慢性腎臟病(CKD)的中醫(yī)治療進展課件

1、1慢性腎臟病（CKD）的中醫(yī)治療進展2慢性腎臟病(CKD)的定義CKD（Chronic Kidney Disease），就是指對健康產生影響的腎臟結構或功能異常3個月。CKD is defined as abnormalities of kidney structure or Function, present for 3 months, with implications forHealth.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideli

2、ne for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl.2013;3:1-150.腎臟結構或功能異常具有下列一項或多項腎損害的標志：白蛋白尿（白蛋白排泄率AER30mg/24h；尿白蛋白/肌酐比值ACR30mg/g，或者3mg/mmol）；尿沉渣異常；腎小管功能障礙導致的電解質或其他異常；組織學檢查異常；影像學檢查異常；有腎移植史。腎小球濾過率（GFR）降低：60ml/min1.73m2CKD的分期慢性腎臟病是一種發(fā)病率較高的疾病，但由于其發(fā)病和進展較為隱匿，尤其是1期、2期的患者常常沒

3、有自覺癥狀，因而容易被漏診或忽視。如果未能獲得及時的診斷和治療，最終將進展到不可逆的終末期腎病。在慢性腎臟病的第一期，身體最早的“告急”信號就是尿液變化。出現(xiàn)下列情況時，有必要做尿液分析：當尿液中出現(xiàn)較多泡沫時；尿液的顏色像洗肉水或者濃茶一樣；發(fā)現(xiàn)浮腫時，如眼瞼、顏面或下肢浮腫；發(fā)現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和腰疼；發(fā)現(xiàn)夜尿明顯增多;身上發(fā)現(xiàn)出血點或過敏性紫癜時；偶然發(fā)現(xiàn)血壓高時，或原發(fā)性高 血壓10年以上的患者；糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，視力不好的患者；家族中有多囊腎或其他遺傳性腎臟病者；痛風患者；長期服用止痛藥或其他藥物的患者 。 慢性腎臟病的第二期，除了診斷和治療原發(fā)病以外，應即時評估病

4、情進展的速度。用于估計腎小球濾過率的血清肌酐值應該每半年至一年復查一次。肺部感染和泌尿系感染、前列腺肥大、結石、尿潴留、脫水、使用腎毒性藥物、血壓居高不下、心功能不全、過度勞累等因素都可能導致腎小球濾過率下降過快，或腎功能在短期內急劇惡化。病情進展到第三期，則需要更多留意貧血、鈣磷代謝紊亂和骨病、神經(jīng)病變、營 養(yǎng)不良、心血管疾 病等各種因慢性腎功能不全引發(fā)的合并癥。在這一階段應實施低蛋白飲食治療。專家推薦的蛋白入量為0.6克/公斤/天，并盡量提高優(yōu)質高生物效價蛋白質的比例（大于50）、限制主食中植物蛋白質的入量，熱量攝入需維持在3035千卡/公斤/天。 如果病情發(fā)展到第四期，患者需要更嚴格地實

5、行低蛋白飲食，蛋白入量可減至0.4克/公斤/天，同時注意補充熱量，并密切監(jiān)測防止出現(xiàn)營 養(yǎng)不良。從這一期開始，患者可以開始為接受腎臟替代治療做準備。例如患者選擇血液透析，當腎小球濾過率低于25ml/（min1.73m2）時，就應該提前做手 術，建立透析通路，以便在透析開始時該通路能夠成熟。腹膜透析則無需提前建立通路。一旦病情發(fā)展到末期，患者將開始血透、腹透、腎移植等腎臟替代治療方式。此時飲食中蛋白質的攝入量需要上調，對貧血等合并癥仍需繼續(xù)治療。8CKD是全球范圍內的公共衛(wèi)生問題nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)Ausdia

6、bGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa screening programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:949CKD的流行病

7、學研究-國內國家年代人群調查人數(shù)患病率危險因素廣州200620歲212810.1%CKD-年齡、高血壓、糖尿病北京200540歲2,31011.3%MAU-糖尿病、收縮壓腎功能下降高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血癥、性別上海200618歲2,55411.8%CKD-高尿酸血癥、腎結石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡中華腎臟病雜志，2007，23(3):147-151；中華腎臟病雜志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099; 101990 2010全球維持性透析

8、患者人數(shù)199020002010 (預計)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-4011NKF-KDOQICPGs CPRs on CKD estimatesKidney failure represents about 1% of the prevalent cases of CKD in the United States,and the prevalence of kidney failure treated by dialysis or transplantation is project

