基本醫(yī)療、醫(yī)療保險相關(guān)政策簡介

1、基本醫(yī)療、醫(yī)療保險相關(guān)政策簡介北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定北京市人民政府2001第68號令 2001年月日起施行北京市人民政府令第141號 2004年1月1日起施行（第一次修改）北京市人民政府令第158號 2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定第一章 總則 ；第二章 基本醫(yī)療保險基金 ；第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶 ；第四章 基本醫(yī)療保險待遇 ；第五章 補(bǔ)充醫(yī)療保險 ；第六章 醫(yī)療管理 ；第七章 組織管理和監(jiān)督 ；第八章 法律責(zé)任 ；第九章 附則 北京市人民政府2001第68號令總 則 參保人員范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、

2、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員。 北京市人民政府2001第68號令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)選擇4家個人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和廠礦、高校等對內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。19家A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)中醫(yī)和定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，為全市參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可直接到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 對內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。 （京勞社醫(yī)發(fā)200123號）參保人員在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，必須至少

3、選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中參保人員選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派出機(jī)構(gòu)的，可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接就醫(yī)；參保人員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，可確認(rèn)中心派出的一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站直接就醫(yī)。 （京勞社醫(yī)發(fā) 200624號）參保人員無論什么原因，在非基本醫(yī)療保險定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付 。 （京醫(yī)保發(fā) 200114號）2011年度北京市基本醫(yī)療保險A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 4、北京大學(xué)第一醫(yī)院 5、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 6、北京大學(xué)人民醫(yī)院 7、北京大學(xué)第三醫(yī)院

4、8、北京積水潭醫(yī)院 9、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 10、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 11、中日友好醫(yī)院 12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 14、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 15、北京世紀(jì)壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院) 16、北京市健宮醫(yī)院 17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 19、北京市石景山醫(yī)院北京市基本醫(yī)療保險參保人員可以直接到A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不受個人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。（京醫(yī)保發(fā)200317號北京市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類管理辦法 ）更改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員選擇個人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿1年后要求變更的，可在每年月提交書面申請，由

5、用人單位匯總并填寫北京市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。 （京勞社醫(yī)發(fā)200123號）退休人員需要變更個人選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時，區(qū)縣勞動保障部門要及時辦理，對65歲以上人員要給予優(yōu)先照顧。 （京勞社醫(yī)發(fā)200624號）自2007年4月1日起退休人員可通過居住地街道（鎮(zhèn)）社會保障事務(wù)所辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診醫(yī)療費(fèi)報銷地點(diǎn)等信息的修改變更手續(xù)。 （京社保發(fā)20071號）現(xiàn)有付費(fèi)方式一、按項(xiàng)目付費(fèi)針對不同醫(yī)療服務(wù)行為制定出具體的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。按照實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目及費(fèi)用，根據(jù)現(xiàn)行報銷范圍及相關(guān)報銷比例進(jìn)行的付費(fèi)報銷模式。必須嚴(yán)

6、格執(zhí)行我市現(xiàn)行的“三大目錄”。醫(yī)療保險基金有限，“以收定支”的原則決定著只能給予廣大參保人員最基本的醫(yī)療保障。為保證基金合理支出，必須建立醫(yī)療服務(wù)報銷準(zhǔn)入范圍，即我們所說的藥品、診療和服務(wù)設(shè)施三個目錄為現(xiàn)階段主要的付費(fèi)報銷模式。二、單病種付費(fèi)采取按規(guī)定病種費(fèi)用支付額后付制的結(jié)算方式，不按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付。病種費(fèi)用支付額分為醫(yī)療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分參保人員在出院時需按規(guī)定交納自付額及不列入病種費(fèi)用支付額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；無論實(shí)際費(fèi)用高于或低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付。 單病種需注意的問題病種范圍（看疾病編碼） 甲狀腺腫、老年性白內(nèi)障、急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤、腹股溝疝、

