IgA腎病的發(fā)病機(jī)制臨床與基本病理和治療

1、 IgA腎病的發(fā)病機(jī)制 臨床與基本病理和治療IgA腎病概況發(fā)病機(jī)制病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病理聯(lián)系治療概況 IgA腎病 免疫病理學(xué)診斷名稱，是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，腎活檢免疫病理檢查在腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的顆粒樣沉積，同時伴不同程度的組織學(xué)病變。臨床以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的腎小球腎炎。1968年 由berger和Hinglais描述，又稱 bergers病， 系膜性 IgA腎病 ， IgA系膜性腎小球腎炎， IgA- IgG腎病概況IgA腎病 主要表現(xiàn)在腎臟，但有證據(jù)表明可能是一種全身性疾病臨床上部分患者有腹痛，排尿不適，甚至有尿頻、尿急；IgA腎病患者接受腎移植后5年， IgA腎病復(fù)發(fā)高達(dá)35%；

2、無癥狀I(lǐng)gA腎病者提供腎給非IgA腎病腎衰者，供腎系膜區(qū)IgA沉積迅速消失；部分血中有IgA、 IgA-纖維連接蛋白復(fù)合物增加；部分皮膚活檢血管壁有IgA沉積；流行病學(xué)占原發(fā)性腎小球腎炎50%左右不同地區(qū)有明顯差異，可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān) 亞洲、澳大利亞、芬蘭 20-40% 日本 40-50% 英國、加拿大 2-10% 中國 26-34%性別比例各國不同 男：女 日本 2：1 北歐、美國 6：1 中國 3：1不同種族發(fā)病率不同 亞洲、美國印地安人最高，高加索人其次，黑人最低流行病學(xué)有一定的家族性，同一家族有多人發(fā)病，可能與HLA有關(guān)發(fā)病年齡 可以發(fā)生在任何年齡，80%在20-30歲，10歲或

3、50歲少見轉(zhuǎn)歸 50%呈持續(xù)性良性過程，5%消退，40-50%呈進(jìn)展性病變。 腎存活 5年 89% 10年 81% 15年 74% 20年 65%以上統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可能與尿常規(guī)的檢查和腎活檢的普及程度有密切的關(guān)系發(fā)病機(jī)制確切的機(jī)制尚未完全清楚，為多因素發(fā)病，主要為免疫復(fù)合物引起的腎小球腎炎可能的抗原 呼吸道、消化道的細(xì)菌、病毒、食物中某些蛋白質(zhì)抗原黏膜免疫缺陷 使抗原得以進(jìn)入骨髓刺激IgA1合成增加，血中IgA濃度升高。IgA分子異常 1，3-半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性降低， IgA1糖基化減少。發(fā)病機(jī)制異常結(jié)構(gòu)的IgA aberrantly glycosylated IgA1 發(fā)病機(jī)制肝臟對IgA1的清除

4、下降 腎病時IgA不能很好糖基化而導(dǎo)致IgA不易被肝臟清除，沉積在腎臟IgA1免疫復(fù)合物在腎臟沉積，激活補(bǔ)體引起一系列免疫反應(yīng)，損害腎小球，導(dǎo)致腎小球硬化 IL-6、PDGF促進(jìn)系膜細(xì)胞增生 TGF-促進(jìn)系膜合成細(xì)胞外基質(zhì)，系膜細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，最后導(dǎo)致腎小球硬化 發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞釋放的各種酶、氧自由基及其他細(xì)胞因子參與反應(yīng) 腎臟固有細(xì)胞在整個過程中不僅是受害者，同時也是積極參與者，在細(xì)膜增生的過程中，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子腎小管間質(zhì)同樣受到累及，有炎癥細(xì)胞積聚和炎癥反應(yīng)，引起間質(zhì)纖維化。 發(fā)病機(jī)制病理表現(xiàn)免疫熒光光鏡電鏡病理表現(xiàn) 免疫熒光-是IgA腎病診斷的主要依據(jù) IgA主要沉積系膜區(qū), 也可系膜旁區(qū)

