醫(yī)藥-臨床-護(hù)理心境障礙(mood-disorder)(情感性精神障礙)ppt課件

1、歡迎進(jìn)入學(xué)習(xí) 課堂心 境 障 礙(mood disorder)(情感性精神障礙) 中山三院王玲 情緒及情感是人對客觀事物態(tài)度的體驗(yàn)(反應(yīng)），也是個(gè)體對事物直接的內(nèi)心體驗(yàn)。 心境是指強(qiáng)度較低，自覺性程度不高，但卻較持久（數(shù)小時(shí)到數(shù)日）的情緒體驗(yàn)。它的形成可以是某種外界刺激所引起的情緒反應(yīng)持續(xù)保持所致，也可是自身軀體的各種狀況的不自覺反映。 思 考 題1、躁狂發(fā)作的典型臨床表現(xiàn)有那些。2、躁狂發(fā)作的思維特點(diǎn)。3、躁狂發(fā)作的情緒特點(diǎn)是什么。4、躁狂發(fā)作的首選藥物是什么。5、應(yīng)用鋰鹽應(yīng)注意的主要問題。8、抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀是什么。9、抑郁癥的生物學(xué)癥狀包括哪些？10、有嚴(yán)重自殺傾向的抑郁癥患者最好使用

2、那種治療？ 6、抑郁癥的思維特點(diǎn)是什么？ 7、抑郁癥的情感特點(diǎn)是什么？ 第一節(jié) 概述一、定義 心境障礙（情感性精神障礙）是以顯著而持久的心境改變（高漲或低落）為主要臨床特征的一組精神障礙，并伴有相應(yīng)的思維或行為改變?？捎芯癫⌒园Y狀，如幻覺妄想。大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，緩解期精神狀態(tài)本正常，預(yù)后一般良好。 二、分類（CCMD2R）心境障礙躁狂癥雙相情感性精神障礙抑郁癥環(huán)性心境其他情感障礙單次發(fā)作多次發(fā)作單次發(fā)作多次發(fā)作躁狂相抑郁相混合相快速循環(huán)相分類（CCMD3）心境障礙躁狂發(fā)作輕性躁狂癥無精神病性躁狂癥有精神病性躁狂癥復(fù)性性躁狂癥輕性抑郁癥無精神病性抑郁癥有精神病性抑郁

3、癥復(fù)發(fā)性抑郁癥目前為混合發(fā)作目前為快速混合發(fā)作持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙惡劣心境障礙抑郁發(fā)作雙相障礙三、流行病學(xué)資料1、患病率 國內(nèi)：50-60年代為0.03%0.17%; 80年代為0.076%; 90年代為0.083%; 國外：3%25%.2年齡 初發(fā)年齡為21-50歲。21-25歲，41-50歲為兩個(gè)發(fā)病高峰。3性別 抑郁癥的患病率女性約為男性的2倍。 4地區(qū) 國外：城市患者高于農(nóng)村。 5.季節(jié) 抑郁好發(fā)于秋冬季，躁狂易發(fā)于春季。四、病因與發(fā)病機(jī)理 （一）生物因素1、遺傳因素：Bertelsen報(bào)道若父母雙方患心境障礙，其子女的患病風(fēng)險(xiǎn)率為44%-74%。 單卵雙生同病率約為56.7-6

4、5%，異卵雙生同病率為本12.9-14%。 2、神經(jīng)生化研究 (1） 神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常： 5-羥色氨假說（5-HT）： 去甲腎上腺假說（NE）： 多巴氨假說（DA）：（2）神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂：（3）腦電生物電改變：（4）神經(jīng)影象變化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的（二）心理社會(huì)因素 688%的情感性精神障礙病人病前發(fā)生過生活事件，負(fù)性生活事件是正常人的2.95%倍。離異家庭的兒童有37%患中、重度抑郁。（三）體質(zhì)因素 缺乏活力、無安全感、內(nèi)向性、缺乏自信、依賴性強(qiáng)者易發(fā)展為抑郁癥。 第二節(jié) 臨床表現(xiàn) 一、躁狂發(fā)作(manic episode )： 首次發(fā)病年齡多在16-30歲，女性發(fā)病年齡比男性早，15歲以下

