手術(shù)室壓瘡預(yù)防PPT醫(yī)學(xué)課件

1、手術(shù)室壓瘡的預(yù)防 1主要內(nèi)容壓瘡的定義及分期壓瘡的發(fā)生機(jī)制手術(shù)壓瘡的發(fā)生因素手術(shù)室預(yù)防壓瘡手術(shù)室壓瘡管理辦法（試行）2壓瘡的定義2014 年國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義 壓瘡是指皮膚或和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。手術(shù)室壓瘡 是由于手術(shù)過程中無法改變手術(shù)體位身體，局部短時間內(nèi)過度受引起血液循環(huán)障礙，造成局部缺血 、缺氧而致的軟組織潰爛和壞死，其發(fā)生以壓力為主、多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果。3術(shù)中壓瘡術(shù)后幾小時到六天內(nèi)發(fā)生，其中以術(shù)后1-3天多見；好發(fā)于骨隆突處，術(shù)后立即出現(xiàn)的期和期壓瘡可在數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)展成期和期壓瘡非手術(shù)住院患者發(fā)生率1% 11

2、%；手術(shù)患者高達(dá) 1990-2001 4% 45% 2000-2011 5%54%4淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期淺度潰瘍期 傳統(tǒng)壓瘡的分期5壓瘡的分期更新 I期壓瘡真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。 II期壓瘡表皮剝脫和破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。 III期壓瘡破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的的深度不太明顯，有可能形成隧道。IV期壓瘡破損入肌肉，骨頭等，組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位?？梢傻纳畈拷M織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。難以分期的壓瘡 全層組織厚度的缺失，潰瘍底部

3、是由脫落組織覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）6壓瘡的分期I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡7壓瘡的分期IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡 8壓瘡發(fā)生的機(jī)制壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮濕。內(nèi)在因素包括高齡、體重、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動減少等 NPUAP 發(fā)生機(jī)制 壓力外因 內(nèi)因9壓瘡的發(fā)生機(jī)制-三力作用壓力剪切摩擦皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。

4、摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。壓力剪切摩擦這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。壓瘡的危險(xiǎn)因素10壓瘡的發(fā)生機(jī)制-三力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮損傷肌肉組織11手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素手術(shù)時間手術(shù)患者自身麻醉其他手術(shù)體位12手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-麻醉使用的所有藥物都會抑制植物神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致一定程度的血管擴(kuò)張，血壓降低，而血壓降低會導(dǎo)致組織灌注減少。麻醉和手術(shù)低體溫的綜合作用導(dǎo)致灌注減少。-手術(shù)持續(xù)時間是組織損傷的重要指標(biāo)。手術(shù)時間超過4小時，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍。手術(shù)持續(xù)時間并不總是產(chǎn)生壓瘡的首要預(yù)示。-65歲或65歲以上的患者壓

5、瘡發(fā)生率最高。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因?yàn)槔先说钠つw彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。麻醉手術(shù)持續(xù)時間易受損傷的手術(shù)患者13手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素 手術(shù)時間 發(fā)生率 34h5.86.0% 45h8.9% 56h9.9% 6h9.9% 7h13.2%14手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素潮濕 皮膚角質(zhì)層的屏障作用減弱，對摩擦等機(jī)械性的防護(hù)能力下降。體溫 體溫升高：kokate 研究證明皮膚溫度增高時組織損傷增加低體溫：末梢血液循環(huán)障礙。 低血壓 ：kemp 研究所發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白及手術(shù)期間多次出現(xiàn)低血容量者會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。15自身風(fēng)險(xiǎn)因素年齡 美國國家壓瘡顧問小組研究證實(shí)，40歲以上患者壓瘡發(fā)生率高于40歲