9、ed to increase from 453,000 in 2003 to 651,000 in 2010.12Management of CKD is costly 過去10年中， 由于CKD人群擴 大，其中CKD5期患者幾乎增加了一倍，其醫(yī)療費用已占全美醫(yī)療保健支出的16.5 ，幾乎是10年前的2倍。腎臟疾病總的醫(yī)療費用現(xiàn)已占全美醫(yī)療保健支出的24 13 Smith DH et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1363.Collins AJ et al. Am J Kidney Dis. 2008; 51: S1 CKD醫(yī)療費用巨大美國CDK 7%的醫(yī)療人群，

10、占醫(yī)療總預算的24%。美國CKD患者的費用：CKD2期、3期、4期的費用分別是每年38764，33144和41928美元。中國一位尿毒癥透析患者，一年的醫(yī)療費10萬元。尿毒癥患者，只是CKD患者的冰山一角。CKD患者的醫(yī)療費用？14慢性腎臟病進展因素分類根據(jù)是因果關系還是伴隨關系分為：危險因素（risk factors)：因果關系危險標志（risk markers)：伴隨關系根據(jù)是否可以調控或變更分為：不可控性的因素（Non-modifiable factors)可控性的因素（ Modifiable factors）Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 20

11、05; 365: 331-40 15不可控性的因素 不可控性的因素包括遺傳、種族、年齡和性別等。 原發(fā)腎臟病的類型及腎臟本身的不可控性的因素，如球性硬化和腎間質纖維化。 基礎腎功能水平。Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 2005; 365: 331-40 16可控性的進展因素高血壓 蛋白尿低蛋白血癥高凝血癥糖尿病血脂異常肥胖妊娠Hsu SI, et al. Kidney Int .2000;57:181835.Donadio JV, et al. Nephrol Dial Transplant .2002;17:1197203.Rauta V, et a

12、l. Clin Nephrol .2002; 58: 8594.Bonnet F,et al.Am J Kidney Dis 2001;37:72027.高蛋白飲食吸煙食鹽攝入不當尿毒癥毒素細胞增殖炎細胞浸潤其他因素17凝血纖溶異常 RAS異常活化 ECM 積聚 腎小球硬化 腎小管萎縮 間質纖維化 腎血管硬化 慢性腎臟病 免疫炎癥細胞增殖氧化應激代謝紊亂1.激素2.免疫抑制劑3.抗氧化劑新療法2：尿激酶 聯(lián)合ACEI 4.抗血小板聚集 抗凝促纖溶5. ACEI/ARB 6.中醫(yī)中藥 減輕免疫炎癥抑制細胞增殖 減輕氧化應激 抗凝促纖溶 抑制RAS活化調節(jié)代謝 通過疾病進展機制指導臨床治療慢性腎功

13、能不全尿毒癥減少毒素的產生 促進毒素的排泄 減少并發(fā)癥的產生 提高患者生活質量 18能否多靶點干預腎臟病的進展 ？腎小球硬化？凝血異常RAS活化細胞-細胞 / 細胞-基質信號轉導 /TIMP-1異常免疫炎癥細胞增殖間質纖維化腎血管硬化尿毒癥治療方法慢性腎臟病氧化應激代謝紊亂血肌酐3-8mg/dl西醫(yī)治療的盲點治療原則盡管CKD分期不同，各期治療方案側重點不同，但減少蛋白尿，控制血壓、血糖、血脂是貫穿15期的核心治療原則。中醫(yī)對CKD的辨證治療1、慢性腎炎依癥狀可參考水腫、尿血和尿濁進行辨證治療 臨床中針對CKD主張分期論治根據(jù)KDIGO分期把慢性腎臟病分為三個階段進行辯證論治，其中1，2期為第

14、一階段；3，4期作為一個階段；5期單獨作為一個階段。1. 1期和2期的辨證論治 在1，2期癥狀以水腫、尿濁、血尿為主，故臨床中以水腫、尿濁、血尿為中心辨證施治。（一）按水腫辨證(陽水) 1、風水上犯主癥：起病較急，頭面、眼瞼浮腫、尿少，嚴重者可以出現(xiàn)四肢或全身浮腫（多見于慢性腎炎早期），或伴咽痛、發(fā)熱、畏風，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治則：疏風清熱、瀉肺行水方藥：麻黃連翹赤小豆湯合越婢加術湯加減 炙麻黃 連翹 赤小豆 桑白皮 生石膏 生姜皮 炙甘草 大棗 冬瓜皮 銀花 炒白術2、水濕浸漬證主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短 少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，病程較長。治則：