5、和內(nèi)皮區(qū)， 部分有血管壁沉積，提示預(yù)后差。 100% IgA 3+ 顆粒狀或團(tuán)塊狀 62% IgG 1+ 100% C3 1+ 提示經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體 少量C1q、C4病理表現(xiàn)IgA沉淀很少自發(fā)性消除。臨床癥狀緩解后的腎活檢組織中仍存在IgA腎病的免疫學(xué)特點(diǎn)。無血管和皮膚改變的患者中，皮膚毛細(xì)血管IgA沉積有較高的發(fā)生率，但不能代替腎活檢。病理表現(xiàn)光鏡 基本的表現(xiàn) 局灶性（累及腎小球總數(shù)50%）、 節(jié)段性（累及單個腎小球面積50% 系膜增生腎小球腎炎 病理表現(xiàn)輕微病變局灶節(jié)段增生、局灶節(jié)段硬化性GN彌漫系膜增生性GN毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN 膜增生性GN 新月體性GN膜性腎病罕見病理表現(xiàn)小管間質(zhì)病變

6、包括 腎小管萎縮 炎癥細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞） 間質(zhì)纖維化小管間質(zhì)病變受到重視，間質(zhì)病變的程度與腎小球的病變程度一致。血管壁增厚與年齡、血壓有關(guān)。病理表現(xiàn)電鏡 系膜細(xì)胞增生伴大量胞質(zhì)和系膜基質(zhì)增加 系膜區(qū)、系膜旁區(qū)大塊狀電子致密物沉積，同時伸展到腎小球基膜的內(nèi)皮上或內(nèi)皮下 基底膜局灶增厚、分裂、板層狀改變。各綜合分級系統(tǒng)比較Meadow(1972)MSK Lee (1982)HS. Lee （1987）Hass（1997）HS. Lee（2005）腎小球基本正常 腎小球基本正常正常無新月體或節(jié)段損害(硬化、粘連、壞死)腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無節(jié)段硬化,無新月體正?；?0腎小球節(jié)段性細(xì)胞增生,

7、無月體或節(jié)段損害50腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖，罕有粘連或小新月體50腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖和硬化，罕有小新月體50腎小球系膜系膜細(xì)胞增殖和硬化，伴/不伴50腎小球系膜系膜增殖，或50腎小球出現(xiàn)增生，50%腎小球細(xì)胞增殖，節(jié)段性細(xì)胞增生，可見新月體。50腎小球出現(xiàn)大新月體病變較型病變更重，45腎小球出現(xiàn)新月體病變同型病變，75腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化40%的腎小球球性硬化，表現(xiàn)為上述各種腎小球病變。40%小管萎縮或數(shù)目減少75腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化其他分級系統(tǒng)分級類別小球病變小管間質(zhì)病變Ia(輕度)A正常小球B輕度系膜細(xì)胞病變C輕度系膜基質(zhì)病變IIb (中度)增生為主

8、 A25%的腎小球存在中度局灶節(jié)段系膜增生，罕有硬化，罕有小新月體偶見局灶間質(zhì)浸潤B近50%的腎小球存在中度局灶節(jié)段系膜增生和/或硬化；內(nèi)皮細(xì)胞增殖阻塞毛細(xì)血管袢；25%的腎小球存在粘連、細(xì)胞性新月體皮質(zhì)區(qū)局灶間質(zhì)浸潤50%的腎小球存在節(jié)段增生和/或硬化；近50%的腎小球存在粘連、細(xì)胞性新月體皮質(zhì)區(qū)近50%小管萎縮和局灶間質(zhì)浸潤IIIc (重度)硬化為主 A25%的腎小球存在局灶節(jié)段或球性硬化；25%的腎小球存在粘連、和纖維性新月體皮質(zhì)區(qū)50%；50%的腎小球存在粘連、和纖維性新月體皮質(zhì)區(qū)50%小管萎縮、間質(zhì)浸潤和硬化Schena FP and Coppo R(2005)Katafuchi 評

