醫(yī)學(xué)精品課件小兒輸液與輸血

1、小兒圍術(shù)期液體和輸血管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)兒科麻醉學(xué)組2021/7/15 星期四1涉及內(nèi)容液體需要量的計(jì)算1圍術(shù)期體液缺乏的評(píng)估2術(shù)中液體治療的推薦意見3血容量評(píng)估及輸血的建議42021/7/15 星期四2基本概念Kids may well be small adultsbut neonates are certainly not only small kidsand prematures are not only small neonates2021/7/15 星期四3基本概念“In comparison with the adult, the fetus of 1 kg or lessis

2、 little more than a bag of water (86%)；lightly tinted with protein (8%)；The fetus is virtually devoid of fat (1%) ；and contains only a smattering (0.45%) of carbohydrate! .”PR Swyer 1984 2021/7/15 星期四4小兒液體管理特點(diǎn)132體液量和分布年齡越小體液占體重比例越大 體液成分與成人相似出生后數(shù)日略有變化各年齡組特點(diǎn)不同新生兒、嬰兒兒童2021/7/15 星期四5不同年齡的體液分布（占體重比例）體液分布

3、新生兒1 歲214歲成 人體液總量8070655565細(xì)胞內(nèi)液3540404045細(xì)胞外液4530251520間質(zhì)液4025201015血漿55552021/7/15 星期四6各年齡組體液代謝特點(diǎn)出生最初幾天，水丟失致體重下降5%10%水需求大、轉(zhuǎn)換率高心血管代償能力差腎臟發(fā)育尚未完善1. 對(duì)容量過多 耐受性仍差2.對(duì)水及電解質(zhì) 調(diào)節(jié)能力較差器官功能逐步接近成人水平新生兒嬰兒期幼兒期2021/7/15 星期四7圍術(shù)期輸液2021/7/15 星期四8 圍術(shù)期輸液圍術(shù)期為什么要補(bǔ)液？（目的）如何補(bǔ)？補(bǔ)多少？（容量）補(bǔ)什么？（溶質(zhì)）誤區(qū)與爭議？2021/7/15 星期四9圍術(shù)期輸液-目的提供基礎(chǔ)代謝

4、需要量（能量）補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野損失量維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合輸液目的Why?2021/7/15 星期四10術(shù)前禁食體格檢查術(shù)前狀況生化檢查黏膜、眼球張力、前囟飽滿度兒童體重減輕可有助判斷脫水 有助于確定脫水性質(zhì)（低滲性、等滲性、高滲性）縮短術(shù)前禁食時(shí)間術(shù)前2小時(shí)允許飲用清飲料圍術(shù)期輸液-術(shù)前評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸（腹）水、術(shù)前發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2021/7/15 星期四11維持性輸液 補(bǔ)多少？How Much？補(bǔ)充性輸液圍術(shù)期輸液-確定輸液量2021/7/15 星期四12維持性輸液-生理需要量體重（kg）每小時(shí)液體需要量每日液體需要量0104ml/kg100ml/kg10

5、2040ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg2060ml+1ml/kg*1500ml+25ml/kg*（體重10）部分，每kg增加量；* （體重20）部分，每kg增加量例：15kg 每小時(shí)水需要量(410)+(25)50ml/h 每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24hHolliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832.2021/7/15 星期四13Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children

6、neither anaesthetised nor operated! 2021/7/15 星期四14 足月新生兒出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重1015的水分，液體的維持需要量減少出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd)2kg早產(chǎn)兒，液體治療至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日測(cè)體重和電解質(zhì) 兒童出現(xiàn)以下情況需要量增加發(fā)熱（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（燒傷）處于暖箱或光照治療維持性輸液-臨床考慮2021/7/15 星期四15維持性輸液-臨床考慮在同一研究中，Holliday和Segar通過等量母乳計(jì)算得出電解質(zhì)的生理需要

