《中醫(yī)學》辨證課件

1、第 六 章 辨 證 一、辨證概論 辨證是中醫(yī)學認識和診斷疾病的方法。辨證的過程即是診斷的過程，也就是從整體觀出發(fā)，運用中醫(yī)理論，將四診收集的病史、癥狀、體征等資料進行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而作出診斷的過程。是中醫(yī)診斷疾病的方法。 二、辨證方法 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 三焦辨證 其他辨證 第一節(jié) 八綱辨證八綱，即陰、陽、表、里、 寒、熱、虛、實。 八綱辨證是各種辨證的總綱， 也是概括性的辨證綱領。一、表證與里證 （一）表里的概念 表里是辨別疾病內(nèi)外、病勢深淺和 病情輕重的兩個綱領。 皮毛、肌肉、筋骨在外屬表 臟腑、氣血、骨髓在內(nèi)屬里 （

2、二）表證與里證的含義 表證六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪與肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。 里證凡病邪侵犯人體深層而使臟腑氣血致病而反應出來的證候或臟腑本身功能紊亂（如情志失調(diào)）所表現(xiàn)的證候。 （三）表證與里證的臨床表現(xiàn) 表證惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、 關節(jié)酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、 舌淡苔薄、脈浮。 表寒 表虛證 表證 表實證 表熱 （風熱表證） 里證無表證，脈不浮，舌象有變化 里寒 里證 里熱 里虛 里實 （四）表證與里證的鑒別要點 起病急緩，病程長短，病位深淺 惡寒與發(fā)熱 脈浮與沉 舌質(zhì)有無變化 二、寒證與熱證 （一）寒與熱的概念 寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩

3、個綱領， 是陰陽偏盛、偏衰的具體表現(xiàn)， 辨寒熱就是辨陰陽之盛衰。 （二）寒證與熱證的含義 寒證凡由寒邪引起，或因陽氣虛弱、陰氣過盛而導致機體機能衰退所產(chǎn)生的證候。 熱證凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽氣太盛而致機體機能亢進所產(chǎn)生的證候。 從上述定義中可看到寒證與熱證均有虛實之分。 陰盛則寒實寒 陽虛則寒虛寒 陽盛則熱實熱 陰虛則熱虛熱 （三）寒證與熱證的臨床表現(xiàn) 寒證面白唇紫，惡寒喜熱，肢冷綣臥，口 淡不渴，大便稀溏，小便清長，舌淡苔潤，脈遲。 冷、白、綣、遲、潤（由寒為陰邪易傷陽氣，寒性收引所致） 熱證發(fā)熱喜涼，面紅目赤，煩躁不安，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃干，脈數(shù)。 熱、

4、紅、數(shù)、干、亂（由熱為陽邪，其性炎上，熱傷津液所致） （四）寒證與熱證的鑒別要點 面色 寒熱喜惡 四肢冷暖 口渴與否 大小便 舌脈 寒證、熱證鑒別表 癥狀 證面色四肢寒熱 口 渴大便小便 舌 象脈象 寒 證 蒼 白清涼怕冷不渴或熱飲不多稀 溏清長舌淡苔白潤遲 熱 證紅赤燥熱發(fā)熱口渴喜冷飲干結(jié)短赤舌紅苔黃干數(shù)三、虛證與實證 （一）虛實的概念 1.虛實是用以概括和辨別正氣強弱和邪氣盛衰的兩個綱領。所謂虛實是由邪氣和正氣相互斗爭所決定的。“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。2虛證與實證的含義 虛證正氣不足（但邪氣也不太盛，矛盾主要方面是正氣虛）臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。 實證邪氣亢盛（但正氣也未衰，矛盾主要

5、方面是邪氣盛）臟腑功能活動亢進所表現(xiàn)的證候。（二）虛證與實證的臨床表現(xiàn) 虛 癥 共同癥狀 不同癥狀 機理氣虛面色蒼白，聲音低微，自汗，神疲乏力氣短乏力，動則氣急，脈虛無力某一臟腑機能衰退陽虛懶言，飲食不化，舌淡苔白怕冷，四肢濕冷，小便清長陽氣不足血虛形體消瘦，頭昏眼花，心悸失眠，舌質(zhì)淡面瞼舌唇甲淡白，手足麻木，皮膚干燥，婦女月經(jīng)少，色淡血液不足，不能濡養(yǎng)臟腑陰虛脈細數(shù)潮熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥，遺精，舌紅無苔脈細數(shù)陰液虧少，熱從內(nèi)生 氣虛+寒象 陽虛（不僅有機能不足之虛證，還有熱能不足之寒證） 血虛+熱象 陰虛 實 證 由于邪氣的性質(zhì)及所在部位的不同，因此臨床癥狀不一樣。一般常見的有形體壯實

