病生復(fù)習提要(共52頁)

1、PAGE PAGE 53水腫復(fù)習(fx)提要一、概念(ginin)及分類1.水腫 過多的液體(yt)在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。2.積液 體腔內(nèi)過多液體的積聚稱為積水。3.分類根據(jù)波及范圍分為：全身性水腫和局部性水腫根據(jù)水腫發(fā)生的部位冠以器官或組織的名稱來命名：腦水腫、肺水腫、視神經(jīng)乳頭水腫、聲門水腫、皮下水腫等。根據(jù)原因來命名：腎性水腫、肝性水腫、心性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴水腫、炎性水腫等。二、水腫的發(fā)生機制（一）血管內(nèi)外液體交換失衡導致組織液生成增多 （二）腎臟鈉水排出障礙導致體內(nèi)鈉水潴留1毛細血管流體靜壓升高 1腎小球濾過率下降2血漿膠體滲透壓降低 2腎血流重分布3微血

2、管壁通透性增加 3近曲小管重吸收鈉水增多4淋巴回流受阻 腎小球濾過分數(shù)增加三、水腫的表現(xiàn)特征及對機體的影響 心房利鈉因子分泌減少（一）水腫的表現(xiàn)特征 4遠曲小管、集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加1.水腫液的性狀漏出液：比重低于1.015、蛋白含量低于25g/L、細胞數(shù)少于500個/100ml的水腫液滲出液：比重高于1.018、蛋白含量達3050g/L、可見多數(shù)白細胞的水腫液2.水腫組織器官的特點及體重的改變發(fā)生水腫的器官，其重量增加，體積增大。覆蓋于臟器表面的包膜或漿膜因被牽引而繃緊和發(fā)亮。發(fā)生水腫時尤其是全身性水腫時，體重的增加能敏感地反映細胞外液容量的變化，它比皮膚凹陷

3、體征的出現(xiàn)要早。3.水腫的皮膚特點皮下水腫是全身或軀體局部水腫的重要體征。顯性水腫（凹陷性水腫）：當皮下組織有過多體液積聚時，皮膚腫脹、皺紋變淺、平滑而松軟、彈性差，臨床上為驗證有無水腫，用手指按壓內(nèi)踝或脛前區(qū)皮膚，觀察到壓解后有壓痕的為顯性水腫。隱性水腫：全身性水腫病人在凹陷之前已有組織液的增多，可達體重的10%，稱為隱性水腫。4.全身性水腫的分布(fnb)特點最常見的全身性水腫(shuzhng)是心性、腎性和肝性水腫。右心衰竭導致的心性水腫，首先出現(xiàn)在下垂(xi chu)部位，立位時以下肢尤以足踝部最早出現(xiàn)且較明顯，然后向上擴展。腎性水腫則先表現(xiàn)于眼瞼或面部水腫，然后向下擴展。肝性水腫以腹

4、水最顯著，而軀體部則不明顯。（二）水腫對機體的影響1.水腫的有利效應(yīng)稀釋毒素，避免因血容量的明顯迅速增加所造成的心血管系統(tǒng)意外等。2水腫的有害效應(yīng)水腫造成細胞組織營養(yǎng)障礙水腫對器官組織功能活動的影響四、常見水腫的特點和發(fā)病機制（一）心性水腫左心衰竭引起心源性肺水腫 表現(xiàn)：右心衰竭引起全身性水腫，習慣上稱為心性水腫 下垂部位的皮下水腫 腎小球濾過率下降腎小管重吸收鈉水增多2.發(fā)病機制鈉水潴留毛細血管流體靜壓和體靜脈壓增高其它因素：部分右心衰竭患者血漿蛋白濃度偏低，可能是心性水腫的因素之一。3.防治原則立足于病因?qū)W治療，改善心功能，提高心輸出量。從發(fā)病學治療方面，進行利尿，減輕心臟的負擔，同時適當

5、地限制鈉水的攝入，減少鈉水潴留。（二）腎性水腫因腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性水腫，稱為腎性水腫。1.腎病性水腫 是腎病綜合征的四大特征之一。發(fā)病機制： 低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透壓下降是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少的鈉水潴留在腎病性水腫發(fā)展中也將起重要作用。2.腎炎性水腫 主要見于急性腎小球腎炎。發(fā)病機制：腎小球濾過率明顯下降的同時，腎小管的重吸收無相應(yīng)減少，有的反而增加，因而(yn r)發(fā)生嚴重的球-管失衡，導致鈉水潴留所致。（三）肝性水腫(shuzhng)原發(fā)于肝臟疾病的體液異常積聚稱為(chn wi)肝性水腫。1.表現(xiàn) 腹水發(fā)生機制肝靜脈回流受阻門靜脈高壓使腸淋巴液生成增多鈉

6、水潴留有效膠體滲透壓的作用（四）肺水腫肺間質(zhì)（血管外組織間隙）中有過量液體積聚和/或溢入肺泡腔的病理現(xiàn)象，稱為肺水腫。由肺間質(zhì)水腫到肺泡水腫。發(fā)病機制肺毛細血管流體靜壓增高毛細血管和/或肺泡上皮通透性增高血漿膠體滲透壓降低肺淋巴回流障礙防治原則積極治療原發(fā)病。在改善通氣、輸氧、利尿等一般療法的基礎(chǔ)上，根據(jù)發(fā)病機制采取特異性治療措施。（五）腦水腫腦組織的液體含量增多引起的腦容積和重量增加，稱為腦水腫。腦水腫的分類和原因血管源性腦水腫：主要是腦內(nèi)毛細血管的通透性增加，含蛋白的液體進入細胞間障增多。細胞中毒性腦水腫：常見原因有急性腦缺氧、急慢性腎功能衰竭所致的水中毒和某些代謝抑制物的作用。間質(zhì)性腦水

7、腫：主要是阻塞性腦室積水。腦水腫的臨床特點明顯癥狀與體征重者可引起一系列功能紊亂：顱內(nèi)壓增高引起的綜合征；局灶性腦體征；腦疝引起的繼發(fā)體征等。發(fā)生(fshng)機制血管(xugun)源性腦水腫：微血管的通透性增高。細胞中毒性腦水腫：急性缺氧或代謝抑制物的作用，ATP生成減少，細胞向外轉(zhuǎn)運鈉離子障礙，水分進入細胞導致腦水腫的發(fā)生；氧自由基損傷了膜的結(jié)構(gòu)(jigu)和功能；急性低鈉血癥時，細胞外液低滲，水分轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。間質(zhì)性腦水腫：導水管被腫瘤或炎性增生所阻塞、壓迫，腦脊液生成和回流通路受阻，室內(nèi)壓上升，腦脊液進行周圍白質(zhì)，引起間質(zhì)水腫。治療原則首先病因治療，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用細胞膜穩(wěn)定劑、脫水劑或用

