三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則要點(diǎn)解讀ppt課件(PPT 73頁)

1、2012）要點(diǎn)解讀三甲辦2016年7月19日第1頁，共73頁。國家中醫(yī)藥管理局總體安排1、國家局醫(yī)政司在全國范圍內(nèi)組建三級醫(yī)院評審專家?guī)臁?、三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。3、各省在組建三級醫(yī)院評審專家小組時(shí)， “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分（650分）的評審專家抽取本省外的兩個(gè)省專家承擔(dān)?！熬C合服務(wù)能力”部分（350分）的評審由省內(nèi)（市外）專家承擔(dān)，國家局醫(yī)政司酌情派督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)。第2頁，共73頁。4、省局評審后三甲醫(yī)院名單報(bào)國家局備案，審核。由國家局審核后方能公布。5、省局評審結(jié)束后，對于中醫(yī)藥服務(wù)功能的12項(xiàng)否決性指標(biāo)，國家局醫(yī)政司組織專家進(jìn)行復(fù)核。6、三級

2、醫(yī)院評審與示范中醫(yī)院評審銜接。國家中醫(yī)藥管理局總體安排第3頁，共73頁。檢查組專家構(gòu)成第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能共10名專家（外省專家組成）：管理組2人；臨床科室組2人；重點(diǎn)?？平M2人；藥事組2人；護(hù)理組2人第二部分 綜合服務(wù)功能共8名專家（本省專家組成）：負(fù)責(zé)管理組、醫(yī)療組、檢驗(yàn)、病理、輸血、院感（包括感染科）、影像。第4頁，共73頁。檢查時(shí)間：2天！第5頁，共73頁。一、評審細(xì)則總體框架和基本要求第6頁，共73頁。評審細(xì)則總體框架評審細(xì)則總分1000分中醫(yī)藥服務(wù)功能650分綜合服務(wù)能力350分第7頁，共73頁。三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：1總分900分；2第一部分每章的分值不低于該章

3、總分的85%；3第二部分得分300分；4核心指標(biāo)全部符合要求。第8頁，共73頁。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）第三章 臨床科室建設(shè)（165分）第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(105分)第五章 中藥藥事管理（80分）第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）第七章 文化建設(shè)（60分）第八章 “治未病”服務(wù)（55分） 第9頁，共73頁。第二部分 綜合服務(wù)能力（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 包括醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）、醫(yī)院服務(wù)（15分）、應(yīng)急管理（8分）、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）、科研及其成果推廣（6分）。第二章 患者安全（30分）

4、第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）包括醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（檢驗(yàn)、病理、影像，共55分）、其他科室質(zhì)量管理（手術(shù)、麻醉、ICU、感染性疾病、輸血、院感，共95分）、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）第四章 藥事管理（30分）第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分）第六章 醫(yī)院管理（30分）第10頁，共73頁。中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）共170個(gè)檢查點(diǎn)，核心指標(biāo)12項(xiàng)，81分。綜合服務(wù)能力（350分）共247個(gè)檢查點(diǎn)，核心指標(biāo)10項(xiàng)，18分。臨床科室建設(shè)和重點(diǎn)專科建設(shè)共265分，是核心中的核心。核心指標(biāo)和檢查點(diǎn)分布第11頁，共73頁。評審細(xì)則中需要注意的時(shí)間點(diǎn)/段

5、關(guān)于“三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”“評審方法”中要求資料準(zhǔn)備的時(shí)間前三年：2018年評審，指2015、2016、2017年 全年 本年度：指當(dāng)年即2018年至檢查當(dāng)天上年度：指2017年全年近一年：指評審當(dāng)天往前推一年。第12頁，共73頁。在對重點(diǎn)?？坪团R床科室進(jìn)行檢查時(shí)，備選科室不包括治未病科和重癥醫(yī)學(xué)科。臨床科室檢查時(shí)，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的科室建設(shè)與管理指南中的臨床科室中抽取2個(gè)科室，包括內(nèi)科系統(tǒng)和非內(nèi)科系統(tǒng)各抽1個(gè)和急診科進(jìn)行檢查，共3個(gè)科室。抽檢科室的原則要求第13頁，共73頁?！霸u審方法”一欄中指明運(yùn)行病歷或歸檔病歷，按指明的病歷類別進(jìn)行檢查。“評審方法”中沒明確指定的兩種都可

6、以。檢查病歷時(shí)，要由專家從運(yùn)行病歷或病案信息庫中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供。關(guān)于抽檢病歷的原則要求第14頁，共73頁。中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算，而是按照文件匯編中的技術(shù)目錄進(jìn)行檢查。綜合治療室的檢查，會隨機(jī)抽取3個(gè)設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室進(jìn)行實(shí)地考查。首先要有！關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目和綜合治療室第15頁，共73頁。二、核心指標(biāo)內(nèi)容第16頁，共73頁。核心指標(biāo)的評分和符合要求與否的判定舉例說明：如中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%，按照評分細(xì)則進(jìn)行打分時(shí)按照要求“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定