9、分標(biāo)準(zhǔn) 1998年，Katafuchi結(jié)合Lee系統(tǒng)和Haas系統(tǒng)，制定了Katafuchi積分系統(tǒng)，彌補(bǔ)綜合分級系統(tǒng)的不足該系統(tǒng)對急性病變、增生性病變和慢性病變均分別進(jìn)行各個評分，具有更多的信息量其中腎小球損傷積分112 分，腎小管間質(zhì)損傷積分09 分，血管病變積分06 分，總積分127 分分類更為精確，便于醫(yī)生選擇治療方案和評價預(yù)后Katafuchi R , et al. Clin Nephrol ,1998 ,49(1) :1-8Katafuchi 評分(一):腎小球積分腎小球細(xì)胞增殖程度積分 按所有腎小球積分的均值分為14分1分:1均值2 ; 2分:2均值3 ; 3分:3 均值4 ;

10、4分:均值4節(jié)段損害積分 新月體、粘連和節(jié)段硬化的百分比, 分為04分0分:無 ; 1分:10 ; 2分:10-25 ; 3分:25-50 ; 4分:50球性硬化積分 球性硬化腎小球所占腎小球總數(shù)的百分比分為04分0分:無 ; 1分:10 ; 2分:10-25 ; 3分:25-50; 4分:50Katafuchi 評分(二):腎小管-間質(zhì)積分以病變所占皮質(zhì)腎組織面積的百分比計算 0分:無 ; 1分:25; 2分:25-50 ; 3分:50 間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤（0-3分） 間質(zhì)纖維化（0-3分） 腎小管萎縮（0-3分）Katafuchi 評分(三):血管積分血管壁增厚（0-3分） 血管壁增厚：橫切面

11、下血管內(nèi)徑/外徑 以病變血管所占百分比計算 0分:無 1分:10 2分: 10-25 3分: 25透明樣變性（0-3分） 0分:無 1分: 25 2分: 25-50 3分: 50Katafuchi 評分的不足信息量大，應(yīng)用復(fù)雜許多單個成份的評分中微小的差異即可導(dǎo)致總積分的差別，產(chǎn)生不同的預(yù)后信息可重復(fù)性：同一病理學(xué)家在不同時間對同一對象的評分可重復(fù)性尚可不同病理學(xué)家之間評分的可重復(fù)性較差建議由同一名病理學(xué)家在所在中心應(yīng)用現(xiàn)有分級/評分系統(tǒng)的不足過于強(qiáng)調(diào)慢性病變及其對預(yù)后的作用，而忽視活動性病變在治療中的積極作用，對選擇臨床治療方案缺乏指導(dǎo)意義新修改的HS Lee分級系統(tǒng)以硬化、新月體的范圍進(jìn)行

12、分級，忽略了活動性病變Katafuchi系統(tǒng)涉及到了活動性病變和慢性病變，但過于繁瑣、部分概念不清，在臨床應(yīng)用上沒有對治療起到明確的指導(dǎo)作用由病理學(xué)家對組織學(xué)改變的輕重進(jìn)行判斷，主觀性較強(qiáng)僅僅是簡單的定性或半定量，使研究中原本可能存在的關(guān)聯(lián)性丟失Tateno等對22例患者進(jìn)行重復(fù)腎活檢，采用半定量分析沒有發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展，但采用定量分析則發(fā)現(xiàn)部分患者好轉(zhuǎn)而部分病例病變進(jìn)展，而兩組預(yù)后存在顯著差異Danilewicz等用定量分析發(fā)現(xiàn)IgA腎病系膜區(qū)沉積物大小與單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞浸潤程度有關(guān)，而Afima等采用半定量分析卻沒有找到兩者的相關(guān)性Tateno S, et al. Nephron, 1987