8、外科減壓療法。（六）營養(yǎng)性水腫因營養(yǎng)不足引起的全身性水腫稱營養(yǎng)性水腫，也稱營養(yǎng)不良性水腫。水腫分布從組織疏松處開始擴展至全身皮下，以低垂部位為顯著，立位時下肢水腫明顯。發(fā)生機制低蛋白血癥。由于組織分解消耗留下空隙使組織間隙有更大負壓，為液體所代替。由于細胞外液容量的增多，有效循環(huán)血量減少繼發(fā)性地使醛固酮、ADH增多。2.治療原則 解除病因，補充營養(yǎng)。（七）特發(fā)性水腫發(fā)生于中年婦女的一種病因尚未最終查明的全身性水腫。1.表現(xiàn) 不規(guī)則的間歇發(fā)作，晨起時眼瞼浮腫、鼻梁變厚、面手指發(fā)緊，隨后乳房和腹部發(fā)脹。發(fā)病機制體位因素。微血管床異常。體液因素的可能作用。治療原則 解除病人的精神緊張，適當限鈉，減少

9、站立，采用合適的利尿方法，并注意臥床休息。酸堿平衡紊亂復(fù)習提要一、機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用1 四個主要(zhyo)緩沖對 NaHCO3/H2CO3Na2HPO3/NaH2PO4B 血漿(xujing)蛋白/H 血漿蛋白B 血紅蛋白(xuhng dnbi)/H 血紅蛋白2緩沖反應(yīng) HCL+NaHCO3 H2CO3+NaCl(強酸) （弱酸）H2O+CO2 （肺呼出）NaOH+H2CO3 NaHCO3+H2O（強堿） （弱堿）（腎排出）（二）組織細胞的調(diào)節(jié)作用通過細胞膜內(nèi)外H+K+離子的交換實現(xiàn)（三）肺的調(diào)節(jié)作用H+HCO3- H2CO3 H2O+CO2排出一個CO2，等于

10、排出一個H+（四）腎臟的調(diào)節(jié)作用1泌H+和重吸收NaHCO32產(chǎn)NH3排NH4+3排出可滴定酸二、反映血液酸堿平衡狀態(tài)的指標和意義（一）Henderson-Hasselbalch 方程式1方程式 : BApH =Pka+logHAHCO3-=Pka+logH2CO324=6.1+log1.2=6.1+1.301=7.4012意義(yy)血液(xuy)pH值取決于NaHCO3和H2CO3的濃度比值血液內(nèi)的H2CO3濃度受呼吸(hx)因素調(diào)節(jié)，NaHCO3濃度主要受腎臟的調(diào)節(jié)如果NaHCO3或H2CO3其中任何一項濃度發(fā)生改變，另一項通過代償活動作相應(yīng)增減，pH值仍在正常范圍，為代償性，反之，為失

11、代償性（二）反映血液酸堿平衡的常用指標1H+濃度和PH值H+濃度的負對數(shù)，即為PH值，正常人動脈血液的PH值為7.357.45。2二氧化碳分壓（PaCO2）溶解在血漿中的CO2分子產(chǎn)生的壓力或人動脈血PaCO2正常范圍3347mmHg反映呼吸因素的最佳指標PaCO247mmHg. ,表示肺通氣不足原發(fā)性呼吸性酸中毒繼發(fā)性代謝性堿中毒3緩沖堿（BB）血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和正常范圍4555mmol/L反映代謝性因素的指標BB55mmol/ L為原發(fā)性代謝性堿中毒或繼發(fā)性呼吸性酸中毒BB3mmol/L原發(fā)性代謝性堿中毒或繼發(fā)性呼吸性酸中毒BD3mmol/L原發(fā)性代謝性酸中毒或繼發(fā)性呼

12、吸性堿中毒5標準碳酸氫鹽（SB）與實際碳酸氫鹽（AB）SB是血標本指標準條件下，測得的血漿HCO3-的濃度，判斷代謝性因素(yn s)的指標，正常值為2227mmol/LSB27mmol/L原發(fā)性代謝性堿中毒或繼發(fā)性呼吸(hx)性酸中毒SBSB指示CO2潴留，見于原發(fā)性呼吸性酸中毒及繼發(fā)性代謝性堿中毒ABSB指示通氣過度，見于原發(fā)性呼吸性堿中毒及繼發(fā)性代謝性酸中毒SB，AB皆增高，見于代謝性堿中毒及慢性呼吸性酸中毒SB，AB皆降低，見于代謝性酸中毒及慢性呼吸性堿中毒6陰離子間隙（AG）指血漿中未測定的陰離子減去未測定的陽離子的差值。即AG=VA-VC。正常值范圍1014mmol/LAG可用于區(qū)

13、別代謝性酸中毒的原因AG增高均應(yīng)考慮代謝性酸中毒三、酸中毒（一）代謝性酸中毒血漿HCO3-濃度原發(fā)性減少1原因和機制AG增大型代謝性酸中毒血漿內(nèi)所含固定酸濃度增加引起的代謝性酸中毒，HCO3-原發(fā)性降低，Cl-濃度明顯變化乳酸酸中毒；酮癥酸中毒；嚴重腎功能衰謁；水楊酸中毒AG正常型代謝性酸中毒血漿內(nèi)未測定的陰離子不增加，HCO3-濃度原發(fā)性降低，同時Cl-濃度代償性增高大量喪失堿性溶化液；輕、中度腎功能衰竭；腎子管酸中毒；碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用；酸或呈酸性藥物攝入過多2機體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖作用H+HCO3- H2CO3 H2O+CO2肺的代償調(diào)節(jié) 呼吸深快腎臟的代償(di chn)調(diào)節(jié)腎小管

14、排泌H+，NH4+增多(zn du)，重吸收NaHCO3增加細胞內(nèi)外(niwi)離子交換細胞外液過多H+透過細胞膜進入細胞內(nèi)細胞內(nèi)液K+外逸骨骼緩沖作用沉積在骨組織內(nèi)的磷酸鹽、碳酸鹽，可釋放入血，對H+進行緩沖3血氣分析反映代謝因素的指標AB、SB、BB降低，BE負值增大，呼吸代償使PaCO2降低，ABSB4對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：頭痛，精神錯亂心血管系統(tǒng)功能障礙：心肌損害，心律失常5防治原則積極防治原發(fā)病改善肺泡通氣功能應(yīng)用堿性存物維護中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能，改善供氧四、 堿中毒（一）代謝性堿中毒血漿HCO3-濃度原發(fā)性增高1原因和機制氯化物反應(yīng)性堿中毒低氯血癥使原尿中Cl-

15、濃度降低，腎小管加強H+和K+的排泌，以交換原尿中的Na+，Na+被重吸收后即與腎小管上皮細胞生成的HCO3-一同入血。酸性胃液丟失過多低氯性堿中毒氯化物抵抗性堿中毒鹽皮質(zhì)激素過多：醛固酮過多加速，K+和H+的排泌，并增加NaHCO3的重吸收。缺鉀：H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及反常性酸性尿堿性(jin xn)物質(zhì)攝入過多2機體(jt)的代償調(diào)節(jié)細胞(xbo)外液緩沖作用OH-+H2CO3 H2O+HCO3-OH-+HPr H2O+Pr-細胞內(nèi)外離子交換細胞內(nèi)液H+外移，細胞外液K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。肺的代償調(diào)節(jié)呼吸淺慢腎臟的代償調(diào)節(jié)血漿H+濃度降低，腎小管上皮細胞的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性降低，排泌H+和NH