15、運脾化濕，通陽利水方藥：五皮飲合胃苓湯加減 陳皮 茯苓皮 生姜皮 桑白皮 大腹皮 澤瀉 蒼術 厚樸 豬苓 桂枝 炒白術按水腫辨證(陽水)3、濕熱壅盛證主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治則：分利濕熱，通利二便方藥：己椒藶黃丸加減漢防己 川椒目 葶藶子 熟大黃 茯苓 豬苓 澤瀉 郁李仁 冬瓜皮 通草按水腫辨證(陽水)4、濕熱彌漫三焦證（胸腹水腫）主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸憋喘息氣急，不得平臥，腹脹，腹部膨隆，四肢或見浮腫，小便短赤，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治則：分利濕熱，通利二便，佐活血利水方藥：葶藶大棗瀉肺

16、湯合己椒藶黃丸 葶藶子 大棗 漢防己 川椒目 熟大黃 大腹皮 陳皮 冬瓜皮 車前草 茯苓 按水腫辨證(陽水)5、脾腎陽虛主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹滿，納少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不華，腹脹、胸滿或難以平臥，舌淡體胖，苔白，有齒痕，脈沉細遲無力。治則：溫補脾腎，化氣行水方藥：真武湯或金匱腎氣丸加減 制附子 茯苓 干姜 澤瀉 山茱萸 山藥 川牛膝 菟絲子 肉蓯蓉 炒白術 炙甘草 按水腫辨證(陰水)6、瘀血水腫主證：四肢或全身水腫，皮色暗或有瘀斑，或肌膚紫癜、紫斑，肌膚甲錯、或見關節(jié)疼痛，病程較久，身體局部疼痛，痛處固定或有刺痛，大便色黑、尿血，舌暗或有瘀斑瘀點，脈沉細澀

17、。治則：活血利水，通絡散結方藥：自擬活血方 澤蘭 通草 地龍 澤瀉 桃仁 紅花 丹參 生黃芪 漢防己 按水腫辨證(陰水)（二）按血尿辨證 1、風熱犯肺（從肺論治）主癥：肉眼或鏡下血尿，咽痛咽紅，咳嗽，咯痰黃粘，鼻流濁涕，或見發(fā)熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或浮數(shù)。治則：清熱利咽，清上徹下方藥：銀翹散合四妙勇安湯加減 銀花 連翹 竹葉 牛蒡子 薄荷 西青果 桔梗 生甘草 元參 2、肝郁化熱（從肝論治）主癥：肉眼或鏡下血尿，性情急躁易怒，兩脅脹痛，女性可見月經(jīng)超前或錯后，經(jīng)行腹痛，納呆，胃脘脹滿，口苦，咽干，目眩，惡心欲吐，失眠不寐，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治則：平肝清熱，涼血止血方藥：自擬清肝涼解湯柴胡

18、黃芩 炒梔子 丹皮 膽 草 青蒿 茜草 膽星 按血尿辨證 3、陰虛火旺主癥：肉眼或鏡下血尿，口干咽燥，五心煩熱，夜寐不安，腰膝酸軟，女性月經(jīng)不調，男性遺精，頭暈耳鳴，舌質紅，苔薄少而干，脈弦細數(shù)。治則：滋陰降火，引火歸元方藥：知柏地黃丸加減 知母 黃柏 生地 元參 茜草 丹皮 山萸肉 澤瀉 茯苓 山藥 按血尿辨證 4、血熱妄行主癥：肉眼或鏡下血尿，皮膚紫癜或紫斑，發(fā)熱，口干口渴或口渴但欲涑水不欲咽，尿少或短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。治則：清熱涼營，活瘀止血方藥：清營湯合犀角地黃湯琥珀粉 （沖） 白芍 丹皮 銀花竹葉 蘆根 生地 茜草 赤芍 白茅根 按血尿辨證 5、脾腎氣虛主癥：肉眼或鏡下血尿，腰酸乏