7、量，兒童每日所需的鈉和鉀分別為3mmol/kg和2mmol/kgHolliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832這樣的溶質(zhì)和容量，構(gòu)成了生理所需的低張電解質(zhì)溶液，近數(shù)十年來兒科醫(yī)師給予兒童補(bǔ)液的常規(guī)濃度為1/41/3張的鹽水 (如：5%GS+0.2%NS)但麻醉醫(yī)師一般用生理鹽水或者LR麻醉狀態(tài)下，兒童能量的消耗比平時(shí)減少50%；同時(shí)每代謝100kcal熱量需要166ml水Lindahl SG. Anesthesiology 1988; 69: 377382Classical view on maintenance caloric and flu

8、id requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated! 2021/7/15 星期四16若遵照Holliday和Segar的建議，鈉的補(bǔ)充都是不足的，在急診和術(shù)后，常見低鈉血癥Choong K, Kho ME, Menon K et al. Arch Dis Child 2006; 91: 828-835Dearlove OR, Ram AD, Natsagdoy S et al. Br J Anaesth 2006; 97: 897-898Moritz ML. Pediatr Neurol 200

9、5; 33: 75-76 Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al. Pediatrics 2004; 113: 1279-1284 Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001; 322: 780-782 大手術(shù)后所需的補(bǔ)液量需重新評(píng)估Holliday MA, Ray PE, Friedman AL. Arch Dis Child 2007; 92:546-550Holliday MA, Friedman AL, Segar WE et al. JPediatr 2004; 145: 584-587近年來，生理所需液體的容量和構(gòu)

10、成遭到質(zhì)疑并且進(jìn)行重新評(píng)估維持性輸液-臨床考慮2021/7/15 星期四171補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量生理需要量禁食（禁飲）時(shí)間 手術(shù)第1小時(shí)補(bǔ)充半量，其余的液量在隨后的2小時(shí)內(nèi)輸完Furman E, Roman D, Lemmer L et al. Anesthesiology 1975; 42: 187-193 補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失小手術(shù) 2 ml/(kgh)大手術(shù) 6 ml/(kgh)腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá) 15 ml/(kgh)Berry F, ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatr

11、ic Patients. New York: Churchill Livingstone, 1986:107-1352補(bǔ)充性輸液2021/7/15 星期四18補(bǔ)什么？What ?等滲性補(bǔ)液 補(bǔ)充性輸液 林格氏液、生理鹽水 復(fù)方電解質(zhì)溶液 葡萄糖溶液 不建議常規(guī)輸注 葡萄糖液低滲性補(bǔ)液 維持性輸液 0.25%0.5%氯化鈉圍術(shù)期輸液-確定輸液種類晶體液、膠體液電解質(zhì)、含糖量滲透濃度2021/7/15 星期四19靜脈輸注低滲液是導(dǎo)致術(shù)前健康兒童并發(fā)癥與死亡的主要原因Playfor SD, Expert Opin Drug Saf 2004;3: 67-73ADH血漿水平在所有的手術(shù)后患兒中均有明顯

12、提高，疼痛、焦慮、 惡心、 鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥均可增加ADH的釋放Arieff AI, Paed Anaesth 1998; 8:1- 4電解質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡2021/7/15 星期四20手術(shù)中是否需要輸注葡萄糖？低糖血癥會(huì)誘發(fā)腦損傷（尤其是新生兒）。然而，盡管長時(shí)間的禁食，正常健康嬰兒和兒童術(shù)前發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)已被證明很低（1%2%）Dubois M, Gouyet L, Murat I. Paediatr Anaesth 1992; 2: 99-104Hongnat J, Murat I, Paediatr Anaesth 1991; 1: 95-100Aun CS, Panesar NS. Br

13、J Anaesth 1990; 64: 413-418Welborn LG, Hannallah RS, McGill WA et al. Anesthesiology 1987; 67: 427-430Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS et al. Anesthesiology 1986; 65: 543-547 Nilsson K, Larsson LE, Andreasson S et al. Br J Anaesth 1984; 56:375-379Payne K, Ireland P. Anaesthesia 1984; 39: 868-872

14、Jensen BH, Br J Anaesth 1982; 54:1071-1074術(shù)前禁食并不造成低糖血癥，且術(shù)前血糖水平與年齡、體重?zé)o關(guān)，術(shù)前禁食也不會(huì)引起酸中毒Nilsson et al, Br J Anaesth 1984; 56:375有關(guān)葡萄糖液2021/7/15 星期四21相反，圍手術(shù)期間高血糖的危險(xiǎn)性作為一個(gè)真正的臨床問題已被廣泛關(guān)注Leelanukrom R, Cunliffe M. Paediatr Anaesth 2000; 10: 353-359 Sieber FE, Smith DS, Traystman RJ et al. Anesthesiology 1987;