16、4+減少，H+Na+交換減少，對HCO3-重吸收減少。3血氣分析AB、SB、BB增高，BE 正值加大PaCO2繼發(fā)性增高，ABSB4對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：煩燥不安，精神錯亂。對神經(jīng)肌肉的影響：手足抽搦，面部和肢體肌肉抽動。低鉀血癥：心律失常。5防治原則積極防治原發(fā)病合理選用藥物糾正堿中毒（二）呼吸性堿中毒血漿H2CO3濃度原發(fā)性降低1原因和機制精神性過度通氣乏氧性缺氧機體代謝亢進人工呼吸過度2機體(jt)代償調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外(niwi)離子交換和細胞內(nèi)液緩沖腎臟代償調(diào)節(jié)(tioji)（與代謝性堿中毒一致）3血氣分析過度通氣PaCO2降低，AB減少，AB41 過高熱二、發(fā)熱的原因和機制致

17、熱原與激活物致熱原 引起恒溫機體發(fā)熱的物質(zhì)稱為致熱原。分為外源性致熱原和內(nèi)生致熱原。發(fā)熱激活物 能夠激活產(chǎn)生內(nèi)生致熱原細胞并使其產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)稱為發(fā)熱激活物。發(fā)熱激活物的種類和性質(zhì)細菌及其毒素 革蘭陰性細菌與內(nèi)毒素革蘭陽性細菌與外毒素病毒和其它微生物 流感病毒、麻疹病毒或柯薩奇病毒，螺旋體或真菌致炎物和炎癥灶激活物 硅酸鹽結(jié)晶和尿酸結(jié)晶抗原抗體復(fù)合物類固醇 睪丸酮淋巴因子內(nèi)生致熱原（EP）細胞來源：巨噬細胞類：有單核細胞、肺泡巨噬細胞、肝星狀細胞、脾巨噬細胞等。腫瘤細胞：骨髓單核細胞性腫瘤細胞、白血病菌細胞、霍奇金淋巴肉瘤細胞、腎細胞癌細胞。其它細胞：郎漢氏細胞、表皮角化細胞、神經(jīng)

18、膠質(zhì)細胞和腎小球膜細胞等。內(nèi)生致熱原的種類和性質(zhì)內(nèi)生致熱原是一組內(nèi)源性的不耐熱的小分子蛋白質(zhì)。加熱7020min即可破壞其致熱活性。各種蛋白水解酶均能破壞其致熱性。EP表現(xiàn)有高度的抗原特異性，其致熱性在某些種系動物中呈現(xiàn)有交叉反應(yīng)。白細胞介素-1（IL-1）腫瘤壞死因子（TNF）干擾素（IFN）巨噬細胞炎癥(ynzhng)蛋白-1（MIP-1）白細胞介素-6（IL-6）內(nèi)生致熱原的作用(zuyng)部位下丘腦終板血管(xugun)區(qū)神經(jīng)元的作用內(nèi)生致熱原的直接作用內(nèi)生致熱原的作用方式通過中樞介質(zhì)的參與，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移。前列腺素E環(huán)磷酸腺苷Na+/Ca2+比值發(fā)熱發(fā)病學基本環(huán)節(jié)三、發(fā)

19、熱的時相及熱代謝的特點體溫上升期 此期熱代謝特點是散熱減少，產(chǎn)熱增加。2、高峰期或稽留期 此期熱代謝特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上保持相對平衡。3、體溫下降期 此期熱代謝特點是散熱多于產(chǎn)熱。四、熱限及其成因熱限在發(fā)熱動物的實驗中發(fā)現(xiàn)，致熱原靜脈注射引起的發(fā)熱效應(yīng)，在一定范圍內(nèi)呈量效依賴關(guān)系，但到達一定水平后，再增加致熱原劑量，發(fā)熱效應(yīng)卻不再增加，體溫上升被限定于一定高度，這種現(xiàn)象稱為熱限。熱限調(diào)控機制的存在對保存生命活動有著重要意義。對于熱限解釋的假說應(yīng)急性粗調(diào)學說內(nèi)源性解熱系統(tǒng)學說溫敏神經(jīng)元突觸閘門機制假說體溫正調(diào)節(jié)受限和負調(diào)節(jié)加強學說五、發(fā)熱機體的功能與代謝改變生理功能改變心血管系統(tǒng)功能改變

20、 體溫每升高1，心率增加約18次/min。體溫上升期，動脈血壓可輕度上升，高峰期，動脈血壓會輕度下降。呼吸系統(tǒng)功能改變 發(fā)熱時，由于血溫增高和酸性代謝產(chǎn)物的刺激作用，呼吸中樞興奮使呼吸加深加快。持續(xù)的體溫升高(shn o)可因大腦皮層和呼吸中樞的抑制，使呼吸變淺慢或不規(guī)則。消化系統(tǒng)(xiohu xtng)功能改變 食欲低下，惡心、嘔吐，便秘和腹脹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變 頭痛，部分病人(bngrn)有譫語和幻覺。代謝改變一方面在致熱原作用后，體溫調(diào)節(jié)中樞對產(chǎn)熱進行調(diào)節(jié)，提高骨骼肌的物質(zhì)代謝，使調(diào)節(jié)性產(chǎn)熱增加，另一方面體溫升高的副作用。體溫每升高1，基礎(chǔ)代謝率提高13%。蛋白質(zhì)代謝 高熱病人蛋白質(zhì)

21、分解加強。糖與脂肪代謝 發(fā)熱時肝糖原分解增加，使得血糖增高，糖原儲備減少。發(fā)熱時脂肪分解也顯著增加。水、電解質(zhì)代謝 在體溫上升期和高熱持續(xù)期，患者排尿減少，可導致水、鈉和氯在體內(nèi)潴留。在高熱后期和體溫下降期，由于通過皮膚和呼吸道大量蒸發(fā)水分，出汗增多，又可引起脫水。六、發(fā)熱的生物學意義及處理原則生物學意義 是機體的防御反應(yīng)，是疾病發(fā)生和進展的一個信號。2、處理原則（1）針對病因治療（2）確定解熱的適應(yīng)條件（3）對于體溫過高病人，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時，及時采用適當?shù)耐藷岽胧＃?）選擇適當?shù)慕鉄岽胧?。?）適時補充發(fā)熱時營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。應(yīng)激復(fù)習提要一、概述（一）應(yīng)激概念和基本特征非特異性防御性反

22、應(yīng)的模式化（二）應(yīng)激原軀體性心理性二、應(yīng)激時的神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌反應(yīng)（一）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(xtng)的反應(yīng)1反應(yīng)(fnyng)2表現(xiàn)3意義防御意義提高心輸出量，提高血壓改善通氣，增加供氧升高血糖，提供更多的能量血液重新分布，保證心腦血液供應(yīng)不利影響外周小血管收縮，組織微循環(huán)灌流量降低，缺血、缺氧兒茶酚胺促進血小板聚集，形成血栓，阻礙血流，組織缺血、缺氧能量代謝增加，消耗過多能量心肌耗氧過多（二）下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)的反應(yīng)1反應(yīng)2意義應(yīng)激時最重要的一個反應(yīng)，可以提高機體抵抗力判斷機體是否處在應(yīng)激狀態(tài)和應(yīng)激程度的最常用指標作為非特異性的指標可以判斷病情的發(fā)展3作用和機制通過促進蛋白質(zhì)的