7、股疝、卵巢良性腫瘤、膽囊結(jié)石、踇外翻、股骨頸骨折、前列腺增生、子宮內(nèi)膜異位、乳腺纖維腺瘤、下肢靜脈曲張、肛門膿腫、肛裂、肛瘺、痔）不按單病種管理：超大額封頂、轉(zhuǎn)院、合并特殊病、合并并發(fā)癥等。（各病種具體排除情況不完全同）有部分病種有醫(yī)院限制。疝氣補(bǔ)片僅在按單病種結(jié)算時納入報銷范圍，不可單獨(dú)收費(fèi)踇外翻手術(shù)治療僅在按單病種結(jié)算時納入醫(yī)療保險基金支付范圍。（京醫(yī)保發(fā)200347號 問題解答六規(guī)定：踇外翻及踇外翻繼發(fā)踇囊炎不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍。）三、定額付費(fèi)回龍觀醫(yī)院精神病住院按定額付費(fèi)管理 （京醫(yī)保發(fā)20074號）腎移植術(shù)后服抗排異藥 （京人社辦發(fā)200957號 ）肝移植術(shù)后服抗排異藥 （京人

8、社醫(yī)發(fā)（2010）192號）定額付費(fèi)需注意的問題定額標(biāo)準(zhǔn)分為醫(yī)療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分，參保人員每次結(jié)算時只需按規(guī)定交納個人自付的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。肝移植術(shù)、腎移植術(shù)后實(shí)施抗排異藥治療的參保人員，需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人抗排異治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按有關(guān)規(guī)定填寫北京市醫(yī)療保險特殊病種審批單，連同相關(guān)證明報參保區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。（京醫(yī)保發(fā)200555號）（京人社醫(yī)發(fā)2010192號 ）基金構(gòu)成統(tǒng)籌基金基金構(gòu)成、繳費(fèi)基數(shù)、比例、繳費(fèi)方式 （社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)）累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿年、女滿年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，

9、按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。不按時足額繳納的，不計(jì)個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。參保人員入院時，用人單位足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用互助

10、資金，在住院期間用人單位欠費(fèi)的的，只支付一個結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 （京醫(yī)保發(fā)200114號） 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金 用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。 職工和退休人員個人按每月3元繳納。用人單位及其職工和退休人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不予支付其大額醫(yī)療費(fèi)用。 （京勞社醫(yī)發(fā)200118號）起付線及封頂線門診（大額基金）起付線在職人員一個年度內(nèi)門診起付線1800元，退休人員一個年度內(nèi)門診起付線1300元。參保人員一個年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為2萬元。住院（統(tǒng)籌基金）起付線基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元、650元。一個

11、年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付數(shù)額為10萬元。享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定。（申報時需提供低保證復(fù)印件）參保人員在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定。 （京勞社醫(yī)發(fā)200119號 ）注意：1、統(tǒng)籌基金支付包括住院、留觀、特殊病、家庭病床等住院類費(fèi)用；2、住院類費(fèi)用超統(tǒng)籌封頂線后，由大額資金支付，不再計(jì)起付線。住院（統(tǒng)籌基金）起付線參保人員在定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院針灸科（獨(dú)立設(shè)置的針灸科病房）住院，以中醫(yī)針灸治療為主的，其住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50。（京勞社醫(yī)發(fā)2001126號 ） 北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣

12、安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院望京醫(yī)院、北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（京醫(yī)保發(fā)20021號 、京醫(yī)保發(fā)200210號 、京勞社醫(yī)發(fā)200825號 ）精神病患者在精神病定點(diǎn)專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。（京勞社醫(yī)發(fā)200262號 ）支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付范圍基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用： 1、住院治療的醫(yī)療費(fèi)用； 2、急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用； 2011年1月1日起更改為：在急診留觀發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 （京人社醫(yī)發(fā)2010255號） 3、惡性腫瘤放化療、腎

13、透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。 自2010年9月1日起將血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療納入 （京人社醫(yī)發(fā)2010192號） 大額醫(yī)療資金支付范圍職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計(jì)超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個人負(fù)擔(dān)的部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用以及特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用。職工和退休人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不予支付。 （京勞社醫(yī)發(fā)200118號） 基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍 1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外； 2、在非定點(diǎn)零售藥

14、店購藥的； 3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的； （京醫(yī)保發(fā)200329號 問題解答五：能夠提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無法查找責(zé)任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍） 4、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的； 5、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的； （京醫(yī)保發(fā)200329號問題解答五：患精神病的參保人員因自殺、自殘、 酗酒，經(jīng)鑒定為完全無責(zé)任能力或限制責(zé)任能力的，其相關(guān)醫(yī) 療費(fèi)用醫(yī)療保險基金予以支付） 6、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 7、按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的?；踞t(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)北京