6、以下患者6-7陪。 營養(yǎng) 白蛋白下降1g，壓瘡的發(fā)生率增加3陪，當(dāng)白蛋白值小于35g/L時，壓瘡發(fā)生率增加5陪。體重 過瘦、過胖16自身風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前活動受限 Rademakers等通過髖關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示發(fā)生壓瘡患者的術(shù)前平均等待時間為23.1小時，而未發(fā)生壓瘡患者的術(shù)前平均等待時間為17.5小時。糖尿病、心腦血管病、周圍血管病 2453名患者（壓瘡290例）Meta分析，與沒有糖尿病的手術(shù)室患者比較糖尿病患者與壓瘡相關(guān)性更高。 糖尿病患者出現(xiàn)手術(shù)室壓瘡的可能性要高出49% 17現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療18完善壓瘡

7、預(yù)防管理體系三級質(zhì)控體 系臨床科室、傷口管理小組、護(hù)理質(zhì)量安全委員會手術(shù)室壓瘡管理小組入院、急診留觀患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估規(guī)范壓瘡防范措施嚴(yán)格轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者皮膚交接19手術(shù)室壓瘡預(yù)防壓力外因外因其他內(nèi)因4. 有效改善血液循環(huán)5. 保暖，即是外因也是內(nèi)因1. 使用方法使壓力再分布2. 減少摩擦力、剪切力的發(fā)生 3. 預(yù)防潮濕通過對壓瘡發(fā)生機(jī)制的掌握，結(jié)合手術(shù)發(fā)生壓瘡的因素，有針對性的采取預(yù)防，更能有效的避免術(shù)中壓瘡的發(fā)生。20手術(shù)室壓瘡預(yù)防體位墊的使用合理選擇水袋、泡沫墊等保護(hù)患者受壓的部位擴(kuò)大受壓的面積，使局部壓強(qiáng)減小體位用具的使用適當(dāng)改變受壓部位適當(dāng)?shù)倪x擇防壓瘡的產(chǎn)品，比如濕性敷貼等產(chǎn)品保護(hù)受壓部

8、位若手術(shù)時間過長的手術(shù)，可在征得主刀醫(yī)生的同意后，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整手術(shù)床的角度，比如稍微左傾或者右傾 壓力手術(shù)壓力再分布：支撐表面使壓力再分布，而不是使壓力減小和釋放 。這些用具用來防止發(fā)現(xiàn)壓瘡或有助于減小接觸面組織壓力。21手術(shù)室壓瘡預(yù)防減少剪切減少摩擦減少潮濕保持床單的平整擺放體位及搬運(yùn)患者時避免拖拽等加大摩擦的行為 外因采取合理的方法，有效減少剪切、摩擦和潮濕。通常發(fā)生在坐位、半坐位狀態(tài)避免身體同一部位受到不同方向的作用力時使用切口貼、無菌套等保持手術(shù)區(qū)域的干燥使用的床單保持干燥22手術(shù)室壓瘡預(yù)防加強(qiáng)術(shù)前宣教積極改善血液循環(huán)保暖術(shù)前合理建立靜脈通道，根據(jù)手術(shù)需要及時、快速補(bǔ)充容量及時提醒手術(shù)醫(yī)

9、生手術(shù)患者的出血量，必要時輸血 內(nèi)因及其他因素術(shù)前需要積極采取應(yīng)對措施，術(shù)中改善患者血液循環(huán)，積極預(yù)防壓瘡。更多的需要病房及手術(shù)醫(yī)生宣教，比如戒煙，糾正血清蛋白低、營養(yǎng)不良等狀態(tài)術(shù)前手術(shù)間溫度控制在22-26使用加溫后的沖洗液進(jìn)行沖洗輸血時，適當(dāng)給予復(fù)溫后輸入23體位擺放正確安置手術(shù)體位骨隆突部重點(diǎn)保護(hù)床單平整皮膚局部放松術(shù)中變換不在術(shù)野內(nèi)區(qū)域體位，受壓點(diǎn)間歇減壓24手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位平臥位 前胸（例如心外手術(shù)） 腹部 骨盆 面部、頸部和口部 四肢 受壓部位分布圖枕部肩胛骨手臂和肘部胸椎腰區(qū)骶骨和尾骨足跟25手術(shù)體位-平臥位避免頭部的過伸或過屈；約束手臂的單子要保持平整，不能在身體下形成