23、分解和糖原異生，保持血糖高水平；糖皮質(zhì)激素對兒茶酚胺的允許作用；穩(wěn)定溶酶體膜；抗炎抗免疫4糖皮質(zhì)激素抵抗（三）胰高血糖素和胰島素1反應(yīng)2意義(yy)3胰島素抵抗(dkng)（四）調(diào)節(jié)(tioji)水鹽平衡的激素1反應(yīng)2機制3意義（五）組織激素及細胞因子的表達和釋放增多1組織激素2細胞因子（六）其它 cAMP等（七）心理應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的特點三、應(yīng)激時機能和代謝變化（器官和組織水平的應(yīng)激）（一）應(yīng)激時能源物質(zhì)代謝的變化1特點 動員增加，貯存減少。2表現(xiàn)3機制4意義5幾個概念 應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性糖尿，創(chuàng)傷性糖尿病，負氮平衡（二）應(yīng)激時循環(huán)系統(tǒng)的改變表現(xiàn)機制意義嚴重后果5幾個名詞 應(yīng)激性心律失

24、常、應(yīng)激性心臟?。ㄈ?yīng)激性急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍1.定義2.機制胃血流量減少迷走神經(jīng)興奮，胃運動亢進胃酸(wi sun)分泌增多PGE2的作用(zuyng)（四）凝血和纖溶的變化(binhu)1表現(xiàn)2機制交感神經(jīng)興奮，血小板聚集性增強應(yīng)激時血小板數(shù)量增多，纖維蛋白原含量增加抗凝血酶過度消耗纖維蛋白溶解活性加強（五）免疫系統(tǒng)功能變化四、應(yīng)激與心理、精神障礙和應(yīng)激時增多的急性期蛋白（一）定義急性期反應(yīng)、急性期蛋白（二）來源（三）功能1抑制蛋白酶2激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)3清除異物和壞死組織4清除自由基5其他五、應(yīng)激誘導的細胞反應(yīng)（一）應(yīng)激誘導的細胞非特異性防御反應(yīng)熱休克蛋白定義分類表達調(diào)節(jié)功能

25、維持細胞蛋白自穩(wěn)狀態(tài)提高細胞對熱或其他刺激的耐受性與免疫的關(guān)系（二）應(yīng)激誘導的細胞特異性防御反應(yīng)不同的應(yīng)激原，可誘導(yudo)不同的基因表達，產(chǎn)生不同的反應(yīng)蛋白。彌散(msn)性血管內(nèi)凝血復(fù)習(fx)提要一、概念彌散性血管內(nèi)凝血( disseminated intravascular coagulation, DIC )是指在某些致病因子作用下，大量促凝物質(zhì)入血，使機體凝血系統(tǒng)被激活，引起以廣泛的微血栓形成和凝血機能障礙為主要特征的病理過程。二、常見病因敗血癥、病毒血癥； 燒傷、創(chuàng)傷、擠壓傷；血管內(nèi)溶血、輸血反應(yīng)； 羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留；白血病、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移； 嚴重肝臟疾病三、發(fā)

26、生機制DIC發(fā)生機制十分復(fù)雜，主要的原因是由于各種因素引起血管內(nèi)皮損傷和組織損傷，分別啟動了內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑，從而引起一系列的以凝血機能失常為主的病理生理改變。1血管內(nèi)皮細胞損傷，激活凝血因子, 啟動內(nèi)源性凝血途徑細菌、病毒、抗原抗體復(fù)合物、創(chuàng)傷及大手術(shù)、缺氧、酸中毒等均可引起血管內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮下的膠原暴露，由于其表面帶有負電荷，可使血液中流動的無活性的凝血因子激活（）而啟動了內(nèi)源性凝血途徑。此外，活化的因子（a）可使血漿激肽釋放酶原（prekallikrein, PK）轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福╧allikrein, KK），激活激肽系統(tǒng)引起小血管擴張；a因子還可激活纖溶、補體系統(tǒng)，

27、進一步促進DIC的發(fā)展，帶來細胞損傷。2. 組織損傷，組織因子釋放，啟動外源性凝血途徑在大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外（如胎盤早期剝離、官內(nèi)死胎等）、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)性器官嚴重破壞時，有大量的組織因子（即凝血因子,或稱組織凝血活酶）釋放入血而啟動外源性凝血途徑。組織因子是一種脂蛋白復(fù)合物，含有大量磷脂，廣泛存在于人、動物的組織細胞中，腦、肺和胎盤的含量尤為豐富。感染、組織損傷、內(nèi)毒素血癥時組織因子釋放入血漿，在鈣離子存在的條件下，組織因子與因子結(jié)合，形成復(fù)合物，后者激活因子生成活化的，并與Ca2+、因子和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，逐步完成凝血過程。3. 血細胞大量破壞，釋放促凝物質(zhì)血型不

28、合的輸血、蠶豆病、惡性瘧疾、急性溶血性貧血時，紅細胞大量破壞，一方面可釋放出ADP，激活血小板，釋放出血小板因子（PF3），促進凝血反應(yīng)，另一方面，紅細胞膜內(nèi)磷脂有直接的促凝作用。中性粒細胞和單核細胞內(nèi)也含有促凝物質(zhì)。在內(nèi)毒素作用或白血病化療后易誘發(fā)DIC，內(nèi)毒素可使中性粒細胞合成和釋放組織因子；白血病時白細胞大量破壞，或者由于化療的殺傷作用，使細胞內(nèi)的凝血活酶樣物質(zhì)釋放入血，從而啟動外源性凝血途徑引起DIC。微血管內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)皮下的膠原和纖維暴露，引起局部血小板粘附、聚集和釋放。內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶等均可直接損傷血小板。血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環(huán)節(jié)。當血小板粘附于

29、血管破損處或受到凝血酶等活化劑作用被活化后，血小板粘附和聚集形成血小板團塊，堵塞微血管；被激活的血小板釋放ADP、5-HT（5-羥色胺）、TXA2（血栓素A2），又可進一步激活血小板，促進DIC發(fā)生，血小板釋放的多種促凝因子（血小板因子3 PF3，血小板因子4 PF4等），可直接促進血液凝固。4. 外源性促凝物質(zhì)(wzh)入血細菌、病毒、內(nèi)毒素、飽和(boh)脂肪酸入血，能直接激活因子，啟動內(nèi)部(nib)凝血途徑；羊水中含有胎糞、脫落的胎兒表皮等顆粒物質(zhì)，具有較強的促凝活性，可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；某些藥物（如高分子量右旋糖酐、左旋門冬酰胺酶）可直接激活因子啟動內(nèi)源性凝血途徑；毒蛇或毒蜂的毒液中

30、含有蛋白水解酶，有組織因子樣作用，當機體被咬傷后，可使外部凝血途徑5. 蛋白C缺乏或活性下降蛋白C是體內(nèi)重要的抗凝系統(tǒng)， 由蛋白C（protein C, PC）蛋白S（protein S, PS）和血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodllutin, TM）和PC抑制物（PC inhibitor, PCI）組成。 PC由肝臟合成，其抗凝作用是通過蛋白水解作用滅活因子V（Va）和因子a（a）而實現(xiàn)的。當肝臟受損時，可使血漿PC水平降低，減弱了對Va及a的滅活作用，促進凝血過程。6. 纖溶活性改變體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的主要功能是清除沉積于血管壁的纖維蛋白、溶解血凝塊，維持血流通暢。主要由纖溶酶原（plasmi