15、市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn) （京醫(yī)保字200018號）北京市基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法 （京勞社醫(yī)發(fā)200113號）北京市基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法 （京勞社醫(yī)發(fā)200114號）北京市基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法 （京勞社醫(yī)發(fā)200115號）北京市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)修改及增補(bǔ)內(nèi)容 （京醫(yī)保發(fā)200216號）關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險人工器官報銷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知 （京人社醫(yī)發(fā)2010170號 ）社區(qū)用藥北京市基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍適用于基本醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所和門診部。（京勞社醫(yī)保發(fā)200598號）本市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生

16、服務(wù)中心的藥品報銷范圍，在執(zhí)行基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍基礎(chǔ)上，可以執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中一級醫(yī)院的使用范圍。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，執(zhí)行基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍。 （京勞社醫(yī)發(fā)2007189號 ）床位費(fèi)傳染病、精神病醫(yī)院或非傳染病、精神病醫(yī)院建筑獨(dú)立式精神病、傳染病區(qū)，未經(jīng)整體改造病房床位費(fèi)按18元/床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍；經(jīng)整體改造病房床位費(fèi)按26元/床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍；實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)納入醫(yī)療保險基金支付范圍。 （京醫(yī)保發(fā)200216號） 參保人員住院期間在優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險基金支

17、付范圍。（京醫(yī)保發(fā)200216號） 參保人員入住監(jiān)護(hù)病房14日后的床位費(fèi)，按24元/床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍（。京醫(yī)保發(fā)200216號 ）特需醫(yī)療費(fèi)用僅床位費(fèi)超標(biāo)可以支付，如有其他項(xiàng)目超標(biāo)醫(yī)療保險基金不予以支付。（京醫(yī)保發(fā)200239號）特級護(hù)理費(fèi)參保人員因患精神病住院治療后前7日、系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強(qiáng)病房后前14日，特級護(hù)理費(fèi)按25元/日納入醫(yī)療保險基金支付范圍，超過上述規(guī)定床日數(shù)及參保人員因患其他疾病入住加強(qiáng)病房期間，均按一級護(hù)理費(fèi)7元/日納入醫(yī)療保險基金支付范圍（京醫(yī)保發(fā)200347號）重癥燒傷患者入住監(jiān)護(hù)病房后14日內(nèi)，護(hù)理費(fèi)按50元/日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 。參保人員進(jìn)行心

18、臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理費(fèi)，第一日按100元納入醫(yī)療保險基金支付范圍。人工器官支付標(biāo)準(zhǔn)（一）心臟起搏器： 單腔每套25200元、雙腔及三腔每套32400元、 臨時每套10800元； （二）心臟瓣膜： 生物膜每套12600元、機(jī)械膜每套14400元； （三）人工晶體每只1215元； （四）人工關(guān)節(jié)： 人工髖關(guān)節(jié)每套8100元、 人工膝關(guān)節(jié)每套9000元、 人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）每套5940元； （五）人工血管：一次住院期間發(fā)生的人工血管費(fèi)用32400元； （六）安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器及其它體內(nèi)人工器官32400元。 安裝體內(nèi)人工器官實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)金額納入基本醫(yī)療保險的支付范圍

19、。 （京人社醫(yī)發(fā)2010170號）個人負(fù)擔(dān)項(xiàng)目比例藥品目錄中注明“需個人部分負(fù)擔(dān)”的費(fèi)用，個人要先負(fù)擔(dān) 10 ，個別藥品在某些情況下使用負(fù)擔(dān)是50%。大型醫(yī)用設(shè)備、單項(xiàng)檢查治療費(fèi)用在200元以上的項(xiàng)目個人要先負(fù)擔(dān)費(fèi)用的8 。 （京醫(yī)保字200018號） 單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70% 。 （京勞社醫(yī)發(fā)2008111號 ）物理及康復(fù)治療參保人員因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后六個月內(nèi)的物理、康復(fù)治療費(fèi)用；因其他疾病進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后三個月內(nèi)物理、康復(fù)治療費(fèi)用。時限自手術(shù)后開始計(jì)

