臟慢性損害程度呈正相關。有研究還顯示，hs-CRP與空腹血糖 FBG、SBP、TG呈正相關，說明空腹血糖、血脂異常、血壓水平與炎癥反響之間存在一定的內在聯(lián)系。本研究結論與之相符。9.腎臟疾病與超敏C反響蛋白有研究顯示，hs-

43、CRP可作為糖尿病腎病變發(fā)生、開展的重要指標，能反響糖尿病時腎臟的損傷程度。也說明自身免疫、氧化應激與炎癥以及之間存在著相關性，進一步證實了氧化應激、炎癥在糖尿病腎病變的發(fā)生、開展中 的作用；同時也提示自身免疫機制也可能參與了糖尿病腎病形成機制。近年來，hs-CRP在心血管領域得到應用的同時，在其他自身免疫性疾病如腎病綜合癥等中的作用開始被關注。Hs-CRP是一種重要的炎癥標志物，當機體受到感染、理化因素等刺激、免疫損傷或生物不相容性時大量產生，并控制、調節(jié)炎癥反響。慢性炎癥時血液hs-CRP那么長期處于高水平。有資料通過比照腎病綜合癥組與正常組的hs-CRP值，了解到腎病綜合癥病人血中炎癥水

44、平與正常人存在差異， 腎病綜合癥組炎癥指標hs-CRP水平高于對照組，且有統(tǒng)計學意義。提示炎癥反響和炎癥因子可能參與了腎病綜合癥的病理進程。超敏C反響蛋白與腎臟疾病的關系受到廣泛重視。腎炎性腎病的病理類型以非微小病變型包括局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎等居多。有資料顯示，腎小球腎炎病人超敏C反響蛋白升高。腎功能異常組與正常組hs-CRP水平比擬有差異，腎功能異常組hs-CRP水平較正常組明顯升高，且有統(tǒng)計學意義。不同病理類型的腎炎復發(fā)、預后及轉歸有所不同，hs-CRP水平也有差異，仍需進一步研究其機理。炎癥反響和炎癥細胞因子可作用于腎臟出入球小動脈，引起高灌注、高濾過狀態(tài)，導致腎臟

45、損傷。資料顯示，隨著腎病綜合癥的緩解，hs-CRP水平逐漸降低，說明腎病綜合癥是一種慢性免疫性炎癥疾病。但腎病綜合癥患者中hs-CRP均不與血沉、白細胞、血小板有相關性。三者無明顯相關性可能與血沉、白細胞易受多種其它因素影響有關。白細胞受早晚時間差、患者情緒變化、體力活動的影響，變化較大。血沉也是一個復雜的現象，免疫性、非免疫性疾病均有異常變化，受多方面因素影響，如血紅蛋白含量、滲透壓、RBC數量、性別、年齡等，差異較大。根據以往研究報道，推測在腎病綜合癥發(fā)生與復發(fā)中炎癥細胞因子和炎癥反響的作用：某些因素引起各種炎癥細胞因子如TNF-、IL-2I、L-18、等的釋放，引起血小板活化、聚集，釋放

46、出血小板源的生長因子PDGF等，腎小球內皮細胞的損傷，致使腎小球內凝血加強，腎小球出現微血栓，導致正常腎單位逐漸減少。使殘留的腎單位腎小球負荷過重，血液流量增高高灌注、毛細血管跨膜壓增高高壓力、濾過singlenephron GFR，SNGFR增高高濾過的“三高現象。在三高狀態(tài)下，腎小球入球小動脈較出球小動脈擴張顯著。入球小動脈對血管緊張素IIAngII不敏感，擴血管物質前列腺素分泌過多，引起入球小動脈擴張顯著；出球小動脈擴張相對較少，其對AngII的敏感性增加。當腎小球處于高血流動力學的狀況下，可發(fā)生腎小球整個擴張和肥大，毛細血管襻的擴張。但腎小球上皮細胞無法增殖，與腎毛細血管擴張和小球容積