31、nogen）、纖溶酶原激活物（plasminogen activator, PA）和激活物特異性抑制劑（ PA inhibitor, PAI）、纖溶酶（plasmin）以及纖溶酶抑制劑組成。凝血過程可繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)的激活也可以由某些因子直接激活纖溶酶而不依賴于凝血系統(tǒng)的激活。啟動纖溶過程的關(guān)鍵因子為t-PA,劇烈運動、應(yīng)激反應(yīng)、休克、缺氧等生理和病理過程均能影響t-PA活性，而缺氧和細胞因子（TNF、IL-1等）也能使PAI釋放增加，抑制纖溶系統(tǒng)。四、誘發(fā)因素單核吞噬細胞系統(tǒng)機能降低 單核吞噬細胞系統(tǒng)具有清除血循環(huán)中的凝血物質(zhì)、激活的凝血因子、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及其它促凝

32、物質(zhì)的作用。當單核吞噬細胞系統(tǒng)機能障礙時，消除凝血物質(zhì)的作用減弱，可促進DIC的發(fā)生。給家兔靜脈注入非致死量的內(nèi)毒素，于24 小時后再次注入內(nèi)毒素則引起動物休克、出血、甚至因急性腎功能衰竭而死亡。死后解剖發(fā)現(xiàn)多數(shù)器官微血管內(nèi)有廣泛的微血栓形成，為典型的DIC表現(xiàn),這種現(xiàn)象稱為全身Shwartzman反應(yīng)。這是由于第一次注射內(nèi)毒素后，單核吞噬細胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和纖維蛋白而使其機能“封閉”，當再次注入內(nèi)毒素時，該系統(tǒng)清除和滅活內(nèi)毒素及激活凝血因子的能力下降，因而引起DIC。毛細血管血流緩慢休克、低血容量、心力衰竭及高粘血癥等情況，毛細血管血流減慢，易誘發(fā)DIC。以休克為例，其誘發(fā)DIC的機制可以

33、是：休克時微循環(huán)血流減慢，引起紅細胞和血小板聚集并導致微血栓形成。休克時有效循環(huán)血量減少，血液濃縮并伴有血液粘度增加。休克時組織缺血、缺氧易產(chǎn)生酸中毒，帶來血液凝固性增加。休克失代償期，組織缺血、壞死可致組織因子釋放入血。3. 血液高凝狀態(tài)缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒均能損傷(snshng)血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮下膠原暴露，激活因子，啟動內(nèi)源性凝血途徑。酸中毒時，肝素(n s)的活性下降，生理性抗凝機制減弱；促進血小板聚集并釋放促凝因子(ynz)增加。妊娠 妊娠后（3周）母體內(nèi)血小板及多種凝血因子（、及等）增多，抗凝血酶（AT-）、t-PA和u-PA等抗凝血物質(zhì)減少；另外，來自胎盤的纖溶酶原活化素抑制物

34、（PAI-2）增加，使纖溶系統(tǒng)抑制而凝血活性相對加強。妊娠后，孕婦血液凝固性逐漸升高，到妊娠末期，血液呈明顯的高凝狀態(tài)，若出現(xiàn)產(chǎn)科意外（如宮內(nèi)死胎，羊水栓塞、胎盤早期剝離等）時易導致DIC。2藥物使用不當 不適當?shù)貞?yīng)用纖溶酶抑制（如6-氨基已酸），減少纖維蛋白的溶解來阻制纖溶過程，破壞體內(nèi)凝血與抗凝血之間的平衡，可促進DIC的發(fā)生。臨床上不恰當?shù)貞?yīng)用對羧基胺亦可造成纖溶系統(tǒng)的過度抑制、血 液粘度增高時，促進DIC形成。4. 肝功能嚴重障礙肝細胞受到明顯損傷時，產(chǎn)生的抗凝血物質(zhì)減少，同時對已激活的凝血因子的滅活作用減弱，因而增加了血液的凝固性。肝細胞大量壞死，又可釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)。因此，當

35、肝細胞功能嚴重受損時，可加劇和促進DIC的發(fā)生。五、機能代謝變化凝血機能障礙 典型DIC的發(fā)生過程可分三個時期。初期由于凝血系統(tǒng)被激活，大量的促凝物質(zhì)入血，多數(shù)患者血中凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝狀態(tài),為高凝期。當凝血系統(tǒng)激活、微循環(huán)廣泛微血栓形成后，消耗了大量的凝血因子，因而血中的纖維蛋白原、凝血酶原、因子、 及血小板均明顯減少，血液凝固性迅速降低，進入消耗性低凝期。DIC繼續(xù)發(fā)展，凝血過程逐漸減弱, 活化的因子直接激活纖溶酶原前激活物，后者轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶原激活物, 激活纖溶酶，溶解纖維蛋白原和纖維蛋白降解生成纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP,有很強的纖溶和抗凝作用），纖溶系統(tǒng)活性逐漸增強

36、，這期為繼發(fā)性纖溶亢進期。臨床上DIC主要表現(xiàn)為廣泛而嚴重的出血，其機制為：凝血物質(zhì)減少。DIC發(fā)生過程中，消耗了大量的凝血因子（纖維蛋白原、凝血酶原、因子、和血小板等），凝血功能障礙。纖溶系統(tǒng)的激活。在上述的激活纖溶系統(tǒng)的機制作用下，體內(nèi)有大量的纖溶酶生成，它不但能水解纖維蛋白原，同時能使許多凝血因子水解，因而使凝血因子進一步減少。 FDP的形成。FDP具有很強的抗凝作用，其中X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，從而抑制纖維蛋白多聚體生成，Y、E片斷還具有抗凝血酶作用。FDP的增多可導致明顯的出血。微循環(huán)衰竭休克DIC常伴有休克。重度休克又可促進DIC形成，兩者可形成惡性循環(huán)。DIC誘發(fā)休克的機

37、理如下：由于毛細血管和微靜脈中有廣泛的血小板微聚體和纖維蛋白性微血栓形成，微循環(huán)嚴重障礙，以致回心血量減少，心搏出量減少，動脈壓下降。 因子激活，伴有緩激肽形成和補體激活。激肽使微動脈和毛細血管前括約肌擴張，外周阻力下降；補體C3a和C5a使肥大細胞釋放組胺，引起小血管擴張、血管通透性增加，血漿外滲。 DIC時廣泛出血，可導致有效循環(huán)血量減少；纖維蛋白降解形成的A肽和B肽可促進小血管收縮，進一步減低組織的灌流量。DIC時發(fā)生休克的特點是：突然發(fā)生，常不易找出明顯的休克原因，或用原發(fā)病不能得到圓滿解釋。休克(xik)常伴有多發(fā)性出血傾向，且出血程度與休克程度不一致。早期出現(xiàn)(chxin)器官功能

