雙相障礙的診斷與治療-PPT課件

1、雙 相 障 礙（BPD） 臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）的概念 臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類(lèi)心境障礙雙相障礙流行病學(xué) 終生患病率 國(guó)外資料 1.32.6%（DSM-IV）；BP-I 1%，BP-I與BP-II 3% BP-I與II與環(huán)性心境障礙4% （Goodwin 1990） 5.57.8%（Angst 2019) 57%（Akiskal 2019） 國(guó)內(nèi)資料 0.042%（國(guó)內(nèi)12地區(qū)，1982） 0.71.6%（臺(tái)灣省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特區(qū)，1993)D-D ：BPD=10:14:1 (

2、Winokur 2019) =1:1 (Akiskal 2019)性別患病率：男女首發(fā)年齡高峰：1519歲自殺企圖 2550%，自殺死亡1119%共?。?0%BPD患者合并酒或其他物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II（抑郁發(fā)作）是最多的表現(xiàn)型（Simpson 2019)估計(jì)在診斷的DD中約有5070%實(shí)為BP-II (Akiskal 2019)雙相障礙流行病學(xué)雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素 BP-I型者一級(jí)親屬中患BP-I為一般人群的819倍 約50%BP-I者的雙親中至少有一方患 M-D，且多為D-D 如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機(jī)率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M

3、-D機(jī)率高達(dá)5075% 雙生子研究：?jiǎn)温央p生BP-I同患率3390%，雙卵雙生為525% 索引病例后代患病率逐代減半 社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：?jiǎn)未渭皬?fù)發(fā)性躁狂發(fā)作 未分雙相I、II型 在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型 未列出快速循環(huán)發(fā)作 持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙ICD10和CCMD-3雙相障礙分類(lèi)將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速

4、循環(huán)發(fā)作。CCMD-3雙相障礙分類(lèi)現(xiàn)有分類(lèi)診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實(shí)際 20世紀(jì)60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD） 40年來(lái)兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實(shí)踐中BPD遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抑郁障礙（DD） 20世紀(jì)70年代以來(lái)，歐美少數(shù)BPD研究先驅(qū)者的臨床研究進(jìn)展未能反映到國(guó)際分類(lèi)診斷系統(tǒng)中 陳舊的概念一直約束當(dāng)今BPD的臨床實(shí)踐和研究* ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無(wú)II型定義，無(wú)RC* DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型* HM的病期標(biāo)準(zhǔn)定為4天以上，過(guò)嚴(yán)*不重

5、視BP家族史及人格氣質(zhì)在BPD診斷中的重要性* 混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂現(xiàn)有分類(lèi)系統(tǒng)中BPD概念的局限性* ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：存在于BP-I或BP-II 過(guò)去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或?yàn)閮上喟Y狀都突出，或?yàn)镈與M或HM的快速轉(zhuǎn)換（每日或數(shù)小時(shí)間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周* DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)（1994）：只存在于BP-I中 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周* CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)（2019）：僅存在于BP-I中 目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即 在數(shù)小時(shí)內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標(biāo)準(zhǔn)或M 標(biāo)準(zhǔn)混合性發(fā)

6、作概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂雙相障礙臨床現(xiàn)象學(xué)的復(fù)雜性 I. 臨床發(fā)作形式的多樣性 躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作 混合性發(fā)作 環(huán)性心境障礙 II. 雙相障礙病程的復(fù)雜性 自然病程 躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月，平均約3個(gè)月（輕躁狂可短至13天） 抑郁發(fā)作約313個(gè)月，平均9個(gè)月 不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解 10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式 發(fā)作的方式 90%以上為反復(fù)發(fā)作 終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次 青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似 隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增

7、多 間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25% 快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā) II. 雙相障礙病程的復(fù)雜性轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻 抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可促轉(zhuǎn)向抑郁：第一代第二代 Hal. 為10.1% (12W)；Olan. 為6.3% (12W) 抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時(shí)，可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC Game等（2019）報(bào)道單用ADs治療：BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合用MSs時(shí)下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1% Bottlender(2019)報(bào)道158例BPID，單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%