20、算。 物理及康復(fù)治療項(xiàng)目計(jì)量單位“部位”的概念為：四肢以肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)為界劃分部位，軀干劃分為頸、胸、腰、骶四個部位，頭部為一個部位。（京醫(yī)保發(fā)200469號 ）基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法第四條（京衛(wèi)公字1990第100號）關(guān)于加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理有關(guān)問題的通知第二條（京勞社醫(yī)發(fā)200090號）北京市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的解答（一）（九） （掛號費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、體檢費(fèi)、病歷費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、整容、矯形費(fèi)、棉簽、一次性中單等）報銷政策要點(diǎn)歸納1、病房床位費(fèi)與護(hù)理費(fèi)的報銷原則干部病房：醫(yī)保參保人員一律按24元/床日納入。 監(jiān)護(hù)病房：入住后十四天的費(fèi)用1

21、00%納入（30元管道式集中空氣凈化裝置費(fèi)自負(fù)），十四天后連續(xù)住的按24元/床日納入報銷。要點(diǎn)：不按整次住院累計(jì)計(jì)算十四天。 優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房（特需）：整次住院僅床位特需，床位按24元/床日納入，其他按規(guī)定報銷；如還有其他特需項(xiàng)目，則整次住院費(fèi)全不報銷。特級護(hù)理費(fèi)：精神病入院前七日、系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強(qiáng)病房前十四日，費(fèi)用100%納入；超過上述時限或因其他病入住按一級護(hù)理7元/床日報銷。要點(diǎn)：嚴(yán)格掌握報銷適應(yīng)癥，不按整次住院累計(jì)計(jì)算十四天。2、血液相關(guān)費(fèi)用報銷原則嚴(yán)格執(zhí)行（京衛(wèi)物價字20063號）衛(wèi)生、物價部門下發(fā)的調(diào)價文件。參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其所做的ABO血型正（反）定

22、型測定，醫(yī)療保險基金僅支付一次費(fèi)用。要點(diǎn)：僅指對受血者（患者）所做的ABO正反定型，供血者（袋血）不限。3、康復(fù)、理療相關(guān)費(fèi)用報銷原則參保人員因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后六個月內(nèi)的物理、康復(fù)治療費(fèi)用；因其他疾病的，僅支付其發(fā)病后三個月內(nèi)費(fèi)用。術(shù)后進(jìn)行康復(fù)的，上述時限自術(shù)后開始計(jì)算。要點(diǎn)：發(fā)病包括開始患病及慢性病急性發(fā)作。項(xiàng)目計(jì)量單位“部位”的概念：四肢以肩、肘、腕、髖、膝、踝為界劃分，軀干分為頸、胸、腰、骶四個部位，頭部為一個部位。4、濾器相關(guān)費(fèi)用報銷原則可報銷的濾器：（1）去除白細(xì)胞濾器（輸血中用，限非溶血型溶血性輸血發(fā)熱、腫瘤放療期異體白細(xì)胞過敏

23、患者。）（2）血液濾過中用的濾器（3）經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾過器置入用濾器（4）體外循環(huán)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)流中使用的動脈過濾器（5） 麻醉過濾器（限報88元）靜脈輸液過濾器不是輸液器，而是配合輸液器使用的一種過濾裝置（限用于脂肪乳）。要點(diǎn)：切勿將之與精密過濾輸液器混淆，后者可報銷。5、血透相關(guān)費(fèi)用報銷原則根據(jù)北京市物價局、北京市衛(wèi)生局關(guān)于制定血液透析政府指導(dǎo)價的通知（京價醫(yī)字2001317號）中第二條規(guī)定，血液透析指導(dǎo)價包含血液透析整個過程中發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如使用低分子肝素等替代肝素的藥品，不能單獨(dú)收取費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。6、臨床病理、檢驗(yàn)相關(guān)費(fèi)用報銷原則活體組織病理診斷的“部位”：目

24、前無法準(zhǔn)確定義，給醫(yī)院寬松政策，醫(yī)生能提供在解剖學(xué)等學(xué)術(shù)上有一定依據(jù)的“部位”定義即可，其他項(xiàng)目計(jì)量單位“份”、“種”、“項(xiàng)”同理判斷。要點(diǎn)：杜絕無依據(jù)按切片數(shù)量計(jì)算部位的做法。根治術(shù)活體組織病理診斷的概念：對患者病變做徹底治療的均認(rèn)可。7、項(xiàng)目間是否連帶管理？三個目錄之間、目錄中的每個獨(dú)立藥品或項(xiàng)目之間不做連帶報銷管理。除外：器官移植、一次性醫(yī)療耗材判斷一個病例醫(yī)療保險是否報銷的二個步驟：1、從出院診斷看患者所患疾病是否屬可報銷范圍2、疾病屬可報銷范圍的，按目錄對其用藥及所做項(xiàng)目進(jìn)行甲、乙、丙類劃分?；踞t(yī)療保險個人帳戶在職職工：個人繳納全部納入、單位繳納按比例劃入退休職工： 1、從2006