38、障礙。用常規(guī)抗休克治療(zhlio)效果不明顯。器官功能障礙DIC時，許多器官有血小板及纖維蛋白性血栓形成，導致局部性缺血、缺氧，甚至組織壞死。嚴重或持久的壞死性病變可造成器官功能衰竭。如：腎臟微血栓形成，帶來腎皮質(zhì)缺血和腎小管缺血壞死。臨床表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血尿、無尿，甚至尿毒癥等癥狀。肺毛細血管內(nèi)廣泛微血栓形成，可以起肺淤血、及肺出血，臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、紫紺、血氧分壓下降，為急性呼吸衰竭。腦皮質(zhì)和腦干的出血或微血栓形成，可帶來嗜睡、昏迷、偏癱和抽搐等神經(jīng)癥狀。肝受累時可出現(xiàn)黃疸及肝功能衰竭。貧血DIC時病人可表現(xiàn)為一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血（microangiopat

39、hic hemolytic anemia）,在病人的外周血涂片檢查時見到一些特殊形態(tài)的紅細胞，其外形呈盔甲形、星形、新月型及三角型等，成為裂體細胞（schistocyte）,是破壞的紅細胞碎片。其產(chǎn)生原因是由于DIC時，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當紅細胞流過這些網(wǎng)孔時，受到機械性損傷而引起變形碎裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。此外，組織缺血、缺氧而致血液pH值降低和滲透壓升高，可使紅細胞內(nèi)粘度增加；ATP缺乏影響了細胞膜的正常功能，紅細胞變形能力下降，這些因素可使紅細胞處于“前溶解狀態(tài)”，在經(jīng)過纖維蛋白網(wǎng)孔和血流沖的作用下容易破壞。六、防治原則由于DIC病情復(fù)雜，應(yīng)采用綜合措施進行防治。主要原則是要恢復(fù)

40、體內(nèi)正常的凝血和抗凝血的平衡，具體原則如下：治療原發(fā)病 預(yù)防和去除引起DIC的原發(fā)性疾病，終止促凝物質(zhì)入血為首位的治療原則。如及時有效地控制感染、去除滯留在官腔內(nèi)的死胎、切除腫瘤等。改善微循環(huán) 及時糾正微循環(huán)障礙，改善組織灌流是治療DIC時的第二位的治療原則，其中包括補充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、增強心功能。恢復(fù)凝血和纖溶的正常的動態(tài)平衡 臨床上DIC時凝血和纖溶兩個病理過程往往交錯在一起，但治療以抗凝為主，即使在后期以纖溶為主的DIC病人也不主張單獨使用抗纖溶藥物。應(yīng)用最廣的抗凝血藥物是肝素，它不僅可以抑制凝血系統(tǒng)的活化，還能促進纖溶、保護內(nèi)皮細胞和減輕炎癥反應(yīng)。肝素對已形成的血

41、栓無清除作用。繼發(fā)性纖溶帶來大量出血時，可應(yīng)用纖溶抑制劑來抑制纖溶酶活性。臨床上常將肝素與6-氨基已酸（纖溶酶抑制劑）并用，治療持續(xù)性凝血和過度纖溶，以便恢復(fù)正常的凝血與纖溶的平衡。缺血與再灌注損傷復(fù)習提要一、概念缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury)或稱再灌注損傷，是指組織缺血一段時間，當血流重新恢復(fù)后，組織的損傷程度較缺血時進一步加重、器官功能進一步惡化的綜合征。二、發(fā)生原因凡能引起血流重新恢復(fù)而導致組織(zzh)損傷的因素都有可能成為再灌注損傷的發(fā)生原因。三、影響(yngxing)因素缺血時間(shjin)側(cè)枝循環(huán)對氧的需求程度電解質(zhì)濃度四、發(fā)生機制主要

42、與以下三個方面的因素有關(guān)：(一)自由基生成增多1. 自由基的概念及分類自由基(free radical, FR)：指外層軌道上有未配對電子的原子、原子團或分子的總稱。氧自由基 (oxygen free radical, OFR): 包括：超氧陰離子（O2 ）、羥自由基(OH)、單線態(tài)氧（1O2）。O2是其它氧自由基產(chǎn)生的基礎(chǔ)。一氧化氮（NO）脂性自由基: 是氧自由基與多聚不飽和脂肪酸作用后生成的中間代謝產(chǎn)物，如烷自由基（L.）、烷氧自由基（LO.）、烷過氧自由基（LOO.）等。2. 缺血再灌注損傷時自由基生成增多的機制通過血管內(nèi)皮細胞的黃嘌呤氧化酶途徑產(chǎn)生自由基激活的白細胞經(jīng)NADPH氧化酶途

43、徑產(chǎn)生自由基線粒體細胞色素氧化酶系統(tǒng)單電子還原生成氧自由基增多體內(nèi)清除自由基能力下降3. 正常機體清除自由基的機制: 抗氧化酶類: 超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）等。 抗氧化劑: 維生素E、維生素C、輔酶Q等。4. 自由基在缺血85 再灌注損傷中的作用多價不飽和脂肪酸的過氧化，損傷生物膜蛋白質(zhì)和DNA分子結(jié)構(gòu)的變化(二)鈣超載鈣超載（calcium overload ）是指Ca2+在細胞內(nèi)大量積聚。1. 細胞內(nèi)Ca2+的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)（homeostasis ）Ca2+進入(jnr)胞液的途徑質(zhì)膜鈣通道:包括(boku) 電壓(diny)依賴性Ca

44、2+通道（VOC）受體操縱性Ca2+通道（ROC）:又稱配體門控鈣離子通道(ligand gated calcium channel )。胞內(nèi)鈣庫釋放通道：包括三磷酸肌醇（IP3）操縱的鈣通道(IP3受體通道)、ryanodine敏感的鈣通道。Ca2+離開胞液的途徑Ca2+泵(又稱Ca2+-Mg2+-ATP酶)的作用:Na+-Ca2+交換:Ca2+-H+交換:2. 缺血-再灌注損傷時鈣超載的機制ATP合成減少pH反常細胞膜通透性增加信號轉(zhuǎn)導復(fù)習提要細胞信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)概述細胞內(nèi)存在一個能調(diào)節(jié)細胞代謝、功能、增殖分化、凋亡和應(yīng)激反應(yīng)的信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)。它們由能接受信號的特定受體、受體后的信號轉(zhuǎn)導通路以及

45、其作用的終端所組成。不同的信號轉(zhuǎn)導通路之間具有相互聯(lián)系和作用，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)。（一）細胞與細胞間的通訊方式1.細胞的直接接觸和粘合2.細胞間的通訊連接3.細胞的間接聯(lián)系（二）信號系統(tǒng)的組成信號1.物理信號：直接啟動信號轉(zhuǎn)導，或通過使細胞分泌化學信號啟動信號轉(zhuǎn)導。2.化學信號作用途徑：通過受體啟動信號過程，因此，又稱配體（ligand）。作用方式：內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌（三）受體1. 定義：能識別并特異地結(jié)合特定的信號（Ligand）并引起生物效應(yīng)的蛋白質(zhì)。2. 分類(fn li)：膜受體、核受體3. 膜受體基本結(jié)構(gòu) 胞外區(qū)，跨膜區(qū)，胞內(nèi)區(qū)；類型(lixng) 離子通道型受體；G蛋白偶聯(lián)受體；