8、，說(shuō)明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。 各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion) II. 雙相障礙病程的復(fù)雜性 快速循環(huán)發(fā)作 為惡性病程 定義：在12個(gè)月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生率：國(guó)內(nèi)：RC在MD中約占7.9%， 在BPD中占28.81% 國(guó)外：分別為15%與15.2 24.2% RC多發(fā)生于BP-II型中，約占7583.5% II. 雙相障礙病程的復(fù)雜性 RC發(fā)生的易感因素 女性、絕經(jīng)期 甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低） DMI發(fā)作模式者 BP-II型者 情感旺盛

9、氣質(zhì)者 環(huán)性心境障礙者 RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素 使用BZDs（尤以阿普唑侖） 酒精濫用 飲咖啡 使用興奮劑 暴露于白光下 睡眠剝奪 服用抗抑郁劑 II. 雙相障礙病程的復(fù)雜性臨床研究新進(jìn)展 擴(kuò)展BPD的內(nèi)含Akiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BP-IISultzer等（1989）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal(1977)證實(shí)HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPD有肯定的躁狂癥家族史有三個(gè)以上一級(jí)親屬患抑郁癥 （均有患BP-I的危險(xiǎn)）

10、（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義III.明確人格氣質(zhì)在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢(mèng)三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（ Akiskal等，2019；NIMH）躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說(shuō)話迫切感、或觀念飄忽、或沖動(dòng)性或性欲亢進(jìn)等，見(jiàn)于46%BP-II型患者中(Akiskal, 2019)IV.混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展 BPSD的概念的形成過(guò)程 Krae

11、pelin(1921)提出躁郁癥是個(gè)連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質(zhì) Tayler & Albrams(1980)，Gershon等根據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個(gè)連續(xù)統(tǒng) Aksikal發(fā)展上述觀點(diǎn)，提出更為廣義的BPSDV. 廣泛的雙相譜系障礙（BPSD） 不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁密切相關(guān) BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無(wú)M或

12、HM的“軟雙相”亞型 軟雙相亞型已提出者有： 反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者BPSD的概念及內(nèi)含上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)含，尤以BP II、混合性及“軟雙相”，受到國(guó)際精神醫(yī)學(xué)界重視不是理論之爭(zhēng)或?qū)I(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預(yù)后新發(fā)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有分類(lèi)診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)肅挑戰(zhàn)。也有個(gè)別爭(zhēng)議需要在更多國(guó)家、不同種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實(shí)踐中應(yīng)用小 結(jié)雙相障礙的臨床診斷診斷率過(guò)低 中國(guó)：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.26.5%

13、（包括DD與BPD），1140%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。 雙相障礙的臨床表現(xiàn)隱匿，常被誤診及漏診。Hirschfeld等（2019）報(bào)道美國(guó)的研究顯示雙相障礙從首次出現(xiàn)癥狀到被確診平均需要710年以上的時(shí)間，有69%的患者曾被診斷為其它疾病，其中以單相抑郁障礙最常見(jiàn)（60%），26%的患者曾被診斷為焦慮障礙（雙相障礙漏診），18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。其它疾病包括人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，首先是對(duì)輕躁狂發(fā)作的重視與識(shí)別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識(shí)別水平低，而是未予以足夠的重視，在問(wèn)診時(shí)未詢問(wèn)或遺漏該內(nèi)容的詢問(wèn)。對(duì)于典型抑郁發(fā)作（major d

14、epressive episode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問(wèn)既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而明顯，患者或知情人往往會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)，因此醫(yī)生對(duì)于MDE患者常規(guī)性地詢問(wèn)既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。誤診為單相抑郁 40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish 等，1994，美國(guó)） 37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則 早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III雙相障礙臨床診斷中的問(wèn)題與原則雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵但Hantouche（2019）報(bào)道在法國(guó)的研究，

15、根據(jù)一般臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙相II型障礙（BD-II）診斷率為22%，而經(jīng)過(guò)多位專家的系統(tǒng)評(píng)估，BD-II的診斷檢出率為40%。因此，識(shí)別輕躁狂發(fā)作，還需要注意以下方面的問(wèn)題。第一，對(duì)患者主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視。輕躁狂發(fā)作由于程度輕，對(duì)社會(huì)功能影響小或沒(méi)有影響，甚至有的對(duì)社會(huì)功能有正性影響，因此許多患者或知情者不覺(jué)異常。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的主觀體驗(yàn)及知情人的觀察均予以重視，遺漏任何一方均容易造成誤診。由于雙相障礙發(fā)病跨度時(shí)間長(zhǎng)，如條件允許還可向不同年齡階段的知情人詢問(wèn)及向多為知情人詢問(wèn)。第二，充分利用自評(píng)性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等（詳見(jiàn)量表章節(jié)）。這類(lèi)篩查量表在臨床上