5、，50歲以上發(fā)病者少見。 起病多為急性。 多數(shù)患者初次起病前有軀體因素和社會(huì)心理因素。 典型癥狀是： “心境高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多”，謂之“三高癥狀”。（一）心境高漲 表現(xiàn)為持續(xù)的喜悅、愉快和樂觀，自我感覺良好。這是躁狂發(fā)作的特征性癥狀。（二）思維奔逸 是指思維聯(lián)想速度加快。音韻聯(lián)想，隨境轉(zhuǎn)移，意念飄忽，夸大觀念和妄想。這是躁狂發(fā)作的特征性癥狀。（三）活動(dòng)增多 即協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)興奮。串親訪友，社會(huì)活動(dòng)頻繁。愛管閑事，忙忙碌碌，片刻不停。（四）行為魯莽、輕率 狂購亂買，盲目投資，隨便與人發(fā)生性關(guān)系。（五）言語增多（六）夸大觀念和妄想（七）精神病性癥狀（八)伴隨癥狀 睡眠減少，飲食不規(guī)律，自知力受

6、損。（五）各亞型的臨床表現(xiàn) 1、輕躁狂 具備躁狂發(fā)作癥狀，但程度較輕，未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，也不存在精神病性癥狀。2、躁狂癥 癥狀較輕躁狂明顯嚴(yán)重，社會(huì)功能受損，有明顯精神運(yùn)動(dòng)狀興奮，或具有精神病性癥狀，必須住院。3、譫妄性躁狂 患者呈嚴(yán)重興奮狀態(tài)伴意識(shí)障礙，行為紊亂，易產(chǎn)生暴力行為。有時(shí)易出現(xiàn)幻覺及不連貫思維。 4、慢性躁狂 臨床表現(xiàn)基本同輕躁狂，但缺乏明顯的間歇期，病程遷延。一次病程持續(xù)2年以上，無緩解。多見反復(fù)發(fā)作或年齡較大的病人。二、抑郁發(fā)作（depression episode) 好發(fā)年齡多在25-44歲，65歲以上首次發(fā)病者少見。起病多為急性。 典型的癥狀是： 抑郁心境（情緒低落）、思維

7、遲緩、意志活動(dòng)減退，謂之“三低癥狀”。 1、抑郁心境（情緒低落） 愉快感喪失， 抑郁、悲觀、絕望、失去信心 。；無助感（對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心）、無用感、無價(jià)值；焦慮。 興趣減少或缺乏 , “不在熱心”、“看破紅塵”，離群索居。 自殺觀念和行為重型抑郁最終會(huì)有10%-15%死于自殺?！皵U(kuò)大自殺”、“曲線自殺”、“微笑自殺”。2、思維遲緩 言語減少，思考困難；注意力和記憶力的下降，認(rèn)知扭曲；自責(zé)自罪。3、意志活動(dòng)減退 全身乏力，力不從心；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激惹或木僵。4、精神病性癥狀：妄想或幻覺。 與心境相和協(xié)的妄想-罪惡妄想、貧窮妄想、軀體疾病妄想、 與心境不相和協(xié)的妄想-被害妄想。5

8、、生物學(xué)性癥狀（1）睡眠紊亂 早段失眠最多見、早醒最具特征性。（2）食欲減退、體重減輕 食欲減退的發(fā)生率為70%左右（3）性欲減退（4）晝重夜輕 此癥狀為內(nèi)源性抑郁的典型癥狀之一。 （5）自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂6、自知力 部分病人自知力完整，伴有精神病癥狀者自知力不完整甚至完全喪失自知力。（四）各亞型及的臨床特點(diǎn)：1、輕性抑郁障礙 是指癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不符合重性抑郁，病程或其它標(biāo)準(zhǔn)卻不符合心境惡劣或環(huán)性心境障礙，而持續(xù)時(shí)間超過2周的抑郁發(fā)作。2、重性抑郁障礙 具備抑郁發(fā)作的癥狀，程度重，且部分人具有精神病性癥狀。自殺率高。3、隱匿性抑郁 主要指一類以軀體主訴為主要臨床表現(xiàn)，而實(shí)際上屬于抑郁癥的病人。主要表