25、年4月起，參加基本醫(yī)療保險退休人員的個人賬戶改為按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，70歲以上退休人員個人賬戶按每人每月110元，70歲以下退休人員個人賬戶按每人每月100元劃入。（京勞社醫(yī)發(fā)20069號） 2、自2009年5月1日起，退休人員醫(yī)療保險個人賬戶分配不再與單位繳費(fèi)狀態(tài)掛鉤。即無論參保單位是否欠繳醫(yī)療保險費(fèi)，退休人員均按月足額分配醫(yī)療保險個人賬戶。退休人員個人每月應(yīng)交納的3元大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不再通過單位代為繳納，改由區(qū)（縣）社會保險基金管理中心從分配給退休人員醫(yī)療保險個人賬戶中代為扣繳。 （京社保發(fā)200932號 ）個人賬戶構(gòu)成結(jié)算周期關(guān)于結(jié)算周期參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算

26、期；超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個結(jié)算期。（京勞社醫(yī)發(fā)200119號 ）精神病患者住院，360天內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。（京勞社醫(yī)發(fā)200262號）特殊病結(jié)算周期為360天 。家庭病床結(jié)算周期為180天。報銷比例京勞社醫(yī)發(fā)2008111號文件（自2008年7月1日起 在職職工門診起付線1800元）京人社醫(yī)發(fā)2010100號文件（自2010年5月1日起 確定最新報銷比例、封頂線 ）三級醫(yī)院在職人員“分段計(jì)算累加支付”示意圖=10110.53=100000+3505.53+6660570110.5395%110110.53大額85+1000+900090 %4萬10000+43

27、05+2439585 %3萬2870013000統(tǒng)籌支付個人支付13000補(bǔ)充醫(yī)療保險享受范圍：參加北京市基本醫(yī)療保險的退休人員 報銷范圍：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分）及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付范圍內(nèi)（不含門診1300元以下部分）由個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)報銷比例：50%。報銷后的費(fèi)用直接劃入退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶；異地安置退休人員通過單位支付。（住院費(fèi)用涉及的補(bǔ)充險費(fèi)用須對醫(yī)院結(jié)算完成后才能支付，持卡結(jié)算后改為醫(yī)院墊付）區(qū)、縣醫(yī)保中心在完成社會化退休人員門、急診大額醫(yī)藥費(fèi)用審核結(jié)算的同時，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)根據(jù)已審核結(jié)算的個人自付的數(shù)據(jù)，自動計(jì)算出應(yīng)給付的補(bǔ)充醫(yī)療

28、保險費(fèi)用數(shù)額。(京醫(yī)保發(fā)200425號 ） （京勞社醫(yī)發(fā)20069號 自2006年4月1日起實(shí)施）全市退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險報銷后，參保人員個人負(fù)擔(dān)比例為：（一）門急診年度內(nèi)累計(jì)超過1300元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用退休人員個人負(fù)擔(dān)5%，在職職工個人負(fù)擔(dān)10%。（二）住院起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用退休人員個人負(fù)擔(dān)5%，在職職工個人負(fù)擔(dān)10%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，退休人員個人負(fù)擔(dān)3%，基本醫(yī)療保險報銷部分個人負(fù)擔(dān)低于3%的，按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工個人負(fù)擔(dān)6%，基本醫(yī)療保險報銷部分個人負(fù)擔(dān)低于6%的，按基本醫(yī)療保險政策

29、執(zhí)行?；踞t(yī)療保險重要概念釋義基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用：簡稱醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用，是可納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定（起付線、報銷比例、封頂線及各種補(bǔ)充保險報銷比例）進(jìn)行分割結(jié)算報銷的費(fèi)用。是以全部納入支付范圍的甲類項(xiàng)目為主，加上剔除自費(fèi)部分的乙類項(xiàng)目、單價大于500的特殊材料、人工器官之后的費(fèi)用，以及有對應(yīng)診療項(xiàng)目的單價小于500的醫(yī)用一次性耗材費(fèi)用的總和?；踞t(yī)療保險重要概念釋義基本醫(yī)療保險范圍外費(fèi)用:簡稱醫(yī)保外費(fèi)用。為不能納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定（起付線、報銷比例、封頂線及各種補(bǔ)充保險報銷比例）進(jìn)行分割結(jié)算報銷的費(fèi)用。主要包括：三大目錄之外的丙類項(xiàng)目，乙類藥品、項(xiàng)目中須由個人按比例負(fù)擔(dān)的部分，單價大于500的特殊

