抗菌藥概念和在兒童中的合理具體應用傳染病科

1、抗菌藥概念和在兒童中的合理具體應用 傳染病科 兒童中規(guī)范應用抗菌藥更多難處兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結果作診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標本，明確感染病源的難度大。國內缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應較難。病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務人員的壓力小兒常見（G-）菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60腸桿菌科細菌超過三分之二(G )大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低

2、 腸桿菌科細菌耐藥產生超廣譜內酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產酶率為突出，產酶率可達40以上，這與藥敏結果相符，即對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥小兒常見（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實際比例為低流感桿菌對復方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。其產酶率比十年前增高（近30%）,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其1020對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產酶，對二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內酯類、SMZ-TMP等敏感小兒非發(fā)酵菌銅綠假

3、單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標本中常可分離到對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動桿菌、產堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌小兒革蘭陽性菌 革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（MRCNS）為高（約70），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15）明顯低于成人（6080%）MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對SMZTMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青

4、霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感 腸球菌屬 腸球菌屬多來自尿路 以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感 屎腸球菌較耐藥。 腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長 肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過5060% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內酯類、林可霉素類耐藥率已增高 其他鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復合劑、林可類很敏感

5、，但常對大環(huán)內酯類耐藥對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏指導原則的基本內容抗菌藥的適應證 治療性用藥 預防性用藥（內、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施1.指導原則強調抗菌藥應用指征治療性應用細菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 內科預防用藥適應證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關標

6、本培養(yǎng)同時經驗治療預防用藥風濕熱復發(fā) 流腦結核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈 瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者外科預防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術 污染手術清潔手術針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術部位感染或術后全身感染 一.常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素甲硝唑心臟手術第一、二代頭孢菌素神經外科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術第一代頭孢菌素乳房手術第一代頭孢菌素腹外疝手術第一代

7、頭孢菌素應用植入物或假體的手術第一、二代頭孢菌素骨科手術（包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術（食管、肺）第一、二代頭孢菌素常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術第二代頭孢菌素膽道手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑泌尿外科手術第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產科手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑注意：對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進行異物植入手術（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等）

8、，且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預防感染。 抗菌藥在手術時的預防應用預防對象、手術預防方案備注心血管手術心臟手術假體或異物置入術腹主動脈重建術缺血性下肢截肢術經腹股溝切口的下肢手術安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術前1g iv，繼1g q8h12d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12h iv4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術手術經口、咽部粘膜者頭孢唑啉術前2g iv單劑或克林霉素600mg900mg單劑，靜滴 +慶大霉素1.5mg/kg單劑，靜滴頭和頸部手術不經口咽部粘膜，無污染

9、者不需預防用藥胃、十二指腸手術包括經皮內鏡胃造瘺術（限高危患者，見備注）膽道手術包括經腹腔鏡膽囊切除（限高危患者，見備注）術前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃腸動力減緩膽道手術高?；颊撸?0歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結石結腸、直腸、闌尾手術術前成人頭孢唑啉1g iv+甲硝唑0.51g iv；內酰胺類類過敏者克林素霉600mg900mg iv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術者 成人新霉素1g(或慶大霉素80mg120mg)+甲硝唑0.5g1g術前19h、18h、9h口服或新霉素12g(或慶大霉素120

10、mg160mg)+甲硝唑2g術前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑 抗菌藥在手術時的預防應用抗菌藥在手術時的預防應用婦產科手術經陰道或經腹腔子宮切除術術前30min頭孢唑啉12g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁12g靜滴,手術時間長者手術過程中q48h重復給藥 羊膜早破或產程異常的剖宮產術夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉12g靜滴 人工流產妊娠初3個月僅高危患者青霉素G200萬U iv或多西環(huán)素300mg po, 妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個性伴侶者骨關節(jié)手術髖或膝關節(jié)成形術術前頭孢唑啉12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對內酰胺類抗生素過

11、敏者術前萬古霉素1.0g或去甲萬古0.8g靜滴或術前克林霉素600mg900mg靜滴,術后不再用藥,或重復以上劑量,在術后24h內停止預防用藥，閉合性骨折內固定開放復位 頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)神經外科手術 清潔手術無植入物,如開顱手術術前頭孢唑啉1.0g靜滴 清潔污染手術(經竇、鼻、口咽部手術) MRSA發(fā)生率高的場所術前萬古霉素1.0g或去甲萬古霉素0.8g靜滴成人術前克林霉素900mg靜滴或成人術前頭孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術 術前有菌尿癥者頭孢唑啉1g iv，q8h3次，圍手術期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導尿管，或10d抗菌藥選用可參照細菌藥敏結果加以更