9、現(xiàn)為各種軀體不適和植物神經(jīng)癥狀。4、更年期抑郁癥 首次發(fā)病于更年期，以女性為多見，一般發(fā)病緩慢，病程較長。早期癥狀主要為神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，典型病例則表現(xiàn)為明顯抑郁，同時(shí)伴有突出的焦慮緊張癥狀，這是本病的一個(gè)重要特點(diǎn)。有自罪妄想、關(guān)系妄想和被害妄想、疑病妄想、虛無妄想、人格解體。有很多自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀。5、季節(jié)性情感障礙 反復(fù)發(fā)生于某個(gè)季節(jié)，主要是冬季的抑郁障礙。必須在連續(xù)3年或更長時(shí)間中產(chǎn)生3次或更多的心境（情感）障礙發(fā)作，每年都起病于相同的90天內(nèi)，其緩解也發(fā)生于每年特定的90天內(nèi)，季節(jié)性發(fā)作的次數(shù)顯著多于可能發(fā)生的非季節(jié)性發(fā)作。主要發(fā)生于北歐國家。6、內(nèi)源性抑郁 直接由生物原因

10、或內(nèi)在因素所致的抑郁稱為內(nèi)源性抑郁。大致相當(dāng)于中度重度抑郁伴軀體綜合癥，核心表現(xiàn)是明顯的身體活動(dòng)減慢或易激惹，患者持久地沒有愉快感，他人很難使患者高興起來。內(nèi)源性抑郁的治療應(yīng)選擇抗抑郁藥、抗精神病藥或電休克（ECT）。7、反應(yīng)性抑郁 反應(yīng)性抑郁在當(dāng)前分類中多歸于抑郁發(fā)作中，少數(shù)可能會(huì)歸入急性應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中。7、精神病性抑郁 最近將之用于特指具有精神病癥狀（如伴有幻覺、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁發(fā)作。預(yù)后較無精神病癥狀性的抑郁癥差，但較精神分裂或分裂情感性障礙好。三、雙相情感障礙 目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合發(fā)作，如躁狂發(fā)作后又有抑郁

11、發(fā)作或混合發(fā)作。四、環(huán)性心境障礙 反復(fù)出現(xiàn)心境高漲與低落，但程度較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)（中度或重度）。社會(huì)功能受損較輕。 病程至少已2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。五、心境惡劣障礙(抑郁性神經(jīng)癥）（Depressive neurosis） 指一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征的心境惡劣障礙，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有治療要求，但無明顯的運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響, 病程至少2年。 患病率 我國為3.1，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美某些國家（45），多起病于青少年期、成年患者，女性多見?！九R床表現(xiàn)】 本病表現(xiàn)的抑郁程度較輕，描述卻生動(dòng)具體；抑郁情緒常隨著時(shí)間、地點(diǎn)和興

12、趣不同而有所改變，波動(dòng)性大，但大部分時(shí)間是抑郁；工作，學(xué)習(xí)和生活無明顯異常，故往往與環(huán)境保持良好接觸。1、興趣減少：生活情趣減少，很少能從娛樂中體驗(yàn)到樂趣。2、希望減少：在他們看來，前途灰暗渺茫、感到舉步艱難，沒有勇氣與毅力付諸實(shí)現(xiàn)。3、精力減少：全身怠倦無力、疲憊不堪、力不從心。4、自信心減少：自我評(píng)價(jià)過低，自漸形穢。自卑、自責(zé)、后悔、內(nèi)疚。想死又怕死。5、軀體癥狀：如頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀。6、無明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面的癥狀 第三節(jié) 診斷一、臨床診斷注意點(diǎn)1、情緒高漲或低落可伴有精神病性癥狀。2、可伴有軀體不適癥狀。3、發(fā)作性病程，間歇期精神狀況可恢復(fù)病前水