47、增加不適應，上皮細胞變薄、足突被拉長和融合，甚至與基底膜相脫離，形成基底膜的局部裸露，該處基底膜大大增加了大分子物質的濾過，毛細血管跨膜壓徒增，導致大量蛋白尿，出現臨床腎病綜合癥。嚴重的基底膜裸露、毛細血管擴張及上皮細胞損傷，可引起，最后導致節(jié)段性、局灶腎小球硬化發(fā)生，腎小球毛細血管襻塌陷。腎病綜合癥是多因素綜合作用的結果，發(fā)病機制非常復雜。目前為止，炎癥反響和炎癥細胞因子在腎病綜合癥病理機制在發(fā)揮什么樣的作用還不十分清楚，有待進一步研究，但炎癥反響可能參與了腎病綜合癥的病理進程。有研究亦顯示腎功能異常后hs-CRP升高更明顯，隨著腎功能逐漸恢復，hs-CRP水平下降，推測與腎小球高濾過、高灌

48、注狀態(tài)好轉及腎臟炎癥得到控制有關。因此有建議暫且將hs-CRP作為腎病綜合癥轉歸的監(jiān)測指標之一，然而微炎癥反響在腎病綜合癥的病理進程中所起的作用還有待進一步探討。腎炎性腎病與單純性腎病患者之間以hs-CRP升高為代表的指標差異并不十清楚顯。激素敏感性腎病、激素依賴性腎病、激素耐藥性腎病的上述微炎癥反響指標之間無明顯差異。本研究結論與之相符。10.超敏C反響蛋白與腎功能衰竭Schoming等首先指出了“微炎病癥態(tài)存在于尿毒癥患者,其重要表現主要有兩個方面:急性時相反響蛋白的變化和細胞因子的活化數值改變。在急性時相反響病理進程中CRP濃度增加，有些參與反響的血液蛋白也增加。Michael等指出hs

49、-CRP也可以作為慢性炎性反響的標志物。本研究結論與之相符。本研究結論與之相符。11.心腎綜合癥的病理研究近況及其與C反響蛋白的關系心腎綜合癥的理論探討，本文重要涉及1型、2型、5型心腎綜合征。型CRS：起始因素為心功能急劇惡化引起的急性腎損傷AKI， acute kidney injure。導致心功能急劇惡化的疾病，包括急性失代償性心力衰竭 、急性冠狀動脈綜合征 、心源性休克、手術引起的心臟低心輸出量綜合征等。有研究顯示，急性心肌梗死患者如果腎功能下降，腎小球濾過率eGFR 0.5mg/dl；2SCr較前升高0.3mg/dl；3同時具備SCr 升高0.3mg/dl 和25%兩個條件。多項研究

50、也顯示，即便腎功能小幅度變化，也與住院費用增加及住院天數、再住院率、死亡率增高相關。型CRS：表現為慢性心功能不全導致的進行性或持久的慢性腎臟病chronic kidney disease，通常認為是慢性心功能不全開展到終末期表現之一，即狹義的CRS，預后不良。，慢性心力衰竭出現腎功能不全的發(fā)生率達36%，在利用坎地沙坦降低心力衰竭患者發(fā)病率和死亡率評價中發(fā)現，GFR下降與心力衰竭患者預后獨立相關。SOLVD左心室功能障礙研究發(fā)現，GFR35.4mol/L，34%出現eGFR 下降15ml/min/。經過多變量分析顯示，根底心血管病與腎功能下降獨立相關。說明了心血管病是腎功能降低和慢性腎臟疾病

51、的重要危險因素，也證實了型CRS 劃分的合理性。型CRS：是指急/慢性全身疾病導致心臟及腎臟同時受累。型CRS的流行病學研究需要大量急/慢性全身性疾病資料，目前這類資料還較有限。而且還存在一些疑問，如在全身性疾病病理進程中心功能和腎功能障礙是否伴隨出現？是否真正存在雙向作用直接導致兩臟器功能的惡化？可能導致型CRS的臨床疾病有：急性全身性疾?。?重度敗血癥/感染性休克；2特殊感染艾滋病病毒、丙型肝炎病毒、瘧疾、鉤端螺旋體?。?藥物中毒癌癥化療藥、鈣通道阻滯劑、可卡因、海洛因；4結締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、硬皮病、抗磷脂抗體綜合征；5微血管病變惡性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜-溶血性