13、, 46(1): 28-33Danilewiez M , et al. J Nephrol, 1998, 11(5): 255-260現(xiàn)有分級/評分系統(tǒng)的不足牛津病理分型的產(chǎn)生2004年，國際IgA腎病組織聯(lián)合腎臟病理學(xué)會組建了一個國際協(xié)作組織，其工作目標(biāo)為制定統(tǒng)一的、具有良好重復(fù)性和判斷預(yù)后作用的IgA腎病病理分型。2005年病理學(xué)家聚集在英國牛津召開了首次會議，確定了用于分析IgA腎病患者腎活檢資料所需的病理變量。2006年病理學(xué)家再次聚首制定了用于IgA腎病的組織學(xué)積分系統(tǒng)，同時對常規(guī)工作中“壞死性病變”的定義作了細(xì)小修改，2008年牛津會議上得到了一致通過。2009年Kidney In

14、t 雜志正式公布了其討論結(jié)果。 牛津病理分型病理指標(biāo)定義及評分（一） 病理指標(biāo)定義評分方法腎小球系膜細(xì)胞增生（M）依據(jù)每個系膜區(qū)系膜細(xì)胞數(shù)目分為4：無增生1：50%腎小球增生45：輕度增生0：50%腎小球增生67：中度增生8：重度增生使用PAS染色標(biāo)本閱片；每個被評分腎小球至少存在3個系膜區(qū)；內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯區(qū)域不予評價系膜細(xì)胞增生情況；最終按大部分系膜區(qū)細(xì)胞增生情況評定是否增生Kidney Int 2009，76（5）：53456 Kidney Int 2009，76（5）：53456 Kidney Int 2009，76（5）：53456 Kidney Int 2009，76（5）：534

15、56 Kidney Int 2009，76（5）：53456 牛津病理分型病理指標(biāo)定義及評分（二）病理指標(biāo)定義評分方法評分方法 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)細(xì)胞增生導(dǎo)致管腔狹窄1：任何腎小球有該病變0：無該病變使用PAS染色閱片；尚存在毛細(xì)血管襻的節(jié)段性硬化區(qū)域亦應(yīng)評價；細(xì)胞增生定義為腔內(nèi)細(xì)胞而非基質(zhì)增生節(jié)段性硬化或粘連（S）節(jié)段性硬化：非球性硬化的任何程度的毛細(xì)血管襻硬化1：任何腎小球有該病變粘連：除襻外病變或節(jié)段性硬化外，任何毛細(xì)血管襻與包曼氏囊的連接0：無該病變牛津病理分型病理指標(biāo)定義及評分（三）病理指標(biāo)定義評分方法評分方法 腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T）根據(jù)受累面積百分比腎

16、小管萎縮：腎小管基底膜不規(guī)則增厚伴管徑減小0：0%25%間質(zhì)纖維化：皮質(zhì)區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)增多將腎小管分離1：26%50%2：50%新月體按病變占腎小球周徑的比例劃分新月體大小細(xì)胞性新月體或細(xì)胞纖維性新月體所占腎小球總數(shù)的百分比10%10%25%26%50%50%其中納入評分的新月體定義為：10%腎小球周徑的細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體病變牛津病理分型病理指標(biāo)定義及評分（四）病理指標(biāo)定義評分方法評分方法 壞死病變腎小球占腎小球總數(shù)的百分比基底膜斷裂纖維素滲出核碎裂符合上述3條中的2條即可定義為壞死不應(yīng)使用PAS染色觀察標(biāo)本，其中，基底膜斷裂應(yīng)用銀染，纖維素樣滲出應(yīng)用HE染色腎小球球性硬化病變腎小球占腎小球