19、力，氣短懶言，納呆，雙下肢酸沉，尿少或小便清長，或有四肢或全身浮腫，舌質淡，苔薄白，脈沉細。治則：補脾益腎，益氣止血方藥：補中益氣湯加減 炒白術 生黃芪 太子參 茯苓 炙甘草 山萸肉 菟絲子 山藥 升麻 柴胡 陳皮 砂仁 按血尿辨證 6、上熱下寒主癥：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口瘡，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲飲，腰痛腰冷，少腹冷重，雙下肢酸沉，尿少或小便清長，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。治則：清肺胃郁熱，溫補脾腎之陽方藥：瓜蔞瞿麥丸合干姜苓術湯 天花粉 瞿麥 炒白術 菟絲子 干姜 茯苓 炙甘草 黃柏 黃芩 馬鞭草 按血尿辨證 7、脾腎陽虛主癥：肉眼或鏡下血尿，腰酸乏力，神疲怯寒，肢冷，尿少或小

20、便清長，男性陽痿遺精，女性月經(jīng)錯后，少腹冷痛，雙下肢酸沉，舌胖有齒痕，苔薄白，脈沉細或沉遲無力。治則：溫補脾腎，助陽益氣方藥：金匱腎氣丸加減 山茱萸 枸杞子 山藥 杜仲 澤瀉 熟地 五味子 懷牛膝 按血尿辨證 我們從傷寒立法遣方用藥中發(fā)現(xiàn)經(jīng)方多寒溫并用、通澀并用。他認為在治療腎炎血尿時不應一味地應用涼血止血中藥,以防寒涼太過,致生“血遇寒則凝”之弊。在清熱時酌情使用花蕊石、血余炭、棕櫚炭、防風炭，艾葉炭等溫熱藥物以佐治等可以有更好的療效；在止血時炭類止血藥不宜大量采用,防澀滯留瘀,使熱邪閉于內,竟致熱愈炙而血愈溢,是欲止血而反促其出血。應通澀并行，酌情配合使用止血藥物及活血藥物。（三）按尿濁辨

21、證1、脾腎氣虛主癥：小便混濁，或尿液檢查有較多蛋白質，尿中有較多泡沫，或尿有浮油或沉淀物，氣短乏力，腰膝酸軟，雙下肢酸沉，小便量少或小便清長，大便稀溏，納呆食少，舌淡苔薄白，脈沉細無力。治則：補脾益腎，益氣填精固澀方藥：四君子湯合六味地黃丸加減 炒白術 生黃芪 茯苓 炙甘草 黨參 山藥 菟絲子 山萸肉 澤瀉 生地 五味子 按尿濁辨證2、濕熱下注主癥：小便混濁，小便短赤灼熱，少腹脹滿不適，尿中有較多蛋白質或隱血陽性，腰酸腰痛，口苦或口中黏膩不爽，大便粘滯不暢，夜間睡眠差，或有頭暈目?；蛎{痛、頭痛，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治則：清熱利濕解毒，分清泌濁方藥：程氏萆薢分清飲合三妙散加減 萆薢 菖

22、蒲 生甘草 益智仁 烏藥 通草 竹葉 車前草 蒼術 黃柏 苡米 按尿濁辨證3、肝膽濕熱主癥：小便混濁，排尿不暢，或短赤灼熱，偶夾尿痛，脅痛吞酸，頭暈頭痛，耳鳴，納呆不寐，腹脹，噯氣，女性月經(jīng)不調，煩躁易怒，口苦咽干，視物模糊，眼目干澀，乳房脹痛，經(jīng)行腹痛，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則：舒肝利膽，清熱利濕方藥：小柴胡湯加減 柴胡 黃芩 半夏 炙甘草 茯苓 炒梔子 菖蒲 蠶砂 苦參 苡米 按尿濁辨證4、氣虛血瘀主癥：小便混濁，尿中有較多泡沫，尿檢蛋白質陽性，氣短乏力，懶言，納呆腹?jié)M，或有眼瞼顏面或四肢乃至全身浮腫，肌膚甲錯或粗糙，皮膚有紫癜或紫斑、瘀斑，皮膚色暗黑，腹痛或有關節(jié)或其他部位的固定處之疼

23、痛，腰酸肢軟，神疲，女性月經(jīng)不調，口咽干燥，口渴夜間為甚或但欲涑水不欲咽，舌質暗紫，舌下或舌邊有瘀點瘀斑，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦澀或細澀或沉細無力。治則：健脾益氣，活血化瘀方藥：自擬活血利水湯合四君子湯加減 生黃芪 炒白術 丹參 茯苓 地龍 澤蘭 白茅根 生蒲黃 凌霄花 按尿濁辨證 5.肝腎陰虛主癥：小便混濁或有較多泡沫，尿檢有較大量的蛋白質，口干咽燥，頭暈目眩，眼目干澀，口渴欲飲，夜間為甚，腰酸腰痛，脫發(fā)或頭發(fā)稀疏，遺精早泄，女性月經(jīng)量少或錯后，或見閉經(jīng)，夜間不寐，血壓不降，五心煩熱，或見發(fā)熱以夜間或午后為重，骨蒸潮熱，盜汗，浮腫或見血尿，舌質紅，苔少而干，脈細數(shù)或沉細數(shù)?？梢娪谀I病水腫過