12、改 經直腸前列腺活檢術前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復一次，在低?；颊咝g前o.51h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術時的預防應用2.強調盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結合臨床評價 根據(jù)臨床特點判斷病原種類危重感染先經驗用藥基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點菌藥血培養(yǎng) 畏寒、寒顫時，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可

13、先涂片染色 痰培養(yǎng) 清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無菌器皿收痰 涂片見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng) 痰經生理鹽水沖洗等處理 及時作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復培養(yǎng)其結果一致，常視為致病菌，而反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌 直接涂片 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標抗體檢測結合直接涂片鏡檢 人體不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物皮膚 葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌 口腔 表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿 菌、類白喉桿菌、厭氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球

14、菌屬、型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼結膜 葡萄球菌、結膜干燥桿菌等 外耳道 葡萄球菌、類白喉桿菌等 腸道 大腸桿菌、產氣桿菌、變性桿菌、產氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、脆弱類桿菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病抗酸桿菌等 陰道 乳酸桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等 依據(jù)臨床特點判斷制病原綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產腸毒素細菌致膿細胞、白細胞少 非入侵性腸炎革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表現(xiàn)外毒素

15、的特殊表現(xiàn)白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經麻痹破傷風毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內皮細胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全抗菌藥最突出的特點獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑胺、 奎奴普汀/達福普汀 產ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、

16、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 利奈唑胺

17、阿米卡星 萬古 經驗療法感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內） 厭氧菌保留導尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術 綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產科手術 大腸、B鏈 酶抑制劑復合劑 二代、三代頭孢流產分娩后 腸

18、球 甲硝或克林 脆弱類桿菌膽道腸道手術 腸桿菌科 酶抑制劑復合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產生的品種主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時

19、 必要時 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、

20、腸桿菌科抗非發(fā)酵G桿菌抗脆弱類桿菌T ，h對去氫肽酶中樞毒性 1不穩(wěn)定1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.5%制劑兩性霉素B（AmB）膠質分散體（ABCD）膠質復合體（ABLC）脂質體（L-AmB）用藥時的反應顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要 不需不需表4 兩性霉素B不同制劑的比較吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑 伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應證不良反應 廣耐藥增多耐藥9

21、0除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強 強 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴重感染視力障礙，肝損、全身反應等卡伯芬凈Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T 9-11h腎損、 輕肝損者正常劑量 70mg50mg/d3.強調給藥方案科學合理劑量途徑次數(shù)療程 聯(lián)合用藥時間依賴性抗菌藥（PAE短）-內酰胺類大環(huán)內酯類（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid時間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE 不明顯C5M

22、IC 殺菌速率不變TMIC 殺菌活性TMIC應分次給藥時間依賴性抗菌藥（PAE短）TMIC 療效給藥間期0.5 有效率 85%給藥間期0.7 細菌根治率高濃度依賴性抗菌藥氨基苷類 氟喹諾酮類兩性B 甲硝唑濃度依賴性抗菌藥C 殺菌活性PAE 明顯濃度依賴性抗菌藥 藥物 細菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮類氨基苷類G桿肺炎球菌G桿1001252563 810 810聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌2種單藥不能控制的感染性心內膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產生耐藥的長程治療，結核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案強調有效的行政管理非限

23、制使用、限制使用、特殊使用 微生物檢測 二級、三級醫(yī)院不同要求 發(fā)揮藥事委員會職能 制定實施細則 抗菌藥物分級管理 分級管理非限制使用類：長期應用證明安全、有效、價格較低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨芐 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黃連素呋辛、替安 制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙 共35種 限制使用類鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高美洛、阿洛西林 氟喹諾酮酶抑制劑復合劑 替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑） 抗結核藥三代頭孢注射、口服 兩性B氨基苷類（除依替米星） 5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉

24、 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74種特殊使用類碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑頭孢米諾 卡泊芬凈拉氧頭孢 伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸 共15種新生兒抗菌藥的藥理特點酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活腎功能發(fā)育不全，經腎排泄的藥物清除減緩血漿白蛋白與藥物結合能力低，游離藥物濃度高胞外液容量大，藥物清除相對緩慢，清除半減期延長。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應增多小兒抗菌治療原則 宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等劑量應按體重計算。新生兒的藥動學過程隨日齡而變化，故應按日齡調整劑量與用藥方案避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應

25、用時，應作血藥濃度監(jiān)測。氟喹諾酮類不宜選用避免肌注給藥兒科感染的經驗治療（1）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌 氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林APAG、氨芐西林頭孢曲松新生兒（14周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林頭孢噻肟、氨芐西林頭孢曲松氨芐西林APAG加萬古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無中性粒細胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細胞2月表葡菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌同上疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案兒科感染的經

26、驗治療（4）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林頭孢噻肟氨芐西林慶大13月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林頭孢噻肟或頭孢曲松地塞米松萬古頭孢噻肟或頭孢曲松地塞米松3月50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松地塞米松萬古MER地塞米松萬古細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林頭孢他啶傷后、術后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古(明確為MRSA)頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室腹膜腔分流術感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古利福

27、平CSF 陽性球菌染 陰性球菌色 陽性桿菌 陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古（頭孢噻肟或頭孢曲松）地塞米松青、氯（青霉素過敏者）氨芐西林慶大頭孢他啶慶大兒科感染的經驗治療（5）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）甲硝唑青甲硝唑術后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑三代頭孢萬古三代頭孢慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽性癥狀CSF中淋巴細胞增多4W肺炎球菌結核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34）青依病原菌而定，不急于行經驗治療兒科感染的經驗治療（6）疾病名相

28、關情況常見致病菌首選方案替代方案會厭炎流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎滲出性A、C、G組鏈球菌、病毒、傳染性單核細胞增多癥、白喉桿菌、溶血不動桿菌、肺炎支原體青、芐星青霉素、青V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉桿菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體）抗毒素紅霉素（白喉桿菌）奮森咽峽炎：首選青，次選克林兒科感染的經驗治療（7）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案外耳炎假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氫化考的松環(huán)丙沙星+氫化考的松急性：

29、雙氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氫化考的松+硫化硒中耳炎急性滲出性肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齊霉素慢性中耳炎反復發(fā)作同上AM/CL、頭孢呋辛酯口服二代頭孢經鼻氣管內插管48h后急性中耳炎假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌三代頭孢、頭孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、環(huán)丙沙星兒科感染的經驗治療（8）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、綠膿桿菌同急性中耳炎。金葡菌所致者選用PRSP或萬古慢性多種細菌：厭氧

30、菌、金葡菌、綠膿桿菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科處理急性鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、厭氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、頭孢呋辛酯、TMP/SMZ、頭孢克羅青霉素嚴重過敏：克拉霉素慢性鼻竇炎厭氧菌（類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬）抗菌藥常無效，急性發(fā)作同上兒科感染的經驗治療（9）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案支氣管炎嬰兒或兒童（5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺炎，用抗菌藥吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬克林，AM/CL，AM/SB頭霉素類、TC/CL、PI

31、P/TZ、青兒科感染的經驗治療(10)疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案肺炎新生兒病毒、B組鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體氨芐西林或PRSP慶大或頭孢噻肟，MRSA：萬古或利奈唑胺，衣原體：紅霉素13月(通常不發(fā)熱)沙眼衣原體、病毒、包特菌屬紅霉素、阿奇霉素發(fā)熱者加頭孢噻肟4月5歲呼吸道病毒、肺炎球菌、流感桿菌、支原體、金葡菌、結核桿菌氨芐西林、阿莫西林、ICU：頭孢噻肟、頭孢曲松5歲15歲支原體、肺炎球菌、肺炎衣原體、結核桿菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+紅霉素或多西環(huán)素兒科感染的經驗治療（11）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS口服頭孢、呋喃妥因、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復發(fā)（每年3次）所有以上兩項致病菌復發(fā)時TMP/SMZ長期口服復雜性尿路感染導管、梗阻、反流、氮質血癥、移植后 腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林慶大、PIP/TZ、IMP、MER萬古（陽性珠菌、青霉素過敏者）兒科感染的經驗治療（12）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案胃腸炎未成年人及嬰兒壞死性小腸結腸炎大腸桿菌、表葡菌、綠膿桿菌、產氣