15、67: 72-81高血糖可引起滲透性利尿，從而導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。動(dòng)物研究表明，高血糖會(huì)增加罹患缺氧缺血性腦病或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)Nakakimura K, et al. Anesthesiology 1990; 72: 1005-1011Drummond JC, Moore SS. Anesthesiology 1989; 70: 64-70 Lanier WL, et al. Anesthesiology 1987; 66: 39-48嬰幼兒行深低溫停循環(huán)的心臟手術(shù)，停循環(huán)前的高血糖水平與術(shù)后神經(jīng)功能障礙有關(guān)Steward DJ, Da Silva CA, Flegel T. Anesthe

16、siology 1988; 68: 653有關(guān)葡萄糖液2021/7/15 星期四22有關(guān)葡萄糖液1234多數(shù)情況給予無糖溶液注意監(jiān)測(cè)血糖低體重兒、新生兒、長時(shí)間手術(shù)患兒采用含糖液（1%2.5%）注意監(jiān)測(cè)血糖早產(chǎn)兒、尿毒癥新生兒、母親糖尿病、全腸道外營養(yǎng)患兒含糖液（2.5%5%）監(jiān)測(cè)血糖避免單次靜推高滲葡萄糖術(shù)前已輸注葡萄糖液的早產(chǎn)兒和新生兒，術(shù)中繼續(xù)輸注含糖液2021/7/15 星期四23圍術(shù)期輸液-注意事項(xiàng)小兒輸液安全范圍小液體最小必需量與最大允許量之比較小 “相對(duì)”與 “絕對(duì)”概念計(jì)算液量要包括稀釋藥的量補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度“單位時(shí)間內(nèi)的量與速度”建議用微泵控制或帶有計(jì)量的輸液器術(shù)

17、中出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療短小擇期失水患兒，一般情況良好，可不必輸液手術(shù)時(shí)間1h或術(shù)前禁食時(shí)間較長應(yīng)給予靜脈輸液2021/7/15 星期四24圍術(shù)期輸液-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)123評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)、再評(píng)估10ml/kg的補(bǔ)液可以糾正1%的失水健康小兒擇期手術(shù)前無需檢測(cè)電解質(zhì)術(shù)前需要靜脈輸液者，術(shù)前（無論擇期或急診）均需檢測(cè)電解質(zhì)維持尿量1ml/(kgh)前囟飽滿度皮膚彈性黏膜濕潤度收縮壓、CVP、血?dú)夥治觥⒀?、血?xì)胞比容（Hct）2021/7/15 星期四25圍術(shù)期輸血2021/7/15 星期四26擇期手術(shù) Hb100g/L；新生兒Hb140g

18、/L貧血患兒急診手術(shù)，可在術(shù)前輸濃縮紅細(xì)胞（4ml/kg濃縮紅細(xì)胞可提高血紅蛋白10g/L）預(yù)計(jì)術(shù)中出血10%血容量者或低血容量者，術(shù)前應(yīng)查血型并備血；預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管圍術(shù)期輸血-術(shù)前評(píng)估2021/7/15 星期四27與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒90100130200足月新生兒80901502301歲758011018016歲70751201406歲和成人65701201602021/7/15 星期四28圍術(shù)期輸血-估計(jì)失血量Hct、Hb、紗布稱量法、手術(shù)野失血估計(jì)法使用小型吸引瓶，精確計(jì)量心動(dòng)過速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、中心-外周溫度差可

19、能存在的體腔內(nèi)積血、診斷性檢查抽血宜限量2021/7/15 星期四29供輸血參考的幾個(gè)基本公式估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）EBV Hct/100可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL） ERCM可接受的Hct時(shí)的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL） EBV(患兒Hct該年齡可接受的Hct)/患兒Hct 或 ARCL3最大允許失血量（MABL）EBV(患兒Hct30)/患兒Hct2021/7/15 星期四30小兒正常Hct和可接受的Hct（%）正常Hct可接受的Hct早產(chǎn)兒4045（42）35新生兒4565（54）30353月3042（36）251歲3442（38）20256歲3543（38）2025