52、尿毒癥綜合征TTP-HUS、病理性妊娠；6出血性及其它各種休克；7惡性腫瘤如白血病/淋巴瘤、腫瘤全身擴散8血管炎。慢性全身性疾?。?嚴重高血壓；2糖尿病并發(fā)癥；3多發(fā)性骨髓瘤/副蛋白血癥4肝硬化；5原發(fā)性/繼發(fā)性淀粉樣變；6原發(fā)性/繼發(fā)性肺動脈高壓；7結節(jié)病。目前對于CRS 的認識還很局限，缺乏有效的防治措施，是臨床上面對的難題之一，已經引起世界范圍重視和探索。目前普遍認為，慢性腎功能不全是慢性心力衰竭患者預后的獨立預測指標。心力衰竭合并腎功能障礙二者互相影響，加劇病情惡化，使治療的難度和復雜性增加，也增加了患者的病死率和致殘率。心腎綜合征是一種危害嚴重的疾病群，加強對該疾病的診治具有重要意義

53、。心臟和腎臟不僅通過血管連接，還通過交感神經系統(tǒng)的內分泌效應、腎素血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)和互相影響。心腎聯(lián)合損害病程進展快，預后差，是臨床上一種常見的疾病組合，使心血管事件發(fā)生率和總病死率都顯著升高。國內也有流行病學資料顯示，心血管病發(fā)病率、病死率與腎功能減退密切相關。SOLVD研究顯示，近1/3 的中度慢性心力衰竭患者的腎小球濾過率GFR已經降至60 ml/min1.73m2。美國ADHEREacute decompensated heart failure nationalregistry數據庫調查107 362人顯示，30%慢性心力衰竭患者合并有不同程度慢性腎功能不全。在PRAISE 研

54、究中，有利尿藥抵抗和心腎綜合征 CRS的患者泵衰竭、猝死、死亡的比率均升高。傳統(tǒng)認為CRS 是慢性心力衰竭開展到終末期的一種表現。CRS僅指慢性心力衰竭chronic heartfailure引起的進行性腎功能損害、利尿劑抵抗和心臟容量負荷過重，最終導致慢性心力衰竭惡化。但隨著對心腎相關性疾病的認識不斷深入，CRS的內容更加廣泛，目前CRS 的研究更關注于心臟和腎臟之間的雙向作用。以往普遍認為，心臟、腎臟很少單獨發(fā)生嚴重的致命性功能衰竭。心臟與腎臟的相互作用維持著全身血容量、血管緊張性和血流動力學的穩(wěn)定。心力衰竭合并腎功能障礙二者互相影響，加劇病情惡化，使治療的難度和復雜性增加。CRS的病理生

55、理病理進程不能十分清晰，盡管我們日趨使用該術語，但確切的定義尚存爭議，這有導致對患者進行不恰當治療的可能。急性心腎綜合征是由于心功能的急劇惡化導致的急性腎功能損傷，在臨床上十分常見。通常急劇惡化的心功能主要見于以下4種類型: (1) 慢性心力衰竭的急性失代償; (2) 急性心源性休克出現; (3) 高血壓、左室收縮功能異常、肺水腫 ; (4)右心功能衰竭 。臨床特征往往有低血壓、少尿、頸靜脈怒張、四肢發(fā)涼、乳酸水平升高等。機理為: (1) 過度利尿、限制飲食致腎灌注缺乏; (2) 心輸出量降低致腎灌注缺乏(3)靜脈壓的增加導致腎臟淤血，對利尿劑的反響降低，甚至出現利尿劑抵抗現象; (4)冠狀動