17、總數(shù)的百分比所有毛細(xì)血管襻受累硬化牛津病理分型病理指標(biāo)定義及評分（五）病理指標(biāo)定義評分方法評分方法 動脈按內(nèi)膜增厚的最嚴(yán)重情況評判病變程度，其中小葉間動脈、大動脈另行評分0：正常1：內(nèi)膜增厚程度中膜厚度2：內(nèi)膜增厚程度中膜厚度小動脈玻璃樣變評分0：無1：1%25%2：26%50%3：50%其他病變 包括急性腎小管壞死（ATN）、紅細(xì)胞（RBC）管型、惡性血管病變、系膜溶解等，記錄病變但不予以評分牛津病理分型的優(yōu)點(diǎn)牛津分型的報告仍采用半定量形式，但與既往的半定量分型相比，該評分過程相對簡單，且包括部分描述性內(nèi)容；與Hass分級系統(tǒng)相比，牛津分型雖相對繁瑣，但可對急慢性病變進(jìn)行評分或報告，有助于指

18、導(dǎo)臨床。因此，與既往的IgA腎病病理分型相比，牛津分型的制定過程更為科學(xué)和嚴(yán)密，充分強(qiáng)調(diào)了可重復(fù)性，具備了將不同中心、不同病理醫(yī)師所得病理結(jié)果進(jìn)行比較的基礎(chǔ)。 牛津病理分型的局限性這是一項(xiàng)回顧性研究，且病理選擇存在一定偏倚，去除了極輕癥和極重癥的兩類患者，因此能否將這一病理分型廣泛應(yīng)用于所有IgA腎病患者，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。在目前的牛津分型人群中，有新月體病變患者的比例較少，因此未能發(fā)現(xiàn)這一重要病變對腎臟預(yù)后的影響，但擴(kuò)大驗(yàn)證人群（增加新月體病變患者比例）規(guī)模后是否會得出不同的結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。不同中心患者的治療原則不一致（如亞洲的治療更為積極），而治療直接影響IgA腎病的預(yù)后，因此牛津

19、分型可別直接用于亞洲人群，還是需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧?，須進(jìn)一步的驗(yàn)證。IgAN病理評價系統(tǒng)的展望良好的評價系統(tǒng)不僅較為準(zhǔn)確的預(yù)測患者預(yù)后，更重要、更有意義的是能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行個體化治療，從而延緩的進(jìn)展借鑒2003年的ISN/RPS狼瘡性腎炎分類法，包括有腎小球活動性和慢性病變的描述，計算狼瘡性腎炎的活動性指數(shù)和慢性指數(shù)需要進(jìn)一步定量研究IgA腎病組織學(xué)分級形態(tài)定量分析的應(yīng)用價值以計算機(jī)圖像分析儀為工具，通過計算機(jī)圖像分析系統(tǒng)將組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞等信息數(shù)字化，可使研究者不受主觀影響，客觀地對組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量雖不能取代光鏡、電鏡和組化，但可以對腎臟病理學(xué)的研究指標(biāo)進(jìn)行較精確的量化。在腎臟疾病的發(fā)

20、病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后研究中日益成為一重要手段有助于IgA腎病分級系統(tǒng)的完善，深層次地揭示IgA腎病的機(jī)制和各種參數(shù)與預(yù)后的聯(lián)系，進(jìn)而有助于臨床治療臨床表現(xiàn)主要癥狀血尿蛋白尿（腎病綜合征）高血壓慢性腎功能不全急性腎功能不全臨床表現(xiàn)與病理血尿 發(fā)作性肉眼血尿，占30-40%，于上呼吸道、腸道、泌尿道感染后幾小時至數(shù)天?？梢苑磸?fù)發(fā)作，與疾病的嚴(yán)重程度不成比例，預(yù)后良好。 持續(xù)性鏡下血尿或間隙性鏡下血尿，30-50%，有些伴蛋白尿。病理上病變輕微 輕微病變 輕度細(xì)膜增生 局灶節(jié)段增生或硬化臨床表現(xiàn)與病理少量蛋白尿伴或不伴鏡下血尿 無癥狀性蛋白尿伴鏡下血尿占50%，是IgAN最常見的臨床表現(xiàn)。 蛋白