6、，聲高氣粗，精神煩躁，胸脅腹脹滿，疼痛拒按，舌厚脈實有力。 實證 熱邪盛 實熱證 無形之邪侵襲 寒邪盛 實寒證 痰飲、瘀血、飲食、蟲積可形成不同病證（有形之邪停聚體內(nèi)） 虛實鑒別表 癥狀證病程體質(zhì) 形 態(tài) 疼 痛 二 便 舌 象 脈 象 虛 癥久病虛弱精神委靡身體乏力氣弱懶言隱痛喜按大便稀溏小便清長舌淡嫩少苔細弱 實 癥新病壯實精神興奮聲高氣粗疼痛拒按大便短赤大便秘結(jié)苔厚膩實而有力四、陰 陽（一）陰陽的概念 陰陽是概括病證類別的一對綱領，大之可以概括整個病情，小之可以用于對所出現(xiàn)癥狀的分析。 陰陽又是八綱的總綱，它可以概括其他三對綱領，即表、熱、實屬陽；里、寒、虛屬陰。二、陰陽鑒別表 癥狀證

7、癥 狀 舌 象 脈 象 陰 證精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清長舌淡胖嫩苔白脈遲 弱 陽 證身熱面赤，精神煩躁，氣壯聲高，口渴喜飲，呼吸氣粗，大便秘結(jié)，小便短赤舌紅絳，苔黃脈 洪 滑 實病 例 分 析 （一）許叔微醫(yī)案 嘗記一親戚病傷寒，身熱，頭痛，無汗，大便不通已四五日，見醫(yī)者治大黃、芒硝等，欲下之。予曰：“子姑稍待，予為視之?！泵}浮緩，臥密室中，自稱甚惡風。予曰：表證如此，雖大便不通數(shù)日，腹又不脹，何遂便下？大抵仲景之法，須表證罷方可下，不爾，邪乘虛入，不為結(jié)胸，必為熱利也。予作桂枝麻黃各半湯與之，繼以小柴胡，汗出，大便亦通而解。（二）李中梓醫(yī)案 社友韓茂遠傷寒，

8、九日口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，眾皆曰陰證。比余診之，六脈皆無，以手按腹，兩手護之，眉皺作楚，按其趺陽，大而有力。乃知腹有燥屎，遂與大承氣湯下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？（三）喻昌醫(yī)案徐國楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前復置不飲，異常大躁，將門扉洞開，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井。一醫(yī)洶洶急欲以承氣湯服。余診其脈，洪大而重按無力，曰：“此人參、附子、干姜之證。奈何認為下證耶？于是予附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服，服后寒戰(zhàn)，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（四）杜雨茂醫(yī)案 王某，女，4

9、0歲，農(nóng)民。訴胃脘疼痛30年，加劇1年。自幼即患胃脘疼痛，時輕時重，終未根治，近1年突然加劇，發(fā)作時痛如刀割，難以忍受，即往某軍醫(yī)大及某醫(yī)科大附屬醫(yī)院經(jīng)B超、胰腺膽囊造影等檢查診為”先天性肝總管肝左管擴張“，內(nèi)科治療無效，遂于某軍醫(yī)大行“膽囊切除及膽腸吻合術”，術后疼痛不減反增劇，發(fā)作時翻滾號呼，如歷酷刑。迭經(jīng)更醫(yī)，竟無寸效，患者遂有棄生之念。今特來診，刻證：胃脘悶脹疼痛，波及右脅，掣于肩背，痛如刀絞，令人窒息，伴口苦，食后呃逆，大便干燥，2-3天一行，冬季發(fā)作較頻，經(jīng)期、勞累、食不易消化食物后誘發(fā)，痛時引及少腹，有欲小便感，必登廁解溲，用“阿托品”后可稍緩，少時又腹痛如故，現(xiàn)每日皆發(fā)，痛不欲

10、生。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細無力。分析： * 胃脘悶脹、痛勢劇烈，伴口苦，大便干燥難行.是否熱結(jié)胃脘、腑氣不通？ *痛劇而無熱感，且冬季易發(fā)，遇勞加劇，舌淡紅而暗，苔白不黃，脈沉細無力，當是寒證可知。 *乃因寒凝胃脘，氣機不通，久而不散，氣滯血瘀，寒淤交阻，氣機凝滯，故痛劇。寒為陰邪，易傷陽氣，陽虛腎關不固，固疼時小便自遺。寒凝氣機不通加之陽虛不溫，便行遲滯，故大便結(jié)而難行。寒凝胃脘，胃氣不降，濁陰上犯，而作呃逆。*治宜溫中散寒化淤止痛，方用烏頭桂枝湯化裁，3劑后痛減，大便得通，守方加減服30余劑，30年之頑固疼痛頓消。 再 見！臟腑辨證概念 臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能，病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、