20、2021/7/15 星期四31術(shù)中輸血估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）EBV Hct / 100可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL）ERCM可接受的Hct時(shí)的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL）EBV（患兒Hct該年齡可接受的Hct）/患兒Hct或ARCL3最大允許失血量（MABL）EBV（患兒Hct30）/患兒Hct例如：25kg患兒，估計(jì)血容量（EBV）7025=1750ml 基礎(chǔ)Hct 36%，目標(biāo)血球壓積為21%，則 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct時(shí)的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750

21、0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/362922021/7/15 星期四32術(shù)中輸血濃縮紅細(xì)胞液的血球壓積達(dá)70%左右，所以輸注100ml的濃縮紅細(xì)胞液，其中70ml是紅細(xì)胞該例患兒如果失血量超過最大允許失血量150ml，最低血球壓積設(shè)定為30%，根據(jù)公式可以算出應(yīng)補(bǔ)充的紅細(xì)胞液量需要被補(bǔ)充的失血量（150ml）設(shè)定的最低血球壓積（30%）=45ml血球壓積為100%的紅細(xì)胞液因此，450.765ml濃縮紅細(xì)胞液2021/7/15 星期四33圍術(shù)期輸血-臨床考慮根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)決定是否輸血嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相

22、當(dāng)大部分的血容量，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（羥乙基淀粉或5%白蛋白）將30%作為Hct可接受的下限，患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心?。?，為了保證機(jī)體組織的氧供，常需較高的Hct2021/7/15 星期四34術(shù)中輸血失血量治療考慮備注 1/3 MABL晶體液23倍失血量 1/3 MABL膠體液羥乙基淀粉或5白蛋白 MABL濃縮紅細(xì)胞同時(shí)用晶體液作為維持液2021/7/15 星期四35圍術(shù)期輸血-注意事項(xiàng)高鉀血癥大量輸血后血鉀高于8mmol/L的報(bào)道較多嚴(yán)重導(dǎo)致心跳驟停氯化鈣：1520mg/kg葡萄糖酸鈣：4560mg/kg葡萄糖和胰島素、過度通

23、氣、沙丁胺醇、降鉀樹脂低鈣血癥小兒鈣儲(chǔ)備能力、枸櫞酸快速補(bǔ)充FFP或全血輸注速度1ml/(kgmin)快速輸血注意補(bǔ)鈣氯化鈣：3mg/kg葡萄糖酸鈣：10mg/kg低體溫、低血壓、酸堿失衡、凝血因子減少、血小板減少 、低鎂血癥 、傳播疾病2021/7/15 星期四36小結(jié)圍術(shù)期小兒輸液應(yīng)注意計(jì)算精確，包括稀釋藥物在內(nèi)的補(bǔ)液量嬰幼兒出血應(yīng)積極補(bǔ)充，尤其要注意潛在的失血（采血標(biāo)本、有創(chuàng)操作）預(yù)防高糖血癥和低鈉血癥，早產(chǎn)兒注意補(bǔ)充葡萄糖圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，包括血液生化指標(biāo)注意個(gè)體差異，莫要生搬硬套指南2021/7/15 星期四37患兒 女 8月 8kg 發(fā)現(xiàn)腹部包塊4+天 （14*8.8cm）術(shù)前診斷

24、：左腎母細(xì)胞瘤 擬行手術(shù)：左側(cè)腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)前檢查： T 38.5 無上呼吸道感染病史血常規(guī)： HGB 63g/l HCT 0.21L/L WBC 12.92*109/L 中性正常肝腎功能：基本正常、電解質(zhì)正常出凝血時(shí)間：PT 14.1s 病例2021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四40討論問題本例患兒貧血的主要原因？ 貧血的病理生理改變？ 這么低的血色素能手術(shù)嗎？如何降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)？ 2021/7/15 星期四41惡性腫瘤貧血的機(jī)制同慢性感染-鐵利用障礙 ： 正常情況：紅細(xì)胞衰老破壞-巨噬細(xì)胞攜帶轉(zhuǎn)鐵蛋白-進(jìn)入骨髓腔后釋放出鐵-鐵進(jìn)入紅細(xì)胞前體