7、是否通過時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了5.0個(gè)百分點(diǎn)?！钡?7頁，共73頁。核心指標(biāo)的評分和符合要求與否的判定綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說明如下：如指標(biāo)2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。第18

8、頁，共73頁。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)1：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。6分核心指標(biāo)2：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了5個(gè)百分點(diǎn)。7分第19頁，共73頁。核心指標(biāo)3：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 10分中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第20頁，共73頁。核心指標(biāo)4：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少

9、3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室的6個(gè)病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。 4分核心指標(biāo)5：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。 4分中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第21頁，共73頁。核心指標(biāo)6：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個(gè)百分點(diǎn)；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個(gè)百分點(diǎn)。 7分中醫(yī)藥服務(wù)功

10、能部分核心指標(biāo)第22頁，共73頁。核心指標(biāo)7：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專科6個(gè)病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。 6分核心指標(biāo)8：重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)?？频?份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)4份。 6分核心指標(biāo)9：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。 3分中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第23頁，共73頁。核心指標(biāo)10：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽

11、查的3個(gè)科室，每個(gè)科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)2項(xiàng)。 3分核心指標(biāo)11：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項(xiàng)指標(biāo)得分17分。 20分中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第24頁，共73頁。核心指標(biāo)12：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。5分中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第25頁，共73頁。核心指標(biāo)13：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級

12、中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。 2分核心指標(biāo)14：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。 1分綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第26頁，共73頁。核心指標(biāo)15：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3分核心指標(biāo)16：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 3分核心指標(biāo)17：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 1分綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第27頁，共73頁。核心指標(biāo)18：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 3分核心指標(biāo)1

13、9：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。 2分核心指標(biāo)20：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 2分綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第28頁，共73頁。核心指標(biāo)21：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 2分核心指標(biāo)22：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 2分綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)第29頁，共73頁。三、專家手冊解讀第30頁，共73頁。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） ：1.1醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略情況 確定( ) 未確定( )醫(yī)院

14、制定中長期發(fā)展規(guī)劃情況 制定（ ）未制定（ ）發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢措施落實(shí)情況（抽查2項(xiàng)）措施1 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）注：要提供原始資料：不能在計(jì)算機(jī)中，最好有會議記錄第31頁，共73頁。1.2.1 醫(yī)院制定年度工作計(jì)劃情況 制定（ ）未制定（ ）年度工作計(jì)劃中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施有（ ）項(xiàng)共（ ）條 無（ ）提供原始資料 能（ ） 不能（ ） 第32頁，共73頁。1.2.2 工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科和

15、加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入措施1 ： 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）措施2 ： 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）資金投入：有（ ） 金額（ ） 無（ ） 注：提供資金投入的財(cái)務(wù)報(bào)表，單據(jù)及落實(shí)措施。第33頁，共73頁。1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析（指標(biāo)達(dá)不到的原因分析）。定期進(jìn)行考核分析： 2009年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ） 2010年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ） 2011年 有（ ） 不具體

16、（ ） 無（ ） 第34頁，共73頁。1.3.1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。查原始資料；要系統(tǒng)、完整的制度（包括設(shè)備、設(shè)施、人才培養(yǎng)等方面)；要訪談制訂制度的職能部門負(fù)責(zé)人。第35頁，共73頁。2.1.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（ ）人執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）% 扣分方法：每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 不設(shè)四舍五入，如58.8%,要扣除2分。第36頁，共73頁。2.1.4 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間

17、100學(xué)時(shí)。第37頁，共73頁。人員方面：除查看提供的相關(guān)證明材料外，還會現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。 第38頁，共73頁。2.1.5 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60% 同時(shí)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。中管局發(fā)布的26個(gè)科室建設(shè)指南，各科室有所不同，“就高不就低”。第39頁，共73頁。2.1.6 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員 。第40頁，共73頁。2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人共（ ）人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）

18、人未經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人科主任共（ ）人經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人第41頁，共73頁。2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 注：經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明 。但省級以上西學(xué)中培訓(xùn)只要有證明即可。第42頁，共73頁。2.2.3 重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制 。要訪

19、談相關(guān)人員，如人事處或?qū)W科帶頭人或繼承人。第43頁，共73頁。2.3.5 開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核?，F(xiàn)場考核 ： 5名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師包括臨床類別和非臨床類別）第44頁，共73頁。第三章 臨床科室建設(shè)(165分) 關(guān)于臨床科室命名的問題，一定要按中管局的相關(guān)文件規(guī)定來命名，按許司長的講話說：不要再提意見和建議了，這是事關(guān)舉什么旗、走什么路和中醫(yī)院發(fā)展方向的問題。為核心指標(biāo)之一，共10分，科室名稱不規(guī)范，每1個(gè)科室扣4分。第45頁，共73頁。關(guān)于臨床科室診療方案、臨床路徑中醫(yī)診療方案：在中管局標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上要有本?？铺攸c(diǎn)。常見病和中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療