11、病因、氣血等理論，通過四診收集病情資料，對疾病的證候進行分析和歸納，借以推究其病機，判斷病位、病性以及正邪盛衰狀況的一種辨證方法。一、 心與小腸病辨證（一）心與小腸的病理特點 一、生理功能二、病理特點1血脈的病變血虛，心失所養(yǎng)心悸、心慌血脈運行障礙胸悶、胸痛，脈細 弱、結(jié)代血液妄行吐血、衄血 2. 神志病變： 輕則如失眠、多夢、心煩、健忘 重則如神志錯亂、神昏、譫語、癲狂 3. 舌體方面病變 心火上炎： 舌尖紅、舌體潰爛； 心血瘀阻： 瘀斑、瘀點 4面部效應 以心血虛為例：本證多因脾虛生血之源虧乏，或失血過多，或久病失養(yǎng)，或勞心耗血所致。心血不足，心失所養(yǎng)，心動失常，故見心悸；血不養(yǎng)心，心神不

12、安，則見失眠、多夢。血虛不上榮于頭、面，故見頭暈、健忘、面色淡白或萎黃，唇、舌色淡。血少脈道失充，故脈細無力。二、肺與大腸病辨證（一）肺與大腸的病理特點1 生理特點2 病理特點 呼吸異常 虛證呼吸氣弱 實證呼吸不暢 水液代謝失常水腫、痰飲 外邪最易犯肺 常見痰濁阻肺咳嗽、咳痰， 喉中 痰 鳴，大腸傳導功能失常 以肺氣虛為例：肺氣虧虛，宣降失權，氣逆于上，且宗氣生成不足，呼吸功能減弱，故咳喘無力；動則耗氣，則咳喘益甚；津液不布，聚而為痰，隨肺氣上逆，則吐痰清稀。肺氣虛，宗氣衰少，走息道以行呼吸功能衰退，故少氣短息，語聲低怯。面色淡白，神疲體倦，舌淡苔白，脈弱，均為氣虛機能衰減之象。若肺氣虛，不能

13、宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表，腠理不密，表衛(wèi)不固，故見自汗、畏風，且易受外邪侵襲而患感冒。 三、脾與胃病辨證（一）脾與胃的病理特點 1 生理功能2 病理特點 脾的病理特點 運化機能失常 營養(yǎng)缺乏 生化不足 氣血虧虛 水濕不運 生痰生濕 痰飲水濕 統(tǒng)血失職 慢性失血 口唇、四肢、肌肉變化 宜升 中氣下陷 胃的病理特點 受納腐熟水谷異常食欲不振，化谷不良 胃氣以通為用 胃脘痛 胃氣以降為順 上逆 嘔吐、呃逆 胃喜潤惡燥 胃病多燥癥 胃火（熱） 口臭、消谷善饑、嘈雜 以脾氣虛為例： 脾主運化，脾氣虛弱，健運失職，輸精、散精無力，水濕不運，故見腹脹納少；食后脾氣愈困，故腹脹愈甚；食入不消，清濁不分，注入腸道，則見大

14、便溏薄。脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達肢體、肌肉，故肢體倦怠，形體消瘦；面部失榮，故面色萎黃。脾氣虛，水谷精氣化生不足，宗氣亦虛，故少氣懶言。若脾氣虛，水濕不運，泛溢肌膚，則可見浮腫、體胖。舌淡苔白，脈緩弱，為脾氣虛弱之征。 四、肝與膽病辨證（一）肝與膽的病理特點 1生理功能2病理特點 肝失疏泄，“氣宜條達”，惡抑郁 太過 肝火旺，肝陽亢 頭昏、面赤、煩躁易怒 不及 肝氣郁結(jié) 胸脅脹，精神抑郁癥，癥痞塊 肝藏血，藏血少 肝血虛 血虛證：月經(jīng)量少、閉經(jīng) 藏血失職（不能藏血）出血、吐血、衄血 肝主筋，開竅于目，肝經(jīng)脈布胸脅，達巔頂，繞陰器，絡咽喉。膽經(jīng)脈環(huán)繞耳前后 主筋麻、痿、攣、甲枯、