25、形成血紅蛋白 慢性感染：中性粒細(xì)胞釋放一種能與鐵結(jié)合的蛋白（脫鐵傳遞蛋白）-與轉(zhuǎn)鐵蛋白競(jìng)爭-乳鐵傳遞蛋白-鐵沉積在巨噬細(xì)胞內(nèi)-不能轉(zhuǎn)運(yùn)到紅細(xì)胞前體-鐵利用障礙 2021/7/15 星期四42腫瘤病人免疫功能低下，容易感染從而導(dǎo)致貧血加重 癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓而影響正常造血機(jī)制 腫瘤細(xì)胞生長過快或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致造血原料不足的營養(yǎng)不良性貧血 在因癌細(xì)胞侵犯而變狹窄的血管中，或由于腫瘤組織釋放組織凝血因子，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)可形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細(xì)胞行進(jìn)時(shí)受阻而破色，發(fā)生微血管病性溶血性貧血 惡性腫瘤貧血的機(jī)制2021/7/15 星期四43貧血的病理生理改變？組織缺氧：心臟

26、、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、全身骨骼肌肉。生理性代償反應(yīng)：心臟排血量增加 ，血液供應(yīng)重新分配、紅細(xì)胞生成亢進(jìn) 、氧解離曲線右移，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。 2021/7/15 星期四449：00 小孩進(jìn)入手術(shù)間：七氟醚誘導(dǎo)等 插管，行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管、中心靜脈穿刺置管，取血1.5U備用。9：45 手術(shù)開始：開腹后腫瘤破裂，出 血較多，血壓立即下降。立即輸血和膠體，腫瘤切除大部分后，出血不止，血壓難以維持，靜脈持續(xù)泵注多巴胺,高時(shí)達(dá)50ug/kg/min。10:30 抽血檢查，結(jié)果： 2021/7/15 星期四45術(shù)前生化檢查2021/7/15 星期四46小兒緊急補(bǔ)鉀治療必需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)

27、行一般0.5mmol/kg/hr (37mg/kg/hr)：300mg/hr最多30-40mmol/hr (2.25-2.98g/hr)成人: 建議0.75g/h 本例患兒實(shí)際給予：10ug/kg/min 相當(dāng)于4.8mg/hr劉主任建議緊急補(bǔ)充血漿鉀水平：kgX0.05 (目標(biāo)-實(shí)測(cè)值）: 8X0.05X(4.0-2.5)x75=45mg 可在5-10min內(nèi)給予補(bǔ)充細(xì)胞外液鉀水平： kgX0.3 (目標(biāo)-實(shí)測(cè)值）: 8X0.3X(4.0-2.5)x75=270mg可在1小時(shí)內(nèi)給予 2021/7/15 星期四47低鈣血癥(mmol/L)早產(chǎn)兒.7新生兒2.0兒童2.3小兒低鈣血癥的治療：Ca

28、：2-4mg/kg，3x430/40=30mg/kg 葡萄糖酸鈣C12H22CaO14. 分子量, 430.37 (10%葡萄糖酸鈣10ml 含Ca 90mg, 即0.9mg/ml)5-10min內(nèi)靜脈推注。然后25-50mg/kg/day本例小兒：靜脈推注葡萄糖酸鈣0.2g2021/7/15 星期四481045 血壓低 60/40 mmHg， SPO2 降低，最低85%，波動(dòng)在9095%之間 ， ETCO2 35 30 28 20 16 14， 最低8mmHg 為何ETCO2如此低？此時(shí)該怎么處理？2021/7/15 星期四492021/7/15 星期四502021/7/15 星期四51問題

29、討論血糖25.6mmol/L,相當(dāng)于？mg/dl高血糖的原因？如何控制血糖？2021/7/15 星期四520.1 units/kg/hour* infusion by microdrip to a maximum starting dose of 5 units/hour. If blood glucose does not fall, dose may need to be doubled. If it falls too quickly, add dextrose (D5W or D10W with NaCl) to IV or may reduce insulin rate. If there has been a drop of greater than 10 mmol/L blood glucose with initial rehydration, consider using 0.05 units/kg/hour IV