24、用利尿劑者和大量蛋白尿漏泄者。治則：滋補肝腎之陰，清熱降火斂肝方藥：知柏地黃丸合二至丸加減 生地 山萸肉 丹皮 澤瀉 肉桂 山藥 川牛膝 五味子 女貞子 旱蓮草 知母 黃柏肝腎同源，從溫病發(fā)病學上看，肝腎具有共同的易感性，肝腎陰虛易同時出現(xiàn)。溫病學在其長期的理論形成和臨床實踐過程中，形成了“厥陰必待少陰精足，而后能生，乙癸同源”的認識。治療上應肝腎同補，用菟絲子、補骨脂、女貞子、旱蓮草、熟地、當歸、白芍、杜仲、川斷、枸杞子、山萸肉。按尿濁辨證6、腎精不足主癥：小便混濁或如脂膏，尿血或排尿艱澀，腰酸腰痛，遺精早泄，月經(jīng)錯后或閉止，五心煩熱，盜汗，口干舌燥，口渴喜飲，便秘，舌質紅，苔少或光剝，脈細

25、數(shù)或沉細數(shù)。治則：滋補肝腎之陰精，固澀填精方藥：金鎖固精丸加減 生地 沙苑子 枸杞子 金櫻子 芡實 五味子 覆盆子 菟絲子 桑螵蛸 固澀法固澀法不僅可以減少腎中精微物質的外泄，而且使人體的津氣滑脫散失現(xiàn)象得以澀斂和糾正；同時使流失的精微獲得了斂聚,減少了陰液的流失從而達到了扶助正氣的效果。雖然未用補藥但是起到了補藥的作用。常用石榴皮、覆盆子、訶子、五味子、山藥、烏梅、桑螵蛸、芡實、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子、炒白果、分心木等藥物減少腎中精微物質外泄。但是邪氣較盛的時候不宜使用。按尿濁辨證7、腎陽不足主癥：小便混濁或見如脂膏樣物，久置沉淀，尿中泡沫較多，小便量少、閉塞或小便清長、失禁，尿頻遺尿，怯寒

26、神疲，畏寒肢冷，面色晄白或虛浮，或見四肢乃至全身浮腫，舌胖有齒痕，苔薄白，脈沉細無力或沉細而遲。治則：溫補腎陽 炒白術 茯苓 制附子 山萸肉 補骨脂 澤瀉 山藥 芡實 杜仲 五味子 按尿濁辨證8、上熱下寒主癥：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口瘡，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲飲，腰痛腰冷，少腹冷重，雙下肢酸沉，尿少或小便清長，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。治則：清肺胃郁熱，溫補脾腎之陽方藥：瓜蔞瞿麥丸合甘姜苓術湯 花粉 瞿麥 炒白術 菟絲子 炙甘草 干姜 茯苓 山萸肉 杜仲 肉蓯蓉 川牛膝 鹿角霜 （四）病癥結合在1期和2期的辨證治療中，還要針對病因進行治療。素問標本病傳論云“先病為本，后病為標”，因此

27、治療中還要針對CKD的病因進行治療。CKD常見的原因有過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、糖尿病等病因。如果較短時間內可以治愈的則先治本，后治標，否則應標本同治。過敏性紫癜性腎病治療應先治療過敏性紫癜。臨床中常用衛(wèi)氣營血辨證方法來治療過敏性紫癜。證型多為熱入營血。治療當透熱轉氣，涼血清營?！按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也；到氣才可清氣；入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”IgA腎病我們 認為和肺氣虛有關。衛(wèi)表不固則顧護無力，外邪侵襲導致臟腑，導致腎絡受邪，進一步影響腎臟，水液代謝失常，濕邪內蘊，蘊