21、尿1g/d左右臨床表現(xiàn)與病理大量蛋白尿和腎病綜合征 占16。7%（南京），提示預(yù)后不良，部分伴高血壓和腎功能不全。病理 彌漫性細(xì)膜增生伴局灶節(jié)段硬化和小管間質(zhì)損害。 臨床表現(xiàn)與病理高血壓 半數(shù)以上成年人， 35歲，發(fā)生率35%， 35歲，高達(dá)64%。 平均出現(xiàn)在CRF前6年，提示預(yù)后不良。 少數(shù)有惡性高血壓及心腎肺功能損害病理 彌漫小動脈內(nèi)膜炎，繼發(fā)于腎小球損害， 與腎小球病變平行臨床表現(xiàn)與病理CRF 一般確診10-20年后逐漸進(jìn)入慢性腎功能不全。 少部分年輕患者在第一次就診時已經(jīng)表現(xiàn)出慢性腎功能不全。 蛋白尿2g/d，高血壓，病理損害重，容易演變至CRF。病理 部分腎小球硬化 間質(zhì)纖維化臨床

22、表現(xiàn)與病理ARF 10%?？赡艿脑?大量肉眼血尿，； 急性腎炎綜合征， 急進(jìn)性腎炎綜合征病變受累范圍小，治療及時，腎功能恢復(fù)。紅細(xì)胞管型阻塞腎小管病理上有毛細(xì)血管內(nèi)增生的表現(xiàn)；病理上有新月體形成。臨床表現(xiàn)臨床征候群單純性血尿或（和）輕度蛋白尿（1g/d）大量蛋白尿或腎病綜合征急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征慢性腎炎臨床表現(xiàn)高度提示IgAN進(jìn)展可能的臨床和組織學(xué)指標(biāo)發(fā)病初/或隨訪中有大量蛋白尿（1g/d）發(fā)病時Scr升高發(fā)病初有高血壓腎活檢有腎小球硬化，腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重臨床表現(xiàn)中度提示IgAN進(jìn)展可能的臨床和組織學(xué)指標(biāo)腎活檢見高度毛細(xì)血管外增生（新月體）的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度提示IgAN進(jìn)展可能的

23、臨床和組織學(xué)指標(biāo)起病時年齡大男性缺乏反復(fù)肉眼血尿發(fā)作史（有爭議）吸煙史腎活檢見彌漫細(xì)膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增生腎活檢見小動脈嚴(yán)重透明變性熒光示毛細(xì)血管襻周圍有大量IgA沉積臨床表現(xiàn)提示IgAN進(jìn)展可能基因指標(biāo)HLA型ACE基因多態(tài)性抗炎蛋白Uteroglobin其他，神經(jīng)肽受體，Ec-NOS，Apo-E2，T細(xì)胞受體實(shí)驗(yàn)室檢查混合性血尿 變形RBC50%。蛋白尿 無蛋白尿-微量蛋白尿-大量蛋白尿-腎病綜合征一過性血IgA升高 各國報道不一，中國10-30%C3、CH50正?；蜉p度升高其他 IgA-FN、IgA-IC、C3bC3d升高，與疾病的活動度和嚴(yán)重程度無關(guān)。診斷與鑒別診斷確診依賴腎活檢的免疫熒

24、光，IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積。需排除過敏性紫癜非IgA系膜增生性GN急性鏈球菌感染性GN遺傳性腎炎酒精性肝病、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎等IgA腎病的治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重懸殊，迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方案臨床、病理、預(yù)后變異很大，目前制定治療方案根據(jù)臨床-病理綜合分析迄今沒有對照試驗(yàn)比較不同療法治療單純性血尿或（和）輕度蛋白尿-病理變化輕微無特殊治療。避免勞累，避免使用腎毒性藥物，預(yù)防感冒有反復(fù)感染的扁桃體炎，可考慮行手術(shù)治療（爭議）治療大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微（輕微病變、輕度系膜增生），大部分單用激素