30、材料、一次性器械按比例個人負(fù)擔(dān)的部分，及體內(nèi)植入人工器官最高限額以外的部分。即自費(fèi)金額加自付二金額。另外，當(dāng)醫(yī)療行為違反醫(yī)保（物價、醫(yī)政、藥監(jiān)等規(guī)定）報銷相關(guān)規(guī)定，雖然作為藥品、項(xiàng)目和材料本身應(yīng)屬于醫(yī)保報銷范疇，但此種費(fèi)用屬于違規(guī)費(fèi)用或不合理費(fèi)用，也應(yīng)屬于醫(yī)保外費(fèi)用，應(yīng)自付或拒付。醫(yī)保外費(fèi)用不納入醫(yī)?；穑ńy(tǒng)籌、大額基金，退休、單位補(bǔ)充險）支付范圍。基本醫(yī)療保險費(fèi)用報銷分割示意圖醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用：可參與按照醫(yī)保報銷規(guī)定（起付線、報銷比例、封頂線及各種補(bǔ)充保險報銷比例）進(jìn)行分割結(jié)算報銷的費(fèi)用。統(tǒng)籌基金支付金額（住院有）注：費(fèi)用須符合報銷相關(guān)規(guī)定，否則拒付。大額互助基金支付金額（門診、住院）自付一金額：

31、統(tǒng)籌、大額共付段按比例由個人負(fù)擔(dān)的部分。（退休人員還能由退休人員補(bǔ)充險報銷50%）單位醫(yī)療補(bǔ)充險注：分割后由個人負(fù)擔(dān)的部分可由個人賬戶 （歸個人所有）、或現(xiàn)金 支付；有商業(yè)保險的還可由 商業(yè)保險再報銷。超封頂金額起付線下金額：分統(tǒng)籌基金起付線（住院）、大額基金起付線（門診）兩種。保內(nèi)、保外分界線醫(yī)保外費(fèi)用：不能納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定進(jìn)行分割結(jié)算報銷的費(fèi)用。自付二金額：目錄內(nèi)乙類項(xiàng)目中按比例由個人負(fù)擔(dān)的部分。自費(fèi)金額：目錄外的丙類項(xiàng)目，或違反醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。100%自付或不報銷。一個年度內(nèi)門、急診費(fèi)用待遇累計(jì)分割支付示意圖醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用企業(yè)在職：醫(yī)院70%，社區(qū)90%；企業(yè)退休：醫(yī)院85%（70歲,9

32、0%），社區(qū)90%；單位補(bǔ)充險：公療在職與企業(yè)在職有500差額，可報銷90%先大額基金，再退休補(bǔ)充險，最后，根據(jù)情況啟用單位補(bǔ)充險。在職不低于90%、退休不低于95%單位補(bǔ)充險：在職90%、退休95%起付線下部分門診大額基金分割支付段超封頂段一個自然年度內(nèi)，在職1800、退休1300。（公療參保人員在職、退休均為1300元）基金支付0-2萬基金支付滿2萬后一個年度內(nèi)住院類費(fèi)用待遇累計(jì)分割支付示意圖醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用企業(yè)參保：100%自付；單位補(bǔ)充險：在職90%、退休95%先統(tǒng)籌、大額基金，再退休補(bǔ)充險，最后，根據(jù)情況啟用單位補(bǔ)充險。在職不低于94%、退休不低于97%企業(yè)參保：100%自付；單位補(bǔ)充險：

33、在職94%、退休97%起付線下部分統(tǒng)籌基金分割支付段大額基金分割支付段超封頂段0-1300元基金支付0-10萬基金支付10-30萬基金支付滿30萬后特殊規(guī)定門診特殊病惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療自2010年9月1日起納入 （京人社醫(yī)發(fā)2010192號 ）肝腎聯(lián)合移植術(shù)后實(shí)施抗排異治療，參照腎移植術(shù)后抗排異治療的相關(guān)報銷辦法執(zhí)行。 （京勞社醫(yī)發(fā)2006176號 ）特殊病審批參保人員可在本人選定就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？啤⒅嗅t(yī)、A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一家作為“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地安置或長期派駐外地工作的患“特殊病種”的參保人員可在個