28、久化熱，濕熱灼傷血絡則尿血，濕熱內擾腎臟，導致腎的封藏不固則精微下泄出現(xiàn)蛋白尿。多用玉屏風散。糖尿病腎病多氣陰兩虛，故治療的時候以益氣養(yǎng)陰為主?？捎脜④蔚攸S湯治療；也可用六味地黃丸或麥味地黃丸治療。糖尿病腎病瘀血較重的階段則使用大黃蟄蟲丸以活血化瘀。高血壓腎損害考慮肝陽上亢，肝陰（血）不足的多，治療多先治標為主，重鎮(zhèn)潛陽，兼以滋陰養(yǎng)血。綜合辨證慢性腎臟病若是新病則病情還比較單純。如果失治誤治，遷延不愈，則病機不再單純。病情變化，病機更加復雜?？捎善⒛I虧虛，運化水濕不利，水濕內停，蘊久化熱導致濕熱內蘊；或由濕熱內蘊灼傷陰液，血液，導致肝腎陰虛；或由脾腎虧虛導致氣血生化不足，導致肺氣虛弱，風邪外襲

29、。脾腎虧虛，氣虛推動血液運行無力，導致氣虛血瘀；或痰濁和水濕內停影響氣機，氣滯血瘀。 水濕是病理產物也是促使病情進一步發(fā)展的病因。水濕蘊久化熱，濕熱互結可于腎絡導致腎氣不行，日久則絡脈不通化為瘀血，徵瘕積聚；濕熱亦可停于三焦則濕熱壅滯上焦，肺失宣肅痰濁內生，固攝無力；壅阻中焦，脾失健運，脾氣不足，攝血無力；留滯下焦，內擾于腎，腎失封藏，精微下注可見蛋白尿。因此臨床辨證中要注意癥狀和病因結合，同時也要注意病情的進一步發(fā)展。濕、痰、瘀、熱、氣虛、血虛、陰虛、氣滯等病因交織在一起使得病情復雜，病程綿長。各種病因在發(fā)病和病情進展相互影響，因此治療中必須兼顧各種病因，以免祛邪傷正，或扶正助邪。清熱不要過

30、于寒涼，收澀不要導致病邪在里難出，關門留寇，益氣不要導致火盛，滋陰不要影響水液代謝和氣機的升降。2. 3期和4期的辨證論治我們認為CKD的3期和4期的主要病機為正虛邪實。如果沒有明顯癥狀則扶正祛邪治療為主,如果患者有不適的癥狀則針對癥狀進行辨證治療。正虛為脾腎虧虛主癥為 易疲乏或乏力，納呆腹脹，腰膝酸軟，大便不實、溏薄或初頭硬后溏、夜尿清長，舌淡或舌淡胖，脈細弱或脈沉弱。邪實主要是濕、痰、瘀血、毒邪等。主要由于脾腎虧虛，水濕不能運化，水濕內停，積聚成痰；水濕也可以蘊久成毒，水濕，痰濁同樣可以阻滯氣機導致氣血流通不利，形成瘀血。可見面色晦滯、納呆、腹脹、惡心嘔吐、肢體浮腫、舌質紫暗舌苔厚或滑，脈

31、滑或澀。2.1納呆 治則：清熱解毒、行氣化痰、健脾補腎方藥：用二陳湯合蘇葉黃連湯加減2.2胸痹治則：降濁化痰利水通痹方藥：瓜蔞薤白半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療2.3心悸治則：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散或五參丸合香加皮加減2.4水腫2.4.1風邪侵襲，水濕內停治則：宣肺利水方藥：麻杏石甘湯加冬瓜皮、白茅根、防己、澤蘭、澤瀉等利水藥物2.4.2飲積脘腹治則：瀉熱逐水，通利二便方藥：己椒藶黃丸加減治療2.4.3肺虛風濕侵襲治則：益氣祛風行氣利水方藥：防己黃芪湯加減治療2.5 眩暈2.5.1肝陽上亢治則：清肝瀉火，滋陰潛陽。方藥：天麻鉤藤飲2.5.2痰濁上擾治則：化痰降濁方藥：半夏天麻白術湯合茺蔚子、葛根加減。2.6腹脹：治則：降逆化痰，益氣和胃。方藥：旋覆代赭湯加減。2.7不寐2.7.1肝氣不疏 治則：疏肝解郁方藥：小柴胡湯 合代代花、玫瑰花2.7.2心陰不足治則：補心養(yǎng)陰。方藥：百合知母湯。用炒棗仁、百合、知母、合歡花、炒麥芽等藥物。2.8重視腎的氣化功能 若久用清熱解毒則血肌酐、尿素氮不降反升。如適時加入黃芪、