25、有效（1mg/d/kg）病理改變重（重度系膜增生、膜增生性、伴新月體形成），單用激素效果相對差，部分治療開始時就需加用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)胞霉素）治療急性腎炎綜合征 起病比較急，病理上以增生性改變?yōu)橹?，治療以對癥處理；合并有大量蛋白尿或腎病綜合征，激素或加用免疫抑制劑；合并急性腎功能不全，積極行透析治療，使腎功能得以恢復(fù)。治療急進(jìn)性腎炎綜合征 臨床表現(xiàn)重，病理表現(xiàn)重，伴新月體形成。 治療上需強(qiáng)的松沖擊+環(huán)磷酰胺沖擊，病情危重時需血漿置換和急診透析。此型預(yù)后比較差。治療慢性腎炎 對癥處理，以延緩腎功能進(jìn)行性惡化為主要目的。高血壓，ACEI、ARB單倍劑量、雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用，控制血壓，

26、減少蛋白尿、延緩腎功能。飲食，避免某些食物引起黏膜反應(yīng)；富含-3多聚不飽和脂肪酸的魚油。深海魚油的確切作用需進(jìn)一步證實(shí)。、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。2.活動性病變：腎小球病變以增生為主，小管間質(zhì)病變以細(xì)胞浸潤為主。3.慢性病變指腎小球硬化、間質(zhì)纖維化超過50%。4.強(qiáng)的松1mg/kg隔日給藥，8 周后減量，總療程46月。5.強(qiáng)的松，隔日給藥，并于1,3,5月初給予1g/d沖擊3天，總療程6月。 王海燕，等。中華內(nèi)科雜志，2004,43:712腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白3.5g/d病理類型輕度病理類型輕-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月體腎炎

27、血管炎強(qiáng)化免疫抑制劑治療（D）血肌酐250血肌酐133-250病理類型慢性病變病理類型活動性病變激素CTX/AZA（A）其他保護(hù)腎功能治療和/或和/或我國的IgAN的循證醫(yī)學(xué)治療方案IgAN的中醫(yī)辨證分型方案 2007中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制定 （一） 肺衛(wèi)風(fēng)熱，迫血下行 （二） 下焦?jié)駸?，迫血下?（三） 氣陰兩虛證 （四） 肝腎陰虛證 （五） 脾腎氣虛證 （一） 肺衛(wèi)風(fēng)熱，迫血下行 主癥：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，尿紅赤或鏡下血尿。舌邊尖紅，苔薄白或薄黃。脈浮數(shù)。 治則：疏風(fēng)清熱、涼血止血。方藥銀翹散加減：銀花30g，蒲公英15g，連翹12g，牛蒡子10g，桔梗10g，荊芥6g，淡

28、豆豉6g，薄荷10g，鮮蘆根30g，生甘草6g，丹皮15g，白茅根30g，小薊30g。隨證加減： 咽喉疼痛明顯者加馬勃、野菊花、胖大海； 咽干口渴者加生地、玄參、麥冬； 大便干結(jié)者加生大黃； 反復(fù)感冒者加生黃芪、蟬蛻、僵蠶。（二） 下焦?jié)駸幔妊滦?主癥：腹痛即瀉，心煩口渴，或小便頻數(shù)、灼熱澀痛，腰腹脹痛，大便干結(jié)，尿紅赤或鏡下血尿。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治則：清利熱濕，涼血止血。方藥三仁湯加減：杏仁10g，白蔻仁6g，薏苡仁30g，法半夏6g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子6g，竹葉10g，厚樸10g，生地榆炭10g，小薊30g，滑石30g。隨癥加減： 腹痛，里急后重，下痢赤白者加白頭翁、