34、人選擇的兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中認(rèn)定一家作為異地“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能確定一家，批準(zhǔn)期限為一年，批準(zhǔn)期限到期后，參保人員如要求變更的應(yīng)及時為參保人員辦理變更手續(xù)。變更前的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動撤消。 （京醫(yī)保發(fā)200422號 ） 參保人員辦理特殊病審批后，其發(fā)生的費(fèi)用360天為一個結(jié)算期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用和治療其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。（京勞社醫(yī)發(fā)2003119號 ）特殊病審批參保人員持二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”。到本人申請的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室領(lǐng)取“北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批

35、單，按要求填寫后攜帶社?？ǎ絽⒈^(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批。經(jīng)批準(zhǔn)后，個人留存一份“審批單”，另一份交到個人選定的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室。在批準(zhǔn)期限內(nèi)，享受“特殊病種”醫(yī)療費(fèi)用報銷的相關(guān)待遇 。特殊病審批流程醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室領(lǐng)取審批單（一式三聯(lián)）醫(yī)院按要求填寫“審批單”，醫(yī)師簽字后，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 用人單位應(yīng)按要求在“審批單”中填寫意見，加蓋印章 到區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批手續(xù) ，區(qū)縣留存一聯(lián)審批單備案個人留存一份“審批單”，另一份交到“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室。 特殊病審批注意事項(xiàng)有效期一年、續(xù)批有效。惡性腫瘤放化療審批日期可以

36、不連續(xù)。一年之內(nèi)變更醫(yī)院需結(jié)清上一家醫(yī)院特殊病費(fèi)用后方可辦理變更。到期需要辦理特殊病續(xù)批手續(xù)的參保人員需及時續(xù)批。特殊病結(jié)算周期“特殊病種”結(jié)算周期起始日期自完成審批手續(xù)后，首次發(fā)生門診“特殊病種”或住院費(fèi)用時開始計(jì)算。住院病人以入院時審批信息為準(zhǔn)。 “特殊病種”結(jié)算周期為360天，若結(jié)算周期超出審批期限，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人員繼續(xù)辦理“特殊病種”的審批手續(xù)。 （京醫(yī)保發(fā)200422號） 易地安置及長期駐外易地安置或長期派住外地工作的參保人員,選擇個人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，應(yīng)填寫北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單，異地安置人員可選擇當(dāng)?shù)匾患亦l(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

37、長期派住外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上述人員還可同時選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 易地安置或長期派住外地工作的參保人員,在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)可自主選擇兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（京勞社醫(yī)發(fā)2003119號其醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)，按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(京勞社醫(yī)發(fā)200119號 )異地安置人員在安置地就醫(yī)發(fā)生的藥品費(fèi)用，凡符合北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中所列通用名稱的，醫(yī)療保險基金予以支付。 （京醫(yī)保發(fā)200645號 ）易地安置及長期駐外審批填寫北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審

38、批表先變更人員類別（社保） 在職職工在職長期駐外職工 退休人員退休異地安置人員審批單蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門章，回京后蓋單位章（社會化退休人員蓋社保所章）審批有效期：在職一年、退休三年（不改變醫(yī)院）醫(yī)療管理就醫(yī)管理北京市基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理暫行辦法 京勞社醫(yī)發(fā)200123號對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理臨時外出就醫(yī)參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定審核支付。 因公外出需單位開具外出證明。轉(zhuǎn) 院參保人員因患急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診

39、就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門核準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 京勞社醫(yī)發(fā)200123號轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)再入院的，可以按照連續(xù)入院對待，否則按重新入院對待 。 京醫(yī)保發(fā)200347號就醫(yī)相關(guān)規(guī)定 參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店購藥。參保人員住院治療，如使用個人應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，需經(jīng)本人或家屬同意。 京勞社醫(yī)發(fā)200123號丟失票據(jù)的按 京醫(yī)保發(fā)200766號 文件要求執(zhí)行，次年4月1日至30日申報。參保人員需要退費(fèi)的，需持社?？ê拖嚓P(guān)票據(jù)到費(fèi)用發(fā)生