13、平。4、有較高的同類疾病陽性家屬史。二、診斷量表: BPRS、 HAMD （大于8分、17、24）、SDS（大于53分）三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病歷僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。癥狀標(biāo)準(zhǔn) 情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：（1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；（2）思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；（3）語量增多；（4）自我評(píng)價(jià)過高或夸大；（5）精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變

14、計(jì)劃和活動(dòng)；（6）魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；（7）睡眠需要減少；（8）性欲亢進(jìn)。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周； （2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。2、抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可心從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以心境低

15、落為主，并至少有下述癥狀的4項(xiàng)：(1)對日?；顒?dòng)喪失興趣或無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 至少有下述情況之一。 （1）社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 （2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周；（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在

16、分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。3、雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合發(fā)作。5、惡劣心境癥狀標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)存在心境低落（輕度至中度的抑郁為主要臨床象），但不符合任何一型抑郁的癥狀，同時(shí)無躁狂癥狀。伴有以下癥狀中至少三項(xiàng)： （1）興趣減退，但未喪失； （2）對前途悲觀失望，但不絕望 （3）自覺疲乏無力，或精神不振； （4）自我評(píng)價(jià)下降但愿接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)； （5）不愿主動(dòng)與人交往，但被動(dòng)接觸良好，愿接受同情與支持； （6）有想死的念頭，但又顧慮

17、重重； （7）自覺病情嚴(yán)重難治，但又主動(dòng)求治，希望能治好。 無下列各項(xiàng)癥狀的任何一項(xiàng)： （1）明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制： （2）早醒和癥狀晝重夜輕； （3）嚴(yán)重的內(nèi)疚或自罪； （4）持續(xù)食欲減退和明顯體重減輕； （5）不止一次的自殺未遂； （6）生活不能自理； （7）幻覺或妄想； （8）自知力嚴(yán)重缺損。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。 第四節(jié) 鑒別診斷 （一）繼發(fā)性心境障礙（體因性情感障礙）1、軀體疾病所致精神障礙：甲減：12-45%；庫欣綜合癥：19-36%；糖尿?。?.5%-27.3%; 腫瘤

18、：25-47%；2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙：3、腦器質(zhì)性精神障礙（二）精神分裂癥（青春型）（三）心因性精神障礙（四）抑郁癥與惡劣心境障礙（五）產(chǎn)后抑郁（六）正常人有良好心情時(shí) 第五節(jié) 治療 （一）躁狂發(fā)作的治療：1、碳酸鋰：口服劑量6002000mg/天（血鋰濃度0.61.2mmol/L）。治療量與中毒劑量相接近。中毒血鋰濃度1.5mmol/L。副作用（1）消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）神經(jīng)精神反應(yīng)：疲乏、雙手細(xì)小震顫，如粗大震顫伴意識(shí)改變應(yīng)疑為中毒。（3）代謝和內(nèi)分泌：20%體重增加，甲減。（4）腎臟副反應(yīng)：口干、煩渴、多尿。（5）鋰中毒：血鋰達(dá)1.5mmol/L即出現(xiàn)中毒癥狀、意識(shí)障礙伴共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音不清、腱反射亢進(jìn)、陽性錐體束征。血壓下降、心律失常、肺部感染、少尿或無尿。禁忌癥：腎臟疾病、心肌梗塞、心力衰竭、重癥肌無力、妊辰頭3個(gè)月及缺鈉和低鹽飲食者。2、抗精神病藥物：常用氯丙嗪、氟哌啶醇3、抗癲癇藥物：常用丙戊酸鈉（400-600 mg/天）、卡馬西平