10、皺褶；雙腿分開，避免兩腿相互接觸使用單極電刀時造成燒傷重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。平臥位擺放重點(diǎn)保護(hù)部位：枕部、骶尾部、足跟部。擺放要點(diǎn)26手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位俯臥位 背部和脊柱 小腿后側(cè) 受壓部位分布圖 27手術(shù)體位-俯臥位保護(hù)好病員的眼睛，避免角膜的損傷；腋下加軟墊或水袋，避免腋神經(jīng)受壓；雙上肢置于頭部上方，固定好手的位置；膝部及足背部給予軟墊或水袋保護(hù)，約束帶不要壓迫腘窩部重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。俯臥位重點(diǎn)保護(hù)部位：前額、髂前上嵴、膝關(guān)節(jié)、足尖、眼睛、鼻尖。擺放要點(diǎn)28手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位側(cè)臥位 胸部 肺部 腎 臀部受壓部位分布圖注：本插圖中床位是針對腎臟手術(shù)的。手臂面部

11、和耳部從屬側(cè)從屬肩部和腋部從屬臀部腿部從屬膝部踝部和足部29手術(shù)體位-側(cè)臥位頭部下使用薄墊，使頸椎與身體軸線一致腋下加軟墊或水袋，避免腋神經(jīng)受壓側(cè)臥固定器選擇支點(diǎn)的位置是腰骶部和恥骨聯(lián)合，注意保護(hù)與身體接觸的地方；雙腿間放置泡沫墊，應(yīng)放置在大腿根部，充分將兩腿分開；腎側(cè)臥位時，上腿伸直，下腿彎曲；同時注意將腰放在腰橋的位置；胸側(cè)臥位時，上腿彎曲，下腿伸直；側(cè)臥位重點(diǎn)保護(hù)部位：耳廓、肩部、肘部外側(cè)、髂嵴、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、足尖、眼睛、受壓側(cè)外踝、女病人的乳房。擺放要點(diǎn)30手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位截石位 婦科手術(shù) 泌尿科手術(shù) 肛門、直腸科手術(shù)受壓部位分布圖枕部臀部骶骨和尾骨腿的外側(cè)足跟肩和肩胛骨31手術(shù)

12、體位-截石位調(diào)整腿架合適的高度；雙腿外展時，避免外旋；腿架上加軟墊，避免腿架邊緣壓迫腘窩；重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。傳統(tǒng)截石位重點(diǎn)保護(hù)部位：枕部、雙側(cè)肩胛部和骶尾部、腘窩。擺放要點(diǎn)雙手自然放于身體兩側(cè)；臀部置于床緣或略出床緣；32關(guān)注醫(yī)療器械性壓瘡醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位 例如：無創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管、電刀筆等選擇預(yù)防性敷料時應(yīng)考慮到 敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能觸到體液引流也的醫(yī)療器械一同使用時 敷料及去除的容易程度 符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求33預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液

13、蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。34預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（ 30， 30） 蕎麥墊海綿墊自制水墊35 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。361.頻繁、過度清潔皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑37預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無

14、呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。不利于傷口愈合。 38換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡 ，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除過多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性清創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應(yīng)延長至35天換藥一次。39手術(shù)室壓瘡管理辦法（試行）目的：杜絕、減少和預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)成立壓瘡管理小組 手術(shù)室難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)申請40手術(shù)室壓瘡管理辦法（試行）評估申報(bào)反饋處置- 查看皮膚狀態(tài) 認(rèn)真交接班并記錄 巡回護(hù)士術(shù)后一日需作回訪 分析原因并改進(jìn)根據(jù)手術(shù)室難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)申請表術(shù)前對手術(shù)患者進(jìn)行評估- 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估總