20、方案、臨床路徑、圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案的制訂、優(yōu)化、掌握和實(shí)施。注：1、中醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進(jìn)行更新和修訂；2、查看病歷、訪談醫(yī)師；3、制定中醫(yī)診療方案和落實(shí)診療方案都是核心指標(biāo)。第46頁，共73頁。 中醫(yī)診療設(shè)備：檢查時(shí)參考國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知【國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)20124號】，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無須一致。 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：“3.9.1”中要求開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目不是按收費(fèi)項(xiàng)目來計(jì)算，要按中管局發(fā)文所列“中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄”的各類技術(shù)，不少于60項(xiàng)。第47頁，共73頁。1、中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)

21、分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)2、處方情況評價(jià)方法：查看當(dāng)年某月份報(bào)表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進(jìn)一步核實(shí)。第48頁，共73頁。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（105分） 年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃要內(nèi)容完整：包括醫(yī)教研、人才梯隊(duì)等。診療技術(shù)及特色療法、專科中藥制劑使用情況；“4.1.5” 辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進(jìn)行評價(jià)，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。 第49頁，共73頁。重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師訪談?wù)埡喴榻B一下*病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路

22、與措施是什么？（選擇一個(gè)病種進(jìn)行提問） 第50頁，共73頁。第五章 中藥藥事管理（80分） 1.醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。2.要詢問調(diào)劑人員的每天調(diào)劑處方量來判斷調(diào)配是否及時(shí)，病人取藥等候時(shí)間是否過長。3.煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。第51頁，共73頁。第五章 中藥藥事管理（80分） 4.要有專職復(fù)核人員，不能應(yīng)付檢查，等檢查人員一離開，馬上就沒人復(fù)核了。5.“5.3.1”中要有每季度對中藥飲片的質(zhì)量進(jìn)行評估的完整記錄。6 .“5.5.3”中煎藥室要有消毒記錄，要記錄何時(shí)消毒，

23、用何種消毒劑都全部要詳細(xì)記錄。7 .“5.5.5”中煎藥操作要有操作記錄。第52頁，共73頁。第七章 文化建設(shè)（60分） 7.3.1 ：醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。檢查方法：前去門診、病房現(xiàn)場查看3名醫(yī)生的診療過程；或隨機(jī)抽3名醫(yī)生，模擬訪談或現(xiàn)場模擬。第53頁，共73頁。體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀： 自行制定，唱院歌，拜師儀式，新員工宣誓，等。編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念的讀本 ：可摘取中醫(yī)經(jīng)典古籍中關(guān)于仁心仁術(shù)方面的內(nèi)容。第54頁，共73頁。第八章 “治未病”服務(wù)8.3.5開展 “治未病”服務(wù)效果評估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價(jià)等的資料收集）檢查方法：結(jié)合實(shí)際開展。病人

24、療效評估；服務(wù)人群資料整理或評價(jià)指標(biāo)體系建立；病人滿意度變化分析 。第55頁，共73頁。第二部分 綜合服務(wù)功能（350分） 第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 強(qiáng)調(diào)檢查：原始記錄包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、項(xiàng)目、演練結(jié)果及分析等。第56頁，共73頁。第二部分 綜合服務(wù)功能（350分） 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）3.1.4 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制 ：有醫(yī)療質(zhì)量管理部門?？炊嗖块T參與的協(xié)調(diào)會工作記錄。3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染：實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志 要粘貼。 檢驗(yàn)科重視院內(nèi)

25、檢驗(yàn)結(jié)果的比對。第57頁，共73頁。3.3.2.2.1（病理科）人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。要訪談2名病理科醫(yī)生是否知曉并履行本崗位工作職責(zé)。第58頁，共73頁。放射科3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 強(qiáng)調(diào)預(yù)案、設(shè)備及機(jī)制的檢查?，F(xiàn)場檢查受檢病人及工作人員的防護(hù)。應(yīng)急預(yù)案及演練！第59頁，共73頁。手術(shù)室3.4

26、.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評價(jià)和再授權(quán)制度,并落實(shí)。 3.4.1.7.2有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 重視非計(jì)劃再次手術(shù)的管理制度：作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃 第60頁，共73頁。3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。重點(diǎn)查：有無復(fù)蘇室、設(shè)備設(shè)施、人員、工作記錄及管理標(biāo)準(zhǔn)等。 第61頁，共73頁。ICU強(qiáng)調(diào)：1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2、對

27、入住患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估，疾病嚴(yán)重程度評估率100%。 3、護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。 要有醫(yī)院的培訓(xùn)記錄 第62頁，共73頁。輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分） 3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)和公示制度。 3.4.5.6.1制定輸血相容性檢測管理制度。 第63頁，共73頁。醫(yī)院感染管理(20分) 3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。檢查方法：去病區(qū)考核2名醫(yī)生或護(hù)士。3.4.6.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。檢查方法：去病區(qū)考核2名醫(yī)生或護(hù)士。3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。檢查方法：抽查