15、甲脆 開竅于目目黃、目赤、目澀，流淚、上竄、斜視 經(jīng)絡循行胸、乳、脅、巔頂脹痛，縮陰，外陰濕疹，梅核氣，耳鳴、耳聾 膽以泄為順膽氣上逆（口苦，嘔苦水） 以肝血虛為例：肝開竅于目，在體為筋，其華在爪。肝血不足，目失所養(yǎng)，故目眩，視物模糊或色盲；筋失所養(yǎng)，則肢體麻木，關節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉動。女子以肝為先天，肝血不足，血?？仗摚试陆?jīng)量少，色淡，甚則閉經(jīng)。血虛不能上榮頭面，故面白無華，頭暈。舌淡，脈細，為血虛之象。 五、腎與膀胱病辨證（一）腎與膀胱的病理特點 1 生理功能2 病理特點 病變范圍生長發(fā)育遲鈍骨軟無力，侏儒癥， 五遲（立、行、囟、語、發(fā)）生殖機能減退，性欲改變骨、髓、耳病變腎不納

16、氣呼多吸少水停泛濫下元不固 精關不固遺精、滑精 腎氣不固尿崩 沖任不固滑胎 腎病的一般臨床表現(xiàn) 腰腿酸痛，耳鳴失聰，囟松發(fā)脫， 陽痿，遺精，夜尿多，兩尺脈弱 以腎陽虛為例：腎主骨，腰為腎之府，腎陽虛衰，腰膝失于溫養(yǎng)，故見腰膝酸冷。腎居下焦，陽氣不足，溫煦失職，故形寒肢冷，且以下肢發(fā)冷尤甚；陽虛氣血溫運無力，面失所榮，故面色白；若腎陽虛憊，陰寒內(nèi)盛，則呈本臟之色而黧黑；陽虛不能鼓舞精神，則神疲乏力。腎主生殖，腎陽不足，命門火衰，生殖機能減退，男子則見陽萎，早泄、精冷，女子則見宮寒不孕。腎司二便，腎陽不足，溫化無力，故見小便頻多，夜尿，大便稀溏或五更泄瀉。舌淡苔白，脈沉細無力，尺脈尤甚，為腎陽不足

17、之象。 第三節(jié) 衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證概論 衛(wèi)氣營血辨證，是將外感溫熱病在其病程發(fā)展過程中所表現(xiàn)出的證候，進行分析、歸納，概括為衛(wèi)、氣、營、血四個不同階段的證候類型，用以說明其病位深淺、病情輕重，以及各階段的病理變化及其傳變規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。 溫熱病是溫熱病邪所引起的急性發(fā)熱病的總稱。特點：發(fā)病急、變化快、具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性。類性：風熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱、伏寒化溫。發(fā)病規(guī)律：多起于衛(wèi)分，逐漸轉(zhuǎn)入氣分、營分、血分。溫熱病治療法則 溫熱病的臨床治療大法是：衛(wèi)分證：治宜辛涼解表；氣分證：治宜清熱生津；營分證：治宜清營透熱；血分證：治宜涼血散淤。一、衛(wèi)分證概念： 溫熱病

18、的初期階段，為溫熱病邪侵襲肌表，衛(wèi)氣功能失調(diào)所表現(xiàn)出來的證候。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，微惡風寒，舌尖邊紅，微薄白或微黃，脈浮數(shù)。常伴有頭痛，咳嗽，口微渴，無汗或有少許汗，咽喉腫痛。二、氣分證 概念：溫熱病邪內(nèi)入臟腑，為正盛邪實，正邪劇爭，陽熱熾盛的里熱證。臨床表現(xiàn)（一）氣分大熱：大熱，大汗，大渴，喜冷飲，面赤，心煩，舌紅苔黃燥，脈洪大。（二）熱結(jié)腸道：日晡潮熱，大便燥結(jié)，腹?jié)M硬痛，拒按，舌苔黃燥，脈沉實。營分證 概念： 溫熱之邪，內(nèi)陷心營之深重階段，以實質(zhì)損害為主要病機變化。臨床表現(xiàn)（一）熱傷營陰：身熱而夜甚，口干不欲飲，心煩不寐，或見神昏譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數(shù)。（二）熱入心包：高熱，神昏譫語，手足厥冷，舌紅絳，脈細數(shù)。血分證 概念：溫熱病發(fā)展到最危重的階段，亦是衛(wèi)氣營血病變的最后階段，病變已屬極期和后期，以動血耗血，瘀熱內(nèi)阻為主要病機變化。臨床表現(xiàn)（一）血熱妄行：在營分證的基礎上，出現(xiàn)躁擾不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血色鮮紅或深紅，舌質(zhì)深絳，脈細數(shù)；常兼見全身壯熱，口渴引飲，多汗等為氣血兩燔證。（二）肝熱動風：發(fā)熱，心煩，口渴，頭痛眩暈，手足抽搐，角弓反張，舌紅絳，脈弦數(shù)。 衛(wèi)氣營血辨