56、脈介入治療或心臟手術治療時使用造影劑過多致造影劑腎病。關于利尿劑抵抗，目前認為除機體在充血狀態(tài)下，對利尿劑的治療反響降低外，多種因素參與，還有劑量使用不當、過多鈉攝入、口服藥物在腸內吸收延遲，對利尿劑不敏感的腎單位中重吸收增加，利尿劑尿中的排泄減少等。此外，非甾體類抗炎藥引起前列腺素合成的減少，使腎臟對利尿劑的應答不敏感，也參與利尿劑抵抗的發(fā)生。 對于行冠狀動脈介入治療或心臟手術治療者，應了解并處理引起造影劑腎病的危險因素:如患者造影前存在腎功能損害，有高齡、糖尿病、血容量減少、使用腎毒性藥物、心力衰竭 、使用大劑量或高滲透性造影劑、代謝綜合征、使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑

57、、多發(fā)性骨髓瘤和肝硬化患者等，應特別注意造影劑腎病的發(fā)生。對于腎臟灌注缺乏的評估問題，可以使用超聲多普勒或動脈壓檢測聯(lián)合脈搏波分析，在治療時首先需檢測心輸出量，以確保在使用利尿劑時靜脈壓充足。心腎綜合征發(fā)生開展的過程中，始終伴隨著炎癥因子的活性增強，既有心臟方面的原因，也有腎臟方面的原因，也有其他方面的原因，hs-CRP等因子均較活潑。本研究結論與之相符。12.腎臟缺血時的病理生理變化：1腎小球濾過功能障礙：留神功能不全或血壓下降造成心輸出量降低時,原來腎血流量占心排血量的20%，比例就會下降，數值也會下降，就會使得腎臟灌注量缺乏，造成有效濾過壓降低而使GFR下降。2腎小球濾過膜通透性增加：腎

58、缺血時，濾過膜外表的粘多糖消失或減少，腎小球濾過膜細胞的孔隙增大，造成急性腎損傷，帶負電荷的白蛋白大量通過通透性增高的濾過膜，出現蛋白尿。3腎小管的損傷：同時腎缺血時腎組織復原型谷胱甘肽顯著減少，使細胞抗氧化能力下降，腎小管細胞的修復和再生能力下降；NO是一種舒血管因子，會促進腎臟損傷，甚至導致腎小管壞死。hs-CRP等炎性因子均較活潑。本研究結論與之相符。心腎綜合征在慢性心力衰竭患者中發(fā)生率很高且與預后密切相關。由慢性心功能不全所導致的持久和/或進行性的損傷，通常認為是慢性心力衰竭開展到終末期的一種標志。也有對754例慢性心力衰竭患者的前瞻性隊列研究發(fā)現，16%的患者GFR30 mlmin，

59、40%的患者GFR在3059 mlmin之間，在平均隨訪926天，有37%的患者死亡。在對所有其他預后因子進行校正處理后，死亡率仍然與腎功能異常并發(fā)癥明顯相關，GFR每下降1 mlmin，死亡率便增加1%。此類型的其他危險因素還有有: 高血壓、糖尿病、急性冠狀動脈綜合征和老年，其臨床表現的輕重有時還與液體潴留有關 。近半數的患者左心室射血分數尚在40%以上，收縮壓升高的比例較高。發(fā)病機制與型心腎綜合征有較大差異。慢性心力衰竭情況下腎臟灌注長期缺乏，危險因素與心血管疾病共同之處-動脈粥樣硬化、高血壓、血脂紊亂、糖尿病及等。盡管患者GFR往往減低，并且心力衰竭的病癥明顯，但左室射血分數與GFR之間

60、關系并不十分密切。國外著名的ESCAPE (Evaluation Study Of Congestive Heart Failure and Pulmonary Catheterization Effectiveness)試驗揭示:利用肺動脈導管檢測的血流動力學變化與血肌酐水平之間沒有發(fā)現明顯的關聯(lián)，但是右房壓升高卻往往提示腎臟充血，有一定臨床意義，而腎功能不全不能完全用低灌注并解釋。美國心臟病學會的一份報告中說明，蛋白尿和腎小球濾過率(GFR)降低均是心臟病人的獨立危險因素。心腎功能不全之間的這種相互關系對疾病的治療已構成極大困難。由于其預后不良、治療效果差而逐漸受到很大重視。因此，有關腎功