46、酶活性受體；TNF受體超家族。4. 核受體：實質(zhì)是配體依賴性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，可以存在與胞漿或核內(nèi)。包括(boku)了甾體激素受體、甲狀腺素受體和維甲酸受體。5. 物理信號的接收（四）細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導1.細胞內(nèi)信使-蛋白激酶介導的信號通路：通過第二信使和蛋白激酶介導信號過程2.小G蛋白介導的信號通路3.絲裂源激活的蛋白激酶（MAPKs）4.直接通路：配體受體與結(jié)合，受體產(chǎn)生二聚化，直接激活與受體連接的酪氨酸蛋白激酶，啟動不同的信號通路。5.蛋白質(zhì)的磷酸化在信號轉(zhuǎn)導過程中的作用：信號通路可以千差萬別，但都有蛋白激酶和蛋白磷酸酶的激活。蛋白質(zhì)和磷酸化和脫磷酸化是不同胞外信號所啟動的信號過程的共同通路，是

47、細胞代謝、生長、發(fā)育、凋亡和癌變的調(diào)控中心。（五）細胞對效應(yīng)器的調(diào)節(jié)作用1.通過可逆的磷酸化快速調(diào)節(jié)效應(yīng)蛋白的活性2.通過調(diào)控基因表達產(chǎn)生較為緩慢的生物效應(yīng)（六）信號轉(zhuǎn)導過程的終止1.配體（信號）被降解、失活、重吸收2. 受體被內(nèi)吞3.第二信使被降解4.GTP被水解5.信號轉(zhuǎn)導蛋白被磷酸酶去磷酸二、細胞損傷和應(yīng)激反應(yīng)中的信號轉(zhuǎn)導（一）應(yīng)激激活的應(yīng)激原（二）應(yīng)激激活的信號通路：絲裂源激活的蛋白激酶通路（MAPK）1.細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶通路（ERK）2.c-Jun 氨基末斷激酶通路3.p38通路4.ERK5通路(tngl)（三）應(yīng)激激活(j hu)信號通路的靶蛋白1. 胞漿蛋白：PLCg, cPL

48、A2, 上游(shngyu)信號蛋白2. 轉(zhuǎn)錄因子：AP-1，ATF-2 (activated transcription factor-2)，CHOP，NFk-B（nuclear factor k-B）（六）應(yīng)激激活信號通路的效應(yīng)1.非特異防御反應(yīng)2.促進細胞增殖與分化3.特異性的防御反應(yīng)4.影響細胞凋亡三、信號轉(zhuǎn)導異常與疾?。ㄒ唬┬盘栟D(zhuǎn)導異常的概念：由于信號轉(zhuǎn)導蛋白量或結(jié)構(gòu)的改變，導致信號轉(zhuǎn)導的過強或過弱，并由此引起細胞增殖、分化、凋亡和機能代謝的改變。（二）發(fā)生的原因1.基因突變：失活性和激活性突變2.自身免疫反應(yīng)：信號分子或受體成為抗原，產(chǎn)生自身抗體，抗體反過來使信號分子或受體失活。3

49、.繼發(fā)性異常：信號的長期過多或過少，使受體水平上調(diào)（up regulation）或下調(diào)(down regulation )，或使受體后信號轉(zhuǎn)導過程發(fā)生改變，使細胞對特定信號的反應(yīng)減弱（脫敏）或增強（高敏）。（三）發(fā)生的機制1.信號的異常：過多，過少，拮抗因子過多，有自身抗體2.受體的異常（受體病）：受體基因突變，抗受體自身抗體，受體調(diào)節(jié)性改變。3.受體后信號轉(zhuǎn)導通路異常：第二信使（如Ca+，NO）量的異常，信號分子結(jié)構(gòu)的異常等。受體后信號通路的任何環(huán)節(jié)都可以發(fā)生異常，但不一定都致病。（四）信號轉(zhuǎn)導異常的后果1.細胞代謝異常（糖尿病，甲亢）2.細胞功能異常（重癥肌無力）3.細胞增殖異常（肥大、腫

50、瘤，癌變）4.細胞凋亡異常（腫瘤、損傷、退行性變）心力衰竭復(fù)習提要一、 概述心力衰竭(xn l shui ji)的概念指心臟收縮和/或舒張機能障礙，導致心臟不能泵出與靜脈回流(hu li)和機體組織代謝需求相稱的血量。（二）心力衰竭(xn l shui ji)的原因1原發(fā)性心肌舒縮性能受損心肌病變：心肌病，心肌炎，心肌梗死心肌代謝障礙：冠心病，休克，嚴重貧血2心臟負荷過度壓力負荷過度：高血壓，主動脈縮窄。容量負荷過度：主動脈，二尖瓣關(guān)閉不全。3心臟舒張充盈受限心臟充盈不足，心臟排血量降低和靜脈淤血。心力衰竭的透因呼吸道感染，風濕熱，心律失常。心力衰竭的分類1 按心力衰竭發(fā)生部位分類左心衰竭右心

51、衰竭全心衰竭2按心力衰竭發(fā)生速度分類急性心力衰竭慢性心力衰竭3按心力衰竭時心排血量的高低分類低輸出量型心力衰竭高輸出量型心力衰竭二、 心力衰竭的發(fā)病機制心肌收縮功能障礙1心肌細胞和收縮蛋白的喪生2肌球蛋白ATP酶活性降低3心臟腎上腺素能受體及其信號傳遞障礙心肌(xnj)內(nèi)源性鉀腎上腺素減少心肌受體密度(md)減少受體與腺苷酸環(huán)化酶脫偶聯(lián)4心肌興奮收縮(shu su)偶聯(lián)障礙肌質(zhì)網(wǎng)對鈣的攝取，釋放障礙Ca2+內(nèi)流受阻肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+障礙心臟舒張功能異常1心室舒張功能障礙（1）復(fù)極舒張（失活弛緩）偶聯(lián)障礙Ca2+復(fù)位延緩或障礙肌球肌動蛋白復(fù)合體（橫橋）解離障礙（2）促進心臟舒張的外在負荷降低2

52、心室順應(yīng)性降低（1）心內(nèi)因素：室壁被動彈性降低室壁主動彈性降低（2）心外因素：心包炎，心包填塞心肌能量代謝障礙1心肌能量生成障礙2能量利用障礙酸中毒在心力衰竭發(fā)生中的作用1抑制肌膜Ca2+內(nèi)流2增加肌質(zhì)網(wǎng)對Ca2+的親和力3 . H+與Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白，妨礙了Ca2+在興奮收縮偶聯(lián)中的作用4抑制肌球蛋白ATP酶活性，妨礙ATP的水解和能量的釋放。5影響心肌能量代謝6嚴重酸中毒，破壞心肌細胞膜和亞細胞生物結(jié)構(gòu)三、 心力衰竭發(fā)病過程中機體的代償與失代償心臟本身的代償心率(xn l)增快心肌收縮力增強(zngqing)，心輸出量增加心肌(xnj)肥大心臟以外的代償1血容量增加腎小球濾過率降低