16、簡(jiǎn)單易行、耗時(shí)短，還可避免患者及家屬對(duì)輕躁狂詢問(wèn)不理解造成的漏診。醫(yī)生除了參考量表劃界分等指標(biāo)外，還可根據(jù)患者對(duì)量表的填寫(xiě)內(nèi)容補(bǔ)充詢問(wèn)病史。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期正確診斷的關(guān)鍵，其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時(shí)的臨床特征（clinical features）。近幾十年來(lái)，大量的國(guó)內(nèi)外研究均證明了雙相抑郁與單相抑郁（典型抑郁障礙/抑郁癥，major depressive disorder, MDD）有諸多不同的臨床特征。多數(shù)研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、

17、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相、自殺相對(duì)多見(jiàn)或嚴(yán)重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質(zhì)使用，雙相障礙家族史陽(yáng)性等等。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第三是雙相障礙與共病疾?。ㄈ鏏DHD、焦慮障礙、人格障礙、精神活性物質(zhì)濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診（詳見(jiàn)共病章節(jié)）。Hirschfeld等（2019）報(bào)道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數(shù)并非誤診，而屬于漏診。雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵雙相障礙早期識(shí)別的關(guān)鍵，第四是正確認(rèn)識(shí)情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的

18、躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見(jiàn)。早期識(shí)別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個(gè)很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙患者，在沒(méi)有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無(wú)疑也是正確且合理的。 抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD的可能 青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快 有雙相家族史者 有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者 抑郁發(fā)作者要認(rèn)真詢問(wèn)過(guò)去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問(wèn)患者本人，還應(yīng)向生活密切接觸者了解 雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類(lèi)中，但臨床應(yīng)重視，以便做出合理治療提高雙相障礙正確診斷的設(shè)想雙相障礙的治療

19、治療原則及策略整體疾病觀念綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及 危機(jī)干預(yù)等長(zhǎng)程（全病程）治療原則患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識(shí)教育治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于 雙相障礙治療某些非精神藥物的增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化心境穩(wěn)定劑（MSs） 定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會(huì)引起轉(zhuǎn)相、變頻長(zhǎng)期使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁的復(fù)發(fā) 傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平 候選的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病藥物 心境穩(wěn)定劑Definition on mood sta

20、bilizer in guideline of BP (APA)；心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)What Is a Mood Stabilizer? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner, M.D. Am J Psychiatry 161:3-18, January 2019 雙極性：治療躁狂、治療抑郁 阻斷性：阻斷躁狂和抑郁之間的轉(zhuǎn)換 預(yù)防性：能預(yù)防躁狂和抑郁的復(fù)發(fā)或發(fā)作心境穩(wěn)定劑碳酸鋰優(yōu)勢(shì)： 對(duì)急性躁狂療效60-80% 鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效果好轉(zhuǎn)躁率10-12%，優(yōu)于

21、單用抗抑郁劑或不用MS者（約45%） 對(duì)雙相抑郁有一定療效，對(duì)難治抑郁有增效作用 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BP-I首選 維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍 維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上（由于鋰鹽的血濃度治療窗非常狹窄，血藥濃度監(jiān)測(cè)非常重要，目標(biāo)血鋰濃度為0.8-1.2mmol/L。碳酸鋰血藥濃度在12小時(shí)達(dá)峰，半衰期約為24小時(shí)，建議血鋰濃度取血時(shí)間應(yīng)在末次服藥后12小時(shí)，以測(cè)定低谷血藥濃度為標(biāo)準(zhǔn)。急性期或改變劑量后要求連續(xù)2次血藥濃度檢測(cè)都在治療窗內(nèi)，這之后除非臨床癥狀提示需要監(jiān)測(cè)，可以每36個(gè)月重復(fù)檢測(cè)一次。）不足之處： 起效慢，10

22、14天 對(duì)混合性及RC效不好（分別為35%、25%） 對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復(fù)發(fā) 過(guò)去躁狂發(fā)作4次以上者效不好 對(duì)嚴(yán)重躁狂效不好 安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害心境穩(wěn)定劑碳酸鋰心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉 優(yōu)勢(shì)： 混合性：急性80%，預(yù)防80% RC： 躁狂急性70% ，預(yù)防80% 抑郁急性42% ， 預(yù)防45% 雙相躁狂： 41-71% 對(duì)嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰 起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好 有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度Calabrase，1993；Bowden，1994； 2019； Pope，1991不足之處：