29、木香、大黃； 若有頭暈、耳鳴、心煩、胸脅苦滿等肝膽濕熱癥狀者，改用龍膽瀉肝湯加減。（三） 氣陰兩虛證 主癥：鏡下血尿或伴見蛋白尿，神疲無力，腰膝酸痛，手足不溫或手足心熱，自汗或盜汗，易感冒，心悸，口不渴或咽干痛，大便偏干或溏薄。舌淡紅邊有齒痕或舌胖大，苔薄白或薄黃而干，脈細(xì)數(shù)而無力。治則：益氣養(yǎng)陰。方藥參芪地黃湯加減：太子參15g，生黃芪15g，生地20g，山萸肉10g，山藥10g，茯苓15g，丹皮l0g，丹參6g，銀花30g，小薊30g，旱蓮草12g，當(dāng)歸10g，白芍15g。隨癥加減： 伴咽喉疼痛明顯者，加連翹、牛蒡子清熱解毒利咽； 兼腹脹、大便不爽者加厚樸、蒼術(shù)、生苡仁理氣祛濕； 尿蛋白較

30、多者，加芡實(shí)、蓮須。 （四） 肝腎陰虛證 主癥：鏡下血尿或伴見蛋白尿，五心煩熱，咽干而痛，頭目眩暈，耳嗚腰痛，大便偏干。舌紅，苔干，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治則：滋養(yǎng)肝腎。方藥知柏地黃湯加減：知母l0g，黃柏15g，生地12g，山萸肉10g，山藥12g，丹皮12g，茯苓30g，澤瀉15g，旱蓮草12g，天麻12g，炒梔子6g，小薊30g，白茅根30g。隨癥加減： 兼咽喉腫痛者加銀花、連翹、僵蠶等； 伴有大便干結(jié)者，加大黃； 口苦口黏、脘悶納呆、舌苔黃膩者加黃連、厚樸、生苡仁； 小便澀痛不利者加石葦、白花蛇舌草、滑石、生甘草； 頭暈、耳鳴、心煩明顯者加石決明、生牡蠣； 血脂升高者加何首烏、荷葉、草決明；

31、 有舌質(zhì)瘀斑加當(dāng)歸、白芍、丹參、益母草、蒲黃等。（五） 脾腎氣虛證：主癥：鏡下血尿或伴見蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿偏多，大便溏薄或腹瀉，口淡不渴，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。 治則：健脾補(bǔ)腎。方藥補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪15g，黨參15g，白術(shù)12g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，升麻6g，柴胡6g，杜仲10g，川斷10g，菟絲子15g，小薊30g，荷葉12g。隨癥加減： 伴全身浮腫者合五苓散； 納少者加砂仁、雞內(nèi)金； 尿蛋白較多者，加芡實(shí)、蓮須； 兼四肢不溫、畏寒等陽虛癥狀者加仙靈脾、巴戟天、附子； 有瘀血征象者加丹參； 伴有反復(fù)便溏或腹瀉者，改用參苓白術(shù)散加減。市售中成藥的適應(yīng)癥：腎炎康復(fù)

32、片：適用氣陰兩虛證患者，黃葵膠囊：適用濕熱證患者，血尿安膠囊：適用于下焦?jié)駸崴履蜓ＤI康：適用血瘀證患者，百令膠囊、金水寶膠囊：適用IgA腎病伴腎功能不全辨證屬腎虛證者。 IgA腎病血尿的中醫(yī)藥治療Meta分析方法中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM19782008年、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI19802008年、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫維普VIP19892008年、美國醫(yī)學(xué)文摘Medline19782008檢索單獨(dú)使用中醫(yī)藥與西藥對照或中醫(yī)藥聯(lián)合西藥與單獨(dú)使用相同西藥治療IgA腎病血尿的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。胡搖泉，葉學(xué)鋒，涂翔，等. 時珍國醫(yī)國藥 2010,21（8）：2126-2127結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共計20篇。合計觀察人數(shù)2971例。其中1篇（聶莉芳等，2006年）為多中心、隨