53、腎小管對鈉水的重吸收增加2循環(huán)血液重新分配3組織攝氧量增加（三）交感腎上腺和腎素血管緊張素系統(tǒng)長期激活的不利作用1使心肌細胞功能進行性降低增加心肌氧耗量，降低心肌氧供直接的心臟毒性心肌細胞基因異常表達2導致心肌細胞喪失3誘導心肌改建四、 心力衰竭時機體的主要功能代謝改變心臟功能及血流動力學的改變1心臟泵血功能改變心輸出量降低心房壓和心室舒張末期壓升高2心臟收縮功能和舒張功能改變等容收縮期指標射血期指標等容舒張期指標舒張充盈期指標3動脈血壓的變化4靜脈系統(tǒng)淤血、靜脈壓升高呼吸功能的改變1呼吸困難(h x kn nn)：左心衰竭(shuiji)時肺充血淤血及肺組織順應(yīng)性降低勞力(lol)性呼吸困難

54、端坐呼吸夜間陳發(fā)性呼吸困難2急性肺水腫消化系統(tǒng)功能的改變右心衰竭導致體靜脈壓增高，肝及腎腸淤血泌尿系統(tǒng)功能改變少尿或夜尿腦功能改變腦細胞缺氧致眩暈、意識模糊水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常發(fā)生代謝性酸中毒或低鉀血癥四、心力衰竭的防治原則1防治原發(fā)病，消除病因2改善心臟的舒液功能3減輕心臟前后負荷4.糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼吸衰竭復(fù)習提要一、定義 呼吸過程包括通氣和換氣兩階段。通氣是指空氣從外界進入體內(nèi)，在氣管支氣管系統(tǒng)內(nèi)分布到氣體交換單位即肺泡。肺換氣是肺泡氣和肺毛細血管內(nèi)血液之間的氣體交換過程。呼吸衰竭是指在海平地區(qū)靜息時吸入空氣的條件下，由于呼吸功能障礙致動脈血氧分壓（PaO2）下降低于60

55、 mmHg（8.0 kPa），或伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高超過50 mmHg (6.7 kPa)，同時有呼吸困難表現(xiàn)者，稱為呼吸衰竭(respiratory failure)。而從輕到重不同程度的呼吸功能障礙稱為呼吸功能不全，呼吸衰竭是呼吸功能不全的嚴重階段。二、呼吸衰竭的分類(fn li)根據(jù)(gnj)發(fā)生的速度 分為急性和慢性呼吸衰竭。根據(jù)發(fā)生機理(j l) 將呼吸衰竭分為通氣性和換氣性兩類。根據(jù)血氣改變 將呼吸衰竭分為低氧血癥型和低氧血癥伴高碳酸血癥型。低氧血癥型又稱型呼吸衰竭，患者僅有低氧血癥，PaCO2正?；蚪档汀５脱跹Y同時伴有高碳酸血癥又稱為型呼吸衰竭。根據(jù)病變部位

56、 分為中樞性和外周性呼吸衰竭。三、呼吸衰竭的原因和發(fā)病機理(一)通氣障礙限制性通氣不足 胸廊和肺的擴張和回縮受限制所引起的通氣不足，稱為限制性通氣不足。其特征為肺容量和肺活量都減少。限制性通氣不足見于：顱內(nèi)感染、腦外傷、腦水腫、鎮(zhèn)靜藥過量等引起呼吸中樞受損或抑制。重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎、嚴重低鉀血癥、高位脊髓損傷等使呼吸肌功能障礙。脊柱嚴重畸形、肋骨骨折、胸腔積液、氣胸和胸膜增厚等胸廊和胸膜疾患。肺炎、肺水腫、肺淤血、肺纖維化（矽肺、肺結(jié)核）等肺實質(zhì)病變使肺組織變硬，肺順應(yīng)性降低。肺泡表面活性物質(zhì)減少正常肺泡、肺泡管和呼吸性細支氣管表面被復(fù)有一層肺泡表面活性物質(zhì)，能降低肺泡表面張力，防止肺泡萎

57、陷，并阻止肺泡表面張力增加所引起的血管內(nèi)液體滲出。表面活性物質(zhì)是肺泡型上皮細胞合成和分泌的磷脂和蛋白的復(fù)合物。肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少或破壞增多都使肺泡的表面張力增加而降低肺順應(yīng)性，使肺泡不易擴張甚至萎陷，發(fā)生限制性通氣不足。2、阻塞性通氣不足 氣道狹窄或阻塞使氣道阻力增加，引起的肺泡通氣不足稱為阻塞性通氣不足。80%以上氣道阻力產(chǎn)生于直徑在2mm以上的氣道，直徑2mm的外周小氣道的阻力僅占總阻力的20%以下。影響氣道阻力最主要的是氣道內(nèi)徑。氣道外的壓迫和氣道內(nèi)的堵塞（粘液、滲出物、異物或腫瘤）以及氣道本身痙攣、腫脹或纖維化等都可使氣道內(nèi)徑狹窄或不規(guī)則而增加氣流阻力，引起阻塞性通氣不足。氣管異

58、物、喉頭水腫、聲帶麻痹、腫瘤等引起上呼吸道阻塞；慢性支氣管炎、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺氣腫等疾患引起下呼吸道阻塞。上呼吸道阻塞引起的是全肺通氣不足。下呼吸道阻塞因病變部位和程度不均勻，其通氣不足不是全肺性的，常同時存在肺泡通氣與血流比例失調(diào)而伴有換氣功能障礙。(二)、換氣功能障礙彌散障礙（impaired diffusion） 肺泡-毛細血管膜的厚度僅14m。血液與肺泡的總接觸時間約0.75秒，而完成氣體彌散過程只需0.25秒，因此靜息時有足夠的時間使氣體在血液和肺泡之間達到平衡。彌散能力要降低至正常的20%以下才會影響動脈血的氧合。彌散障礙主要見于下列情況：彌散面積減少見于肺葉切除、肺實變、

59、肺不張和肺氣腫等,是影響彌散能力的最主要因素。肺泡膜厚度增加肺泡-毛細血管膜由肺泡表面(biomin)液層、肺泡上皮、基底膜、間質(zhì)和毛細血管內(nèi)皮組成，厚14m，易為氣體透過。當發(fā)生肺泡和間質(zhì)的炎癥、水腫、纖維化以及肺泡內(nèi)面形成透明膜時，都可使肺泡膜厚度增加，彌散距離加大，彌散速度延緩。由于CO2的彌散速率比O2大20倍，單純的彌散障礙不致引起PaCO2聲高。2、 肺泡通氣和血流比例失調(diào) 肺內(nèi)通氣和血流分布(fnb)不均勻可造成通氣-血流比例（V / Q）失調(diào)，嚴重影響氣體交換。正常人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣量約為4L/ min，肺血流量約5L/ min，V/Q比值為0.8。 V/Q比值降低肺泡通

60、氣明顯減少而血流無相應(yīng)下降甚至還增多，使V/Q比值500 mmHg，表示是由V/Q比值改變所引起，改善肺泡的供氧可使血液充分氧合。 34.2 mmol /L ( 2 mg /100 ml ), 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或堿性磷酸酶在正常值上限的2倍以上、有或無肝性腦病。腎衰竭 血清肌酐濃度 177 mmol /L ( 2 mg /100 ml )。胃腸道衰竭 發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍。內(nèi)鏡證實胃粘膜有淺表潰瘍或出血, 患者可突然嘔吐, 潰瘍出血24 h內(nèi)需輸血1 000 ml以上才能維持心肺功能。凝血系統(tǒng) 血小板計數(shù) 50109 /L, 凝血時間和部分凝血活酶時間延