23、 對(duì)雙相急性躁狂療效略差于鋰 對(duì)雙相抑郁效微，不如鋰 不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見(jiàn)。過(guò)敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見(jiàn)。 藥物相互作用：與卡馬西平合用時(shí)，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時(shí)，本藥效果降低。心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉 心境穩(wěn)定劑卡馬西平 臨床適應(yīng)癥同丙戊酸鈉 不足之處：常見(jiàn)眩暈感、頭痛、思睡、共濟(jì)失調(diào)少見(jiàn)者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹偶見(jiàn)白細(xì)胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常候選心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪 （Lamotrigine，LTG）優(yōu)勢(shì)： 對(duì)雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu)于安慰劑 對(duì)雙相躁狂

24、療效，與鋰相似 預(yù)防BPII復(fù)發(fā)效果與鋰相似 對(duì)RC的維持治療有效51%，優(yōu)于安慰劑不足之處： 常見(jiàn)皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干 Stevens-Johnson綜合癥：一種過(guò)敏性紅斑?。ㄆつw、粘膜、心?。?，發(fā)生率1，有致命危險(xiǎn)。 與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制LTG代謝及延長(zhǎng)其半衰期（由29小時(shí)延至59小時(shí)，與Val劑量有關(guān)），除可提高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。因此，LTG起始量為12.5mg/天Calabrese（單用、雙盲、對(duì)照） ，1991； 2000美國(guó)精神科學(xué)會(huì)雙相抑郁急性期治療指南拉莫三嗪 治療雙相障礙適應(yīng)癥*拉莫三嗪作為用于 雙相型障礙的維持治療，可延緩

25、急性期常規(guī)治療后情感障礙（抑郁、躁狂、輕躁狂及混合狀態(tài)）的再發(fā)作。用于雙相急性期癥狀的控制療效需要進(jìn)一步研究。*指被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥拉莫三嗪被批準(zhǔn)治療雙相情感障礙： 第一個(gè)用于預(yù)防雙相情感障礙抑郁相藥物拉莫三嗪被批準(zhǔn)治療I型雙相情感障礙，這是有史以來(lái)第一次以其明顯的治療心境障礙抑郁相作用而被批準(zhǔn)用于臨床的藥物。在雙相情感障礙治療中，治療抑郁相癥狀比治療躁狂相更困難而且難于預(yù)防其復(fù)發(fā)。FDA批準(zhǔn)這個(gè)適應(yīng)癥是基于在2019年發(fā)表的6周研究報(bào)道。報(bào)道發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪在治療躁狂和混合型情感障礙時(shí)，其有效率明顯高于與奧氮平與碳酸鋰合用用藥以及丙戊酸鈉單一用藥 候選心境穩(wěn)定劑托吡酯（Topiramade

26、，妥泰）目前小樣本、開(kāi)放研究資料說(shuō)明： 對(duì)雙相躁狂有效率（中度以上）62% 對(duì)雙相抑郁無(wú)明顯效果 使肥胖者體重減輕不足之處： 不良反應(yīng)：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭痛、惡心、嘔吐、口干等 第二代抗精神病藥物 （包括利培酮、奧氮平、奎硫平等） 除抗精神病作用外，具有較好心境穩(wěn)定作用 單用可改善雙相躁狂、抑郁、混合性及快速循環(huán) 與MS合用提高療效 可與MS合用于維持治療，預(yù)防BP復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)抑郁率低于Hal 10.1% ，Olan6.3%（12W）第一代抗精神病藥物 臨時(shí)用于伴精神病性癥狀者躁狂過(guò)度興奮及行為障礙 可誘發(fā)轉(zhuǎn)抑郁，Hal.10.1%（12W） 不良反應(yīng)使之不宜用于維持治療抗抑郁劑（ADs） ADs用于治療BP-D是應(yīng)非常嚴(yán)肅思考和對(duì)待的問(wèn)題 ADs只能用于嚴(yán)重而病程又長(zhǎng)的BP-D者，對(duì)于輕度、中度BP-D不宜使